再谈桂枝汤

再谈桂枝汤

曹颖甫先生称赞桂枝汤:进可以攻,退可以守,可谓深得桂枝汤精髓矣。前几天写了一篇探讨桂枝汤的文章,觉得意犹未尽,还有几个和桂枝汤有关的问题需要做进一步的探讨,下面具体论述之。
1、 桂枝汤的禁忌。
关于桂枝汤的禁忌问题,仲景在《伤寒论》中早有明述:一、麻黄汤证不可服。麻黄汤证本为表实证,即营卫二气本无虚;桂枝汤所治为表虚证,即营卫二气本不足。误服桂枝汤有“实实”之弊。二、里热证不可用。里本来有热,桂枝又助其热,凡热皆往上涌,影响胃气下行,故易至呕吐。三、内有湿热不可用。桂枝味甘性温,助湿生热,影响胃气,亦使呕也。《伤寒论》本两条,这里分作三条说明,细化其说也。
观曹颖甫先生书,其论桂枝汤说,平人服用此方,如稍稍运动,略啜咖啡而矣,并举一实例来说明平人服之亦无害处,把桂枝汤当做一首补方,无病之人亦可服用。虽其后也说,究竟肠胃有热、血压高之人不宜服用,但,却把误用桂枝汤的害处说的轻描淡写。我以为桂枝汤应用绝非如他所言,可以作为一首调补之方随意服用。记得一次,有一患者患太阳少阳合病,我为其开柴胡桂枝汤三剂,患者吃完第二剂药就来找我,说头晕厉害,血药升高,我问其发热恶寒肢节疼痛等症,患者说,服完第一剂就没有了。这岂不是桂枝一药过用之咎吗?又有一次,一患者患阴血虚少证,诊脉虽细却无缓弱之象,重按不空,我误为其开了炙甘草汤,患者服用后,第一剂感觉通体舒畅,第二剂就心动过速,眼睑红肿发痒,肛门不爽,热像显露。这岂不又是桂枝之咎吗?还有一患者,低热、汗出、恶风,脉弦滑而濡,舌黄腻苔,我误诊为桂枝汤证而为其开了桂枝汤,患者服后干呕近两小时方罢,这岂不又是误用桂枝之咎吗?如此者我还听到过不少,不再细述。上述足可见桂枝汤不是随意可用之药也,必对证方可应用。后来随着自己行医阅历的增多,我渐渐认识到桂枝一药在应用时必有汗出恶风之表虚证、脾胃虚寒证、或气上冲证方可应用,否则,必作害于患者也。而上三证之中也必是脾胃寒为主,因表虚亦有湿热内蕴等假表虚之表现也,气上冲也有因热而冲着,因淤血而冲者也,观仲景书自明,不过多论述也。仲景论桂枝汤之禁忌,表实证不可用,内热证不可用,单就第二条来说,我认为,即便无内热而脾胃平和者用时亦应小心,因为此种情况下恒易生出内热以为患。
夫药之为药,必有偏性,以药之偏治病之偏,医之道也。以有偏性之药饵作为日用之保健,而不去在意对证与不对证,实在是荒谬至极也。观今日之养生成风,乱食药饵,真令人哭笑不得。
2、桂枝汤的病位问题。
桂枝汤与麻黄汤同为太阳病之主方,然其二者在病位上也有着深浅的不同,虽两方所主之证病位皆在表。麻黄汤乃正气不虚,邪气过盛的情况下侵袭人体,故病邪不能深入,在身体的第一层皮肤就被正气所抵抗,所以,麻黄汤的病位在皮肤。而桂枝汤则不同,桂枝汤本先有脾胃虚寒、营卫不足在前,故病邪侵袭,卫气抵抗之力不足,故而深入肌肉,但并未再加深入,否则不为表证矣。仲景《伤寒论》亦有“桂枝本为解肌”之论。正是因为二者机体上的不同,所以又把麻黄汤证成为太阳伤寒表实证,把桂枝汤证称为太阳中风表虚证
3、桂枝汤药物的分析。
桂枝汤所用药物共有五种,其中桂枝与白芍占有重要的地位,鉴于对桂枝汤药物有关介绍的文章很多,这里就不一一介绍,我们只着重介绍桂枝与白芍两味药物。
桂枝一药一共有四个作用:一是可以辛散解表,二是可以降上逆之气,也即本经所谓下气。三是可以通利关节而止痛。四是可以温脾胃,即本经所谓补益中气,其实桂枝补益作用并不明显,主要是温脾胃,通过温脾胃之寒,使脾胃功能恢复其正常,从而达到益气的效果。桂枝汤用桂枝,主要用的是其辛散解表、温脾胃之寒的作用,同时也有下气和通利关节止痛的作用,下面我们进行一下详细的分析。
由于桂枝汤证本有脾胃虚寒、营卫不足在前,故用药物治疗时不能大发汗,象麻黄汤一样,那是不行的。而桂枝一药同时具备了向上向外辛散和向下降逆的双重作用,这就从一定程度上降低了桂枝的发汗作用,生姜也是如此,既有辛散的作用又有降逆的作用,二者互相搭配,即可以起到发汗作用,又不会使汗发太过,再加上还有白芍的收敛作用,也在一定程度上控制了桂枝、生姜的发汗作用,所以说,桂枝汤不是一个发大汗的方子。
桂枝汤营卫本不足,再加上外邪的侵袭,导致卫气固护营阴的作用减弱,使得营阴外泄,自汗不止,就让本已不足的营阴更加不足了,所以,又用白芍一药来补营阴,以解除营阴的不足。细论白芍有三个作用:一是补营阴。二是治腹满腹痛,详见桂枝加芍药汤。三是它的收敛作用。
桂枝与白芍在桂枝汤中上有如下规律:桂枝加量后主要用于降逆气,如:桂枝加桂汤。白芍加量后主要用于治疗腹满痛、腹痛或补阴血之不足,前者如:桂枝加芍药汤和小建中汤;后者如桂枝新加汤和小建中汤。
4、出汗、发汗与营卫。
营卫概念,最早出现在《伤寒论》太阳病中,记得初学时,学了个不甚了了,临床应用也不很多,所以,始终只是知道个大概其而已。后来,学习了叶天士所创的卫气营血辨证,才逐渐对营卫概念有了个明确的认识。《伤寒论》太阳中风证一开始就伤到了营卫,而叶天士的温病卫气营血辨证,却是先伤卫,再伤气,再伤营,再伤血。其实,叶天士的这种认识是有问题的,这里我们不做讨论,以后自有文字。我们先讲一讲有关营卫的一些常识。
我们都知道,营卫皆来自中焦脾胃所运化吸收的水谷精微,其清者为营,浊者为卫,营行脉中,卫行脉外。营从手太阴肺经开始,日行人体五十周;卫则昼行阳经二十五周,夜行阴经二十五周。卫气具有防御、固护和维持体温恒定的作用,营气有营养周身和化生血液的作用。这些我们都知道。
我们再说一下津液与营气的关系。
津液是怎么来的呢?津液是从营气中分泌出来的。中焦生出营气,营气分泌出津液,然后“变化而赤,注入血脉”,最后转化成血液。营气分泌出的津液运行到全身所有组织间,濡润营养全身组织,然后,渗入孙络,由孙络在进入络脉,再进入经络,最后化成血液。当津液耗损太多时,血液中亦可渗透出津液以供津液之不足。由上述我们可以看出:一、津液是营气行于体外的一部分,津液和营气共生血液,以补血液之不足。二、汗液不同于津液,津液是人体吸收水谷精微后产生的营气中的一部分,具有濡润营养身体组织的作用,对人体是有益的;而汗液则是人体排泄出的废物和毒素,对人体是有害的。
我们再说一下出汗与津液的关系。
出汗是卫气蒸腾津液张开腠理和玄府,通过排除津液的形式来排除身体废物和毒素的一种对身体有益的活动。通过汗出的定义,我们可以看出,人体之汗,来源于津液,却又不同于津液,里面夹杂了人体产生的废物和毒素。人体的出汗,是卫气蒸腾津液的结果。麻黄汤的作用是用其辛味来帮助卫气宣统腠理和玄府,用其温性来助卫气蒸腾津液,最终达到以使汗出的目的。这就是发汗。
通过上述我们可以看出,人身之营卫津液皆来源于胃,营卫是气血之外,气血是营卫之内,人之气血亦来源于胃,可见胃气是人体营卫气血津液之本,故气血营卫津液不足,仲景治疗首重胃气,正所谓有胃气则生,无胃气则死,陈修园说一部《伤寒论》,保胃气、存津液为其主旨,可谓得仲景之心者矣。
这样啰啰嗦嗦说了半天,无非是想捋顺一下这四者的关系,同时也想表明一下自己对中医的观点,那就是一定要用中医特有的生理、病理理论来研究中医,如果完全走西医的路子,用西医的理论来阐释中医,最终会使中医走入绝境。这样说,也许有人还不知道我在说什么,我是指近代一些受日本《皇汉医学》影响的中医大家,他们企图走一条用西医理论来阐释中医的路子,比如他们说,津液就是卫气等,这也就是我为什么从上面的话题一下子转到了这样的一个话题上的原因。他们这样做,的确在一定程度上促进了中医的发展,开拓了人们认识中医的视野,使中医得到了繁荣的发展,但,同时他们也把中医引进了一条死胡同,使中医成了无本之木、无源之水,最终使中医失去生命力而走向萎缩。当然,他们这样做的成绩是有目共睹的,我绝无否定的意思,我只是不同意他们研究中医的这种完全西化的方式。虽然他们也还有许多地方离不了中医的八纲和脏腑经络与阴阳五行,那是因为中医本来就不是建立在西医理论基础之上的,中医自有它一套别具特色的理论基础,我们不应该抛弃。中医是需要发展的,但中医的发展不是被同化,而是应该兼容并蓄,有益的拿过来,融入到我们的理论体系,有害的踢出去,使我们的中医更加完美,更加壮大,更加更好地为人类的健康而服务。
本段与桂枝汤关系不大,但,营卫概念就是出现在《伤寒论》有关桂枝汤的论述条文中,故而也牵扯在这里,一同讨论。
平凡中医写于2011年2月12日