五苓散新解

五苓散新解――试论仲景治脱水

肖红按:拙文“桂枝汤新解”和“和法新解”――“柴胡汤新解”的一部分――上网后,得到不少同道的批评。无论批评者持何种态度和看法,我相信不少同道从中有所收获。我也从中加深了认识。所以,争鸣总是有好处。我也再次表示感谢!
本文最早大约1994(5?)年发表于《中医教育》,尚未听到过批评意见,故此次上网就是想听取不同意见。
需说明的是,此文当初极可能经过海内伤寒专家的审查,包括刘渡舟先生都可能曾经过目――因为《中医教育》杂志社就在北京中医药大学院内。拙见彻底一反旧说而能在中医教育核心杂志上发表,说明有关专家不是完全听不得“全新”的见解。
实际上,在下对另一位名家校点伪书并大量引用的批驳,也不是对其为人看不惯。很可能他不知道是伪书。此老对中医,特别是对中医教育鞠躬尽瘁,年过七十仍然长期每周教学20多个学时,还有其他工作。在我看来是可敬的,自己很可能做不到。
本文和上述两篇“新解”,都见于拙作《伤寒论新解》。
因为多数网上同好手中没有拙作,只好亲自再输入微机上网。打字或有错讹,以《伤寒论新解》为准。
中医文章打字颇费力,所以另一篇更长(约一万字)的“麻黄汤新解”正在请人输入。其中有对西医很不客气的批评,必要时也会上网。届时还请批评。


五苓散证多不危重,似不必多费辞讨论。然粗看仲经治法颇矛盾,后人误会其意,以致解此方此证者沿误近千年,故不得已勉为新解。

一 五苓散主证

今经文五苓散证共八条(第71―74、141、156、244、386条),其中七条有渴或烦渴,第141条不渴而欲饮水。简而言之,无不见渴。倘仅就此一证立论,则五苓散便为治渴。然而,仲景虽未明训五苓散功用,但小柴胡等加减法,见小便不利例加茯苓。又五苓散原名猪苓散,而猪苓汤之功用明训利小便。如此愈渴愈利小便,岂非南辕北辙!前人不得甚解,巧言五苓散可化膀胱之水气上承以止渴,五苓散证因水液内停。此说实一触即溃,见下文。本文先立后破,故先全面看五苓散主证。
分析上述八条经文可知,五苓散主证为;
1、表未解:8条中有六条可肯定表未解。其余两条,第73条亦疑有表证。唯第156条基本无表证。
2、有里热证;渴如上述,烦见4条,发热或发热汗出者计5条,但热不剧。
3、无大寒、大热、大实、大虚之脉象。
4、小便不利;明言者仅71、156两条,实则不止此数。
5、曾经汗下或大吐利,或失治。总之均非伤寒初起。
综合以上各证 ,可知五苓散所主多为太阳阳明并病之轻证。此证邪不盛而正稍夺。其渴及小便不利 是因汗下或失治而伤津。
如此说来,该证仍不宜利尿,用五苓散是何意?此需再分析经文及五苓散用量用法。

二 五苓散功用新解

五苓散正并非均须用药。如71条,发汗后,烦躁欲饮水者,少少与之,使胃气和便愈。244条又重复此意。总之,若表已解,病已纯属阳明,无热而渴,只需适当饮水即愈。此时,水乃和胃气最和平之“药物”。
需服药之五苓散证,除156条外,均兼有表里证。所以,五苓散实为一种解表和里的权变法。其目的为使患者多饮水且得水而解。此时患者之表不解(脉浮、身疼)因失津不得汗,里不解(烦、渴)因失津不得润。试观副五苓散后,需多饮暖水,使之汗出,便知方义。
或曰:此仍不足解释五苓散 之利尿多津。
请试看五苓散组方及用量。
此方由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药组成,全方仅四两。每次仅服一方寸匕,折合今公制约6―9克,而且是散剂,其利尿作用极微,但有助于饮水后之输布。
即便如此,五苓散亦不宜用于纯阳明病之燥渴。试看猪苓汤,仲景有明训:“阳明病,汗出多者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。”(224条)猪苓汤为汤剂,组方与五苓散稍异,用量亦稍大,故利尿作用强。
何以知五苓散有助于饮水后之吸收与输布?此仍待试验证实,但必不可以治蓄水解五苓散。

三 五苓散证治旧说之误 旧说五苓散证为停饮、为蓄水、为水气不化、为水蓄下焦。今教材仍主此说。试问:此证之水从何从来而能蓄?莫非发汗后,大汗出,胃中干,水仍蓄于太阳(膀胱)?莫非霍乱吐利后,水停于胃或下焦?莫非下之后复攻痞,渴而口燥,而太阳阳明有停饮?况且既为蓄水,当见其形,或身肿,或少腹满,或心下有水气。何以经文中无一字言及?即使水蓄于下焦(太阳之表及阳明之胃完全不可能),用五苓散利之,小便一利,蓄水即尽,何以止胃中干、口中燥渴?即使五苓散可化膀胱之水气上承,此时化已蓄之水尤恐不及,服散后岂可多饮暖水?总之,旧说完全不可通。不通之由,乃注家只知药物可以去病邪,不知水谷可以补津血;只知病由邪实起,不知病由正夺生。(未完待续) (五苓散)以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈。
――张仲景