张仲景用方解析:桂枝汤类方
2012-02-13 17:27 2楼
二、桂枝加桂汤方
【方剂组成】桂枝15克,芍药9克,生姜(切)9克,甘草(炙)6克,大枣(擘)4枚。
【用法】水煎温服。
歌诀:桂枝加桂治上冲,用量不同治不同,
汗出上虚是主因,桂枝降逆要记清。
【方解】本方于桂枝汤加重治气上冲的桂枝用量,故其适应证为桂枝汤证而气上冲剧烈者。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第117条:烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤。
解析:《金匮要略·奔豚气病》有“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止”的论述,可见奔豚病是一种发作性的、自我感觉的症状。
病在表,当发汗,但用烧针的方法迫使患者出大汗,是不得法的治疗,不但使病不能解除,而且不慎针眼受寒被感染,则出现红肿如核状,更易导致气从少腹上冲心的奔豚证,这时的治疗宜在其核肿处灸一壮,以治疗针眼感染,同时给服桂枝加桂汤以解外,并治奔豚气病。
按:关于奔豚病的原因,《金匮要略·奔豚气病》曾提到“皆从惊恐得之”,很难理解。经多年的研究和临床体验,乃知所谓惊恐,并非指来自可惊可恐的外在刺激,而是指自身发惊发恐的神心证。例如痰饮、瘀血等,常可引发惊恐证候。尤其不正确的治疗,更易导致惊恐的发作。《伤寒论》中也有多处提到这种情况,如“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊”;“太阳伤寒者,加温针必惊也”。奔豚病,即多在这些惊恐神心证的基础上而发生。本条所述的烧针令其汗,亦正犯太阳伤寒加温针的错误,再加针处感染,给人体以强烈刺激,很易促使惊恐发作。由于烧针迫汗太过,更易导致急剧的气上冲,故称必发奔豚。又练气功不得法使气上逆,也可引发奔豚。
《金匮要略·奔豚气病》第4条:发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之。
解析:本条是上条在《金匮要略》重出,而在前加“发汗后”三字,是衍文,应去之。
【临证思考】仲景关于本方的论治仅此一条,但已很清楚说明,桂枝加桂汤证,是治疗桂枝汤证又见气上冲剧烈者。现代医学常见于神经官能症、冠心病心律失常、室性期前收缩、气功走火入魔等。
【辨证要点】太阳病,桂枝汤证又见气上冲者。
【验案】张某,女,1965年12月13日初诊。因练气功不得法,出现气从脐下上冲至胸已半年多,伴见心慌、汗出、失眠,舌苔白润,脉缓,证属荣卫不和,汗出上虚,因致气上冲逆,治用桂枝加桂汤:
桂枝15克,白芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克。
结果:上药服三剂,气上冲已,但有时脐下跳动。上方加茯苓12克,服三剂,脐下跳动已,睡眠仍差。继服酸枣仁汤加减善后。
【方剂组成】桂枝15克,芍药9克,生姜(切)9克,甘草(炙)6克,大枣(擘)4枚。
【用法】水煎温服。
歌诀:桂枝加桂治上冲,用量不同治不同,
汗出上虚是主因,桂枝降逆要记清。
【方解】本方于桂枝汤加重治气上冲的桂枝用量,故其适应证为桂枝汤证而气上冲剧烈者。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第117条:烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤。
解析:《金匮要略·奔豚气病》有“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止”的论述,可见奔豚病是一种发作性的、自我感觉的症状。
病在表,当发汗,但用烧针的方法迫使患者出大汗,是不得法的治疗,不但使病不能解除,而且不慎针眼受寒被感染,则出现红肿如核状,更易导致气从少腹上冲心的奔豚证,这时的治疗宜在其核肿处灸一壮,以治疗针眼感染,同时给服桂枝加桂汤以解外,并治奔豚气病。
按:关于奔豚病的原因,《金匮要略·奔豚气病》曾提到“皆从惊恐得之”,很难理解。经多年的研究和临床体验,乃知所谓惊恐,并非指来自可惊可恐的外在刺激,而是指自身发惊发恐的神心证。例如痰饮、瘀血等,常可引发惊恐证候。尤其不正确的治疗,更易导致惊恐的发作。《伤寒论》中也有多处提到这种情况,如“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊”;“太阳伤寒者,加温针必惊也”。奔豚病,即多在这些惊恐神心证的基础上而发生。本条所述的烧针令其汗,亦正犯太阳伤寒加温针的错误,再加针处感染,给人体以强烈刺激,很易促使惊恐发作。由于烧针迫汗太过,更易导致急剧的气上冲,故称必发奔豚。又练气功不得法使气上逆,也可引发奔豚。
《金匮要略·奔豚气病》第4条:发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上至心,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤主之。
解析:本条是上条在《金匮要略》重出,而在前加“发汗后”三字,是衍文,应去之。
【临证思考】仲景关于本方的论治仅此一条,但已很清楚说明,桂枝加桂汤证,是治疗桂枝汤证又见气上冲剧烈者。现代医学常见于神经官能症、冠心病心律失常、室性期前收缩、气功走火入魔等。
【辨证要点】太阳病,桂枝汤证又见气上冲者。
【验案】张某,女,1965年12月13日初诊。因练气功不得法,出现气从脐下上冲至胸已半年多,伴见心慌、汗出、失眠,舌苔白润,脉缓,证属荣卫不和,汗出上虚,因致气上冲逆,治用桂枝加桂汤:
桂枝15克,白芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克。
结果:上药服三剂,气上冲已,但有时脐下跳动。上方加茯苓12克,服三剂,脐下跳动已,睡眠仍差。继服酸枣仁汤加减善后。
2012-02-13 17:28 3楼
三、桂枝加芍药汤方
【方剂组成】桂枝9克,芍药18克,生姜(切)9克,大枣(擘)4枚,甘草(炙)6克。
【用法】水煎温服。
歌诀:桂枝加芍为建中,表里并病腹满疼,
芍药加倍为缓急,虚劳里急常为宗。
【方解】桂枝汤加量芍药,以在解表的同时加强缓急止痛作用。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第279条:本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。
解析:本太阳病,依法当发汗解表,而医反下之,不但表未解,并且因误下使腹肌不和,拘急剧甚,以至腹满时痛。腹满时痛是太阴病常见的证候,因称属太阴也。其实此腹满并非太阴病的虚满,此时的腹痛也非太阴病的寒痛,而是由于太阳病误下邪热内陷而呈为表里并病,但不是阴证而是阳证。故以桂枝汤以解外,更加芍药以治腹满痛。
【临证思考】桂枝汤加芍药、饴糖即小建中汤,加饴糖更加强缓中止痛作用。有的药房无饴糖,只好用本方,也能治腹满痛。后世常加当归,是增加温中补血活血作用。如加五灵脂亦妙。凡腹痛伴见太阳表虚证,而里实不明显者,可选用本方。
【辨证要点】桂枝汤证又见腹拘急而满痛者。
【验案】刘某,男,30岁,1966年3月18日初诊。胃脘疼痛四五年,伴见汗出恶风,左臂疼痛,胸胁满闷,脉弦滑,左浮细。证属表虚挟腹肌不和,与桂枝加芍药汤:
桂枝10克,白芍18克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草10克。
结果:上药服五剂,胃脘疼减,仍感胸脘堵闷或灼热,与栀子豉枳实汤继调服而解。
【方剂组成】桂枝9克,芍药18克,生姜(切)9克,大枣(擘)4枚,甘草(炙)6克。
【用法】水煎温服。
歌诀:桂枝加芍为建中,表里并病腹满疼,
芍药加倍为缓急,虚劳里急常为宗。
【方解】桂枝汤加量芍药,以在解表的同时加强缓急止痛作用。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第279条:本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。
解析:本太阳病,依法当发汗解表,而医反下之,不但表未解,并且因误下使腹肌不和,拘急剧甚,以至腹满时痛。腹满时痛是太阴病常见的证候,因称属太阴也。其实此腹满并非太阴病的虚满,此时的腹痛也非太阴病的寒痛,而是由于太阳病误下邪热内陷而呈为表里并病,但不是阴证而是阳证。故以桂枝汤以解外,更加芍药以治腹满痛。
【临证思考】桂枝汤加芍药、饴糖即小建中汤,加饴糖更加强缓中止痛作用。有的药房无饴糖,只好用本方,也能治腹满痛。后世常加当归,是增加温中补血活血作用。如加五灵脂亦妙。凡腹痛伴见太阳表虚证,而里实不明显者,可选用本方。
【辨证要点】桂枝汤证又见腹拘急而满痛者。
【验案】刘某,男,30岁,1966年3月18日初诊。胃脘疼痛四五年,伴见汗出恶风,左臂疼痛,胸胁满闷,脉弦滑,左浮细。证属表虚挟腹肌不和,与桂枝加芍药汤:
桂枝10克,白芍18克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草10克。
结果:上药服五剂,胃脘疼减,仍感胸脘堵闷或灼热,与栀子豉枳实汤继调服而解。
2012-02-13 17:28 4楼
四、桂枝加大黄汤方
【方剂组成】桂枝9克,芍药18克,生姜9克,大枣(擘)4枚,甘草(炙)6克,大黄6克。
【用法】水煎温服。
歌诀:桂枝加大黄汤方,本于桂枝加芍汤,
虽然都是表里病,今有里实加大黄。
【方解】本方是于桂枝加芍药汤再加攻下的大黄,故治桂枝加芍药汤证而大便不通者。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第279条:本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。
解析:本条的前半部分已在桂枝加芍药汤方解析,兹再就大实痛者以下文字略加说明。大实痛是承腹满痛而言,意思是说,腹满时痛,只是由于腹肌拘急所致,病仍在表,故治疗于桂枝汤增加芍药用量即可。若病已陷于里,里实、腹满痛甚,因以大实痛称之,此时呈太阳阳明并病的里实证,故治疗须加大黄攻下里实。
【临证思考】腹痛是临床常见症,可发于急慢性肠胃炎、溃疡病、肝胆病、感冒、腹部手术后遗症等,凡腹痛伴见太阳表虚证,而里实明显者可选用本方。
【辨证要点】腹痛大便不通里实明显,而外见桂枝汤证者。
【验案】赖某,男,56岁,1966年3月25日初诊。左腹痛3天。1周前感冒发热,经用西药治疗热退,近3天左右腹刺痛、腹胀,时轻时重,服用阿托品后痛缓不明显,伴见头微痛、汗出、恶风、大便3天未行,左腹按之痛,舌苔白根腻,脉沉弦细,左尺弦滑。证属太阳阳明并病,表虚挟瘀,与桂枝加大黄汤:
桂枝10克,白芍18克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克,大黄6克。
结果:上药服一剂,大便行两次,左腹痛减,去大黄又服二剂,头痛、汗出、恶风悉除。
【方剂组成】桂枝9克,芍药18克,生姜9克,大枣(擘)4枚,甘草(炙)6克,大黄6克。
【用法】水煎温服。
歌诀:桂枝加大黄汤方,本于桂枝加芍汤,
虽然都是表里病,今有里实加大黄。
【方解】本方是于桂枝加芍药汤再加攻下的大黄,故治桂枝加芍药汤证而大便不通者。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第279条:本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。
解析:本条的前半部分已在桂枝加芍药汤方解析,兹再就大实痛者以下文字略加说明。大实痛是承腹满痛而言,意思是说,腹满时痛,只是由于腹肌拘急所致,病仍在表,故治疗于桂枝汤增加芍药用量即可。若病已陷于里,里实、腹满痛甚,因以大实痛称之,此时呈太阳阳明并病的里实证,故治疗须加大黄攻下里实。
【临证思考】腹痛是临床常见症,可发于急慢性肠胃炎、溃疡病、肝胆病、感冒、腹部手术后遗症等,凡腹痛伴见太阳表虚证,而里实明显者可选用本方。
【辨证要点】腹痛大便不通里实明显,而外见桂枝汤证者。
【验案】赖某,男,56岁,1966年3月25日初诊。左腹痛3天。1周前感冒发热,经用西药治疗热退,近3天左右腹刺痛、腹胀,时轻时重,服用阿托品后痛缓不明显,伴见头微痛、汗出、恶风、大便3天未行,左腹按之痛,舌苔白根腻,脉沉弦细,左尺弦滑。证属太阳阳明并病,表虚挟瘀,与桂枝加大黄汤:
桂枝10克,白芍18克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克,大黄6克。
结果:上药服一剂,大便行两次,左腹痛减,去大黄又服二剂,头痛、汗出、恶风悉除。
2012-02-13 17:28 5楼
五、桂枝加葛根汤方
【方剂组成】桂枝9克,芍药9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草9克,葛根12克。
【用法】以水先煮葛根数沸,去上沫,再内余药煎取一杯,温服。
歌诀:桂枝又加葛根汤,表虚更显项背强,
葛根解肌有特功,加强解热略清凉。
【方解】葛根甘平,《神农本草经》谓其“主消渴,身大热”。可见是一清润性的解热药,而有解肌及缓解筋脉拘急的作用,尤其有解项背部强急的作用。今加味于桂枝汤,故治桂枝汤证而又见项背强急者。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第12条:太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。
解析:“几几”是形容短羽之鸟,尚不能飞腾,动则先伸其颈之状。项背强几几者,即项背强急、俯仰转侧不能自如的样子。太阳病,汗出恶风,是桂枝汤证,今又见项背强几几,故加缓解是证的葛根来主治。葛根汤是治太阳病项背强几几、无汗恶风者,这里的“反汗出恶风者”,是对葛根汤而言,暗示二方在应用上的主要鉴别点,而以一“反”字传其神。
【临证思考】本方是桂枝汤的延伸,是以桂枝汤证为主,项背强几几为辅,因此当见项背强几几时,要详审是葛根汤证?还是桂枝汤证?这样才能确断本方证。
【辨证要点】桂枝汤证,又见项背强几几者。
【验案】任某,女,21岁,1965年12月10日初诊。昨日感冒,头痛头晕,汗出恶风,肩背疼痛,头向左顾则左项发紧且痛,舌苔薄白,脉浮稍数。证属太阳表虚而见项背强几几,与桂枝加葛根汤:
桂枝10克,白芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克,葛根12克。
结果:上药服一剂,症大减,二剂症已。
【方剂组成】桂枝9克,芍药9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草9克,葛根12克。
【用法】以水先煮葛根数沸,去上沫,再内余药煎取一杯,温服。
歌诀:桂枝又加葛根汤,表虚更显项背强,
葛根解肌有特功,加强解热略清凉。
【方解】葛根甘平,《神农本草经》谓其“主消渴,身大热”。可见是一清润性的解热药,而有解肌及缓解筋脉拘急的作用,尤其有解项背部强急的作用。今加味于桂枝汤,故治桂枝汤证而又见项背强急者。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第12条:太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。
解析:“几几”是形容短羽之鸟,尚不能飞腾,动则先伸其颈之状。项背强几几者,即项背强急、俯仰转侧不能自如的样子。太阳病,汗出恶风,是桂枝汤证,今又见项背强几几,故加缓解是证的葛根来主治。葛根汤是治太阳病项背强几几、无汗恶风者,这里的“反汗出恶风者”,是对葛根汤而言,暗示二方在应用上的主要鉴别点,而以一“反”字传其神。
【临证思考】本方是桂枝汤的延伸,是以桂枝汤证为主,项背强几几为辅,因此当见项背强几几时,要详审是葛根汤证?还是桂枝汤证?这样才能确断本方证。
【辨证要点】桂枝汤证,又见项背强几几者。
【验案】任某,女,21岁,1965年12月10日初诊。昨日感冒,头痛头晕,汗出恶风,肩背疼痛,头向左顾则左项发紧且痛,舌苔薄白,脉浮稍数。证属太阳表虚而见项背强几几,与桂枝加葛根汤:
桂枝10克,白芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克,葛根12克。
结果:上药服一剂,症大减,二剂症已。
2012-02-13 17:29 6楼
六、栝楼桂枝汤方
【方剂组成】栝楼根9克,桂枝10克,芍药10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克。
【用法】水煎温服,取微汗,汗不出少食热粥。
歌诀:栝楼桂枝治拘急,是因津虚肌失养,
桂枝汤本调营卫,花粉补虚续绝伤。
【方解】栝楼根亦称天花粉,性味苦寒,《神农本草经》谓:“主消渴,身热,烦满,大热,补虚安中,续绝伤。”可见是一强壮性的滋润解热药。本方用之即取其滋润组织枯燥的作用,以治桂枝汤证而身拘急者。
【仲景论述解析】
《金匮要略·痉湿暍病》第11条:太阳病,其证备,身体强几几然,脉反沉迟,此为痉,栝楼桂枝汤主之。
解析:太阳病,其证备,是说太阳病桂枝汤证俱备的意思。身体强几几然,是说全身有强直性痉挛的自觉症或他觉症。太阳病脉当浮,今脉见沉迟故称反,由此可知为组织枯燥的痉病,应以栝楼桂枝汤主之。
按:《金匮要略·痉湿暍病》谓“太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。”本条所述,当是柔痉的证治,此可对照葛根汤条分析。
【临证思考】慢性鼻炎、咽炎、风湿病、骨质疏松症、钙缺乏症、强直性脊柱炎等常出现本方证,但先要排除表实葛根汤证及表虚桂枝加葛根汤证而确认为本方证。
【辨证要点】痉挛拘急症,又具桂枝汤证者。
【验案】冯某,女,35岁。低热已1年余,近1周来头痛、身痛、汗出恶风、低热、面赤、口渴、两上肢拘急、肩背酸痛,舌苔薄白,脉沉细。证属津液本虚,复受外邪,而致表虚肌不和,是为栝楼桂枝汤证,治以栝楼桂枝汤方:
栝楼根12克,桂枝10克,白芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克。
结果:一剂差,三剂已。
【方剂组成】栝楼根9克,桂枝10克,芍药10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克。
【用法】水煎温服,取微汗,汗不出少食热粥。
歌诀:栝楼桂枝治拘急,是因津虚肌失养,
桂枝汤本调营卫,花粉补虚续绝伤。
【方解】栝楼根亦称天花粉,性味苦寒,《神农本草经》谓:“主消渴,身热,烦满,大热,补虚安中,续绝伤。”可见是一强壮性的滋润解热药。本方用之即取其滋润组织枯燥的作用,以治桂枝汤证而身拘急者。
【仲景论述解析】
《金匮要略·痉湿暍病》第11条:太阳病,其证备,身体强几几然,脉反沉迟,此为痉,栝楼桂枝汤主之。
解析:太阳病,其证备,是说太阳病桂枝汤证俱备的意思。身体强几几然,是说全身有强直性痉挛的自觉症或他觉症。太阳病脉当浮,今脉见沉迟故称反,由此可知为组织枯燥的痉病,应以栝楼桂枝汤主之。
按:《金匮要略·痉湿暍病》谓“太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。”本条所述,当是柔痉的证治,此可对照葛根汤条分析。
【临证思考】慢性鼻炎、咽炎、风湿病、骨质疏松症、钙缺乏症、强直性脊柱炎等常出现本方证,但先要排除表实葛根汤证及表虚桂枝加葛根汤证而确认为本方证。
【辨证要点】痉挛拘急症,又具桂枝汤证者。
【验案】冯某,女,35岁。低热已1年余,近1周来头痛、身痛、汗出恶风、低热、面赤、口渴、两上肢拘急、肩背酸痛,舌苔薄白,脉沉细。证属津液本虚,复受外邪,而致表虚肌不和,是为栝楼桂枝汤证,治以栝楼桂枝汤方:
栝楼根12克,桂枝10克,白芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克。
结果:一剂差,三剂已。
2012-02-13 17:29 7楼
七、桂枝加黄耆汤方
【方剂组成】桂枝10克,白芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克,黄耆10克。
【用法】煎服法同桂枝汤。
歌诀:桂枝汤本治表虚,营卫不和是病机,
而今汗出恶风甚,益气固表加黄耆。
【方解】黄耆,味甘微温,《神农本草经》谓:“主痈疽久败疮,排脓止痛,大风癞疾……补虚。”从所主来看,均属肌肤间病,也可知补虚主要是补表气的不足,故若表气虚衰、邪留肌肤不去,为湿、为水、为黄汗以及上述诸病,均有用本药的机会。加于桂枝汤中,更治表气虚弱。故本方用于桂枝汤证更见表虚明显者。
【仲景论述解析】
《金匮要略·水气病》第27条:黄汗之病,两胫自冷,假令发热,此属历节;食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此劳气也;若汗出已,反发热者,久久其身必甲错,发汗不止者,必生恶疮;若身重汗出已辄轻者,久久必身,即胸中痛,又从腰以上,必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄耆汤主之。
解析:本条可分五段解析:
黄汗由于表虚,表虚则气上冲而虚于下,故两胫自冷。假如发热而历节黄汗出者,此属历节而非黄汗。
食已汗出和暮卧盗汗出,均属表虚失固、津液亡失之证,故称之为劳气。
汗出不应发热,汗出而复发热,故谓反发热,这是精气却弱邪气留滞的证候。长久不好转,则组织枯燥,其身必出现甲错。发热不止日久,更必伤及荣血而出现恶疮。
身重汗出辄轻者,为有水气,时间久了必身,即所谓水气相击冲逆,病犯经脉的证候。水气攻冲胸中则胸中痛,故即胸中痛。
气冲于上,故从腰以上有汗而下无汗。湿著于下,故腰髋弛痛。水气在皮中,故如有物在皮中。若证之剧者,以至其人不能食,不但腰髋痛,而且全身疼重,烦躁不安,小便不利,这也是气上冲的结果,此为黄汗证,无论症状轻还是重,宜用桂枝加黄耆汤治疗。
《金匮要略·黄疸病》第16条:诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄耆汤主之。
解析:诸黄疸证,多为瘀热在里所致,故宜利其小便除湿去热即治,但若见脉浮,为病在表,这时宜用桂枝加黄耆汤汗以解之。
按:由本条可知,黄耆有祛黄作用甚明。但黄疸脉浮者,亦有用麻黄连翘赤小豆汤的机会,临证时宜适证选用之,不可不知。
【临证思考】本方仲景所论仅两条,主要论述治黄(黄疸和黄汗)。但临床本方用于表虚的痹痛更为多见。凡不论是风湿、类风湿、强直性脊柱炎、产后风、骨质疏松等症,但必见有本方证者,方可用之。
【辨证要点】桂枝汤证更汗出恶风者。
【验案】韩某,女,41岁,哈尔滨人,以“肝硬化”来门诊求治。其爱人是西医,检查详尽,诊断肝硬化已确切无疑。但黄疸指数、胆红素皆无异常,皮肤、巩膜皆无黄染。其人面色黧黑,肝脾肿大,常有胸胁串痛,曾经多年服中西药不效,而特来京求治。初数与疏肝和血药不效。后见其内衣领黄染,细问乃知其患病以来即不断汗出恶风,内衣每日更换,每日黄染,伴见腰髋痛重,行动困难,必有人扶持,舌苔白腻,脉沉细。经复诊确认为黄汗,证属表虚湿盛,为桂枝加黄耆汤证,与该方以益气固表、利湿祛黄为治:
桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,生姜10克,大枣4枚,生黄耆10克。
嘱其温服之,并饮热稀粥,盖被取微汗。
结果:上药服三剂,汗出身疼减,服六剂汗止,能自己走路。继依证治肝,逐渐恢复健康,返回原籍。2年后特来告之仍如常人。
按:本例是肝硬化并见黄汗之证,黄汗不去,则肝病长期治疗不效,当把黄汗治愈后,再治肝病,则肝病很快好转。提示了仲景学说的“先表后里”治则的正确性、重要性。
又此案是黄汗的正证、正治,对其变证、变治也当熟悉。
还值得注意的是,本案虽是肝病、黄汗并见,但黄疸指数、胆红素等皆无异常,黄汗之黄的原因,有待进一步研究。
【方剂组成】桂枝10克,白芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克,黄耆10克。
【用法】煎服法同桂枝汤。
歌诀:桂枝汤本治表虚,营卫不和是病机,
而今汗出恶风甚,益气固表加黄耆。
【方解】黄耆,味甘微温,《神农本草经》谓:“主痈疽久败疮,排脓止痛,大风癞疾……补虚。”从所主来看,均属肌肤间病,也可知补虚主要是补表气的不足,故若表气虚衰、邪留肌肤不去,为湿、为水、为黄汗以及上述诸病,均有用本药的机会。加于桂枝汤中,更治表气虚弱。故本方用于桂枝汤证更见表虚明显者。
【仲景论述解析】
《金匮要略·水气病》第27条:黄汗之病,两胫自冷,假令发热,此属历节;食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此劳气也;若汗出已,反发热者,久久其身必甲错,发汗不止者,必生恶疮;若身重汗出已辄轻者,久久必身,即胸中痛,又从腰以上,必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄耆汤主之。
解析:本条可分五段解析:
黄汗由于表虚,表虚则气上冲而虚于下,故两胫自冷。假如发热而历节黄汗出者,此属历节而非黄汗。
食已汗出和暮卧盗汗出,均属表虚失固、津液亡失之证,故称之为劳气。
汗出不应发热,汗出而复发热,故谓反发热,这是精气却弱邪气留滞的证候。长久不好转,则组织枯燥,其身必出现甲错。发热不止日久,更必伤及荣血而出现恶疮。
身重汗出辄轻者,为有水气,时间久了必身,即所谓水气相击冲逆,病犯经脉的证候。水气攻冲胸中则胸中痛,故即胸中痛。
气冲于上,故从腰以上有汗而下无汗。湿著于下,故腰髋弛痛。水气在皮中,故如有物在皮中。若证之剧者,以至其人不能食,不但腰髋痛,而且全身疼重,烦躁不安,小便不利,这也是气上冲的结果,此为黄汗证,无论症状轻还是重,宜用桂枝加黄耆汤治疗。
《金匮要略·黄疸病》第16条:诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄耆汤主之。
解析:诸黄疸证,多为瘀热在里所致,故宜利其小便除湿去热即治,但若见脉浮,为病在表,这时宜用桂枝加黄耆汤汗以解之。
按:由本条可知,黄耆有祛黄作用甚明。但黄疸脉浮者,亦有用麻黄连翘赤小豆汤的机会,临证时宜适证选用之,不可不知。
【临证思考】本方仲景所论仅两条,主要论述治黄(黄疸和黄汗)。但临床本方用于表虚的痹痛更为多见。凡不论是风湿、类风湿、强直性脊柱炎、产后风、骨质疏松等症,但必见有本方证者,方可用之。
【辨证要点】桂枝汤证更汗出恶风者。
【验案】韩某,女,41岁,哈尔滨人,以“肝硬化”来门诊求治。其爱人是西医,检查详尽,诊断肝硬化已确切无疑。但黄疸指数、胆红素皆无异常,皮肤、巩膜皆无黄染。其人面色黧黑,肝脾肿大,常有胸胁串痛,曾经多年服中西药不效,而特来京求治。初数与疏肝和血药不效。后见其内衣领黄染,细问乃知其患病以来即不断汗出恶风,内衣每日更换,每日黄染,伴见腰髋痛重,行动困难,必有人扶持,舌苔白腻,脉沉细。经复诊确认为黄汗,证属表虚湿盛,为桂枝加黄耆汤证,与该方以益气固表、利湿祛黄为治:
桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,生姜10克,大枣4枚,生黄耆10克。
嘱其温服之,并饮热稀粥,盖被取微汗。
结果:上药服三剂,汗出身疼减,服六剂汗止,能自己走路。继依证治肝,逐渐恢复健康,返回原籍。2年后特来告之仍如常人。
按:本例是肝硬化并见黄汗之证,黄汗不去,则肝病长期治疗不效,当把黄汗治愈后,再治肝病,则肝病很快好转。提示了仲景学说的“先表后里”治则的正确性、重要性。
又此案是黄汗的正证、正治,对其变证、变治也当熟悉。
还值得注意的是,本案虽是肝病、黄汗并见,但黄疸指数、胆红素等皆无异常,黄汗之黄的原因,有待进一步研究。
2012-02-13 17:29 8楼
八、黄耆芍药桂枝苦酒汤方
【方剂组成】黄耆15克,芍药9克,桂枝9克。
【用法】以水三杯,苦酒半杯,煮取一杯,温服。当心烦,以苦酒阻故也。服六七日乃解。
歌诀:耆芍桂酒治黄汗,身肿痹痛亦可见,
黄耆补虚在实表,米醋救液功在敛。
【方解】本方是桂枝加黄耆汤去甘草、大枣、生姜,而加黄耆、苦酒而成。去甘草、大枣因味甘易致壅满,去生姜因辛温偏辛散。增黄耆为补虚实表,加苦酒为敛汗救液,故治黄汗表虚多汗以至于口渴者。
【仲景论述解析】
《金匮要略·水气病》第26条:问曰:黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜耆芍桂酒汤主之。
解析:状如风水,是说身体肿,发热汗出,与风水的证候表现很相似,但风水脉浮,而黄汗脉沉。最不同的是,黄汗所出之汗,色黄如柏汁,且质黏沾染衣服,也就是黄汗的特征。由于汗出多而津伤,故口渴明显,此种黄汗,宜用耆芍桂酒汤治疗。
按:文中所说“以汗出入水中浴,水从汗孔入得之”,是略举黄汗的原因之一。所举两例验案,无一例是因汗出入水中得之者。这里实际是在说明,这种黄汗为表虚水气外郁之证,故以黄耆为治此证的主药。而又据渴否治疗,分为不渴者,用桂枝加黄耆汤;渴者,用本方。苦酒,即指米醋,有酸敛阻止汗出的作用,初服故烦,服六七日后邪退身和,故烦自已。
【临证思考】本方与桂枝加黄耆汤皆用于风湿痹痛,如见黄汗且渴者,用本方。
【辨证要点】黄汗,汗出恶风而口渴者。
【验案】李某,女,30岁,北京市工人。因长期低热来门诊治疗,屡经西医检查未见任何器质性病变,经服中药亦未效。症见口渴、汗出黄黏、恶风、虚极无力、下肢浮肿、自感身重,舌苔薄白,脉沉细。查黄疸指数正常,身体皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚证,拟以黄耆芍药桂枝苦酒汤:
生黄耆15克,白芍10克,桂枝10克,米醋30克。
结果:上药服六剂,诸症尽除。
【方剂组成】黄耆15克,芍药9克,桂枝9克。
【用法】以水三杯,苦酒半杯,煮取一杯,温服。当心烦,以苦酒阻故也。服六七日乃解。
歌诀:耆芍桂酒治黄汗,身肿痹痛亦可见,
黄耆补虚在实表,米醋救液功在敛。
【方解】本方是桂枝加黄耆汤去甘草、大枣、生姜,而加黄耆、苦酒而成。去甘草、大枣因味甘易致壅满,去生姜因辛温偏辛散。增黄耆为补虚实表,加苦酒为敛汗救液,故治黄汗表虚多汗以至于口渴者。
【仲景论述解析】
《金匮要略·水气病》第26条:问曰:黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜耆芍桂酒汤主之。
解析:状如风水,是说身体肿,发热汗出,与风水的证候表现很相似,但风水脉浮,而黄汗脉沉。最不同的是,黄汗所出之汗,色黄如柏汁,且质黏沾染衣服,也就是黄汗的特征。由于汗出多而津伤,故口渴明显,此种黄汗,宜用耆芍桂酒汤治疗。
按:文中所说“以汗出入水中浴,水从汗孔入得之”,是略举黄汗的原因之一。所举两例验案,无一例是因汗出入水中得之者。这里实际是在说明,这种黄汗为表虚水气外郁之证,故以黄耆为治此证的主药。而又据渴否治疗,分为不渴者,用桂枝加黄耆汤;渴者,用本方。苦酒,即指米醋,有酸敛阻止汗出的作用,初服故烦,服六七日后邪退身和,故烦自已。
【临证思考】本方与桂枝加黄耆汤皆用于风湿痹痛,如见黄汗且渴者,用本方。
【辨证要点】黄汗,汗出恶风而口渴者。
【验案】李某,女,30岁,北京市工人。因长期低热来门诊治疗,屡经西医检查未见任何器质性病变,经服中药亦未效。症见口渴、汗出黄黏、恶风、虚极无力、下肢浮肿、自感身重,舌苔薄白,脉沉细。查黄疸指数正常,身体皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚证,拟以黄耆芍药桂枝苦酒汤:
生黄耆15克,白芍10克,桂枝10克,米醋30克。
结果:上药服六剂,诸症尽除。
2012-02-13 17:29 9楼
九、桂枝加附子汤方
【方剂组成】桂枝10克,芍药9克,甘草(炙)9克,生姜(切)9克,大枣4枚,炮附子6～12克。
【用法】水煎温服。
歌诀:桂枝汤中加附子,加重温阳祛寒力,
太阳已转少阴病,强壮解表是玄机。
【方解】附子辛温,为一有力的温中、祛寒、逐湿药。尚有亢奋、振兴代谢谢机能的作用,无论表里证,若陷于阴证者,多适宜配以本药治之。桂枝汤是治太阳表虚证者,如陷入表阴证即少阴病,则应加附子以温阳解表。即桂枝加附子汤为治桂枝汤证而见少阴证者。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第20条:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
解析:本来是太阳病的桂枝汤证,由于医生误用麻黄汤大发其汗,遂使汗流似漏而不止。其人恶风,半由于桂枝汤证未解,半由于已陷入阴证(少阴病)。小便难,是由于汗漏不止、体液大量亡失的结果。四肢微急、难以屈伸,亦是津液亡失、筋肌失和的极虚证候。以上种种,纯属于误治,使太阳表虚证还未解而陷入阴证少阴病,故以桂枝加附子汤主之。
按:桂枝加附子汤为少阴病的发汗剂,本条是说误治可造成本方证,但不因误治而呈现本方证者,临床更为多见。
【临证思考】桂枝汤治太阳病即表阳证,桂枝加附子治少阴病即表阴证,有关太阳病和少阴病的概念参看六经提纲。本方证常见于急慢性关节病和风湿病。
【辨证要点】桂枝汤证更见恶寒、小便难、四肢微急者。
【验案】任某,女,33岁,首都机场门诊患者,初诊日期1966年3月25日。因腰背疼在积水潭医院、北京中医学院附属医院检查均诊断为“脊椎骨质增生”。近来头晕、头痛、目胀,下肢关节胀疼,手麻,乏力,四肢逆冷,易汗出,恶寒,舌苔白舌质淡,脉沉细。证属在表之阴证,为桂枝加附子汤证:
桂枝10克,白芍10克,炙甘草10克,生姜10克,大枣4枚,制附片10克。
结果:上药服三剂,痛减,四肢逆冷好转。服1个月后全身症状好转。
【方剂组成】桂枝10克,芍药9克,甘草(炙)9克,生姜(切)9克,大枣4枚,炮附子6～12克。
【用法】水煎温服。
歌诀:桂枝汤中加附子,加重温阳祛寒力,
太阳已转少阴病,强壮解表是玄机。
【方解】附子辛温,为一有力的温中、祛寒、逐湿药。尚有亢奋、振兴代谢谢机能的作用,无论表里证,若陷于阴证者,多适宜配以本药治之。桂枝汤是治太阳表虚证者,如陷入表阴证即少阴病,则应加附子以温阳解表。即桂枝加附子汤为治桂枝汤证而见少阴证者。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第20条:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
解析:本来是太阳病的桂枝汤证,由于医生误用麻黄汤大发其汗,遂使汗流似漏而不止。其人恶风,半由于桂枝汤证未解,半由于已陷入阴证(少阴病)。小便难,是由于汗漏不止、体液大量亡失的结果。四肢微急、难以屈伸,亦是津液亡失、筋肌失和的极虚证候。以上种种,纯属于误治,使太阳表虚证还未解而陷入阴证少阴病,故以桂枝加附子汤主之。
按:桂枝加附子汤为少阴病的发汗剂,本条是说误治可造成本方证,但不因误治而呈现本方证者,临床更为多见。
【临证思考】桂枝汤治太阳病即表阳证,桂枝加附子治少阴病即表阴证,有关太阳病和少阴病的概念参看六经提纲。本方证常见于急慢性关节病和风湿病。
【辨证要点】桂枝汤证更见恶寒、小便难、四肢微急者。
【验案】任某,女,33岁,首都机场门诊患者,初诊日期1966年3月25日。因腰背疼在积水潭医院、北京中医学院附属医院检查均诊断为“脊椎骨质增生”。近来头晕、头痛、目胀,下肢关节胀疼,手麻,乏力,四肢逆冷,易汗出,恶寒,舌苔白舌质淡,脉沉细。证属在表之阴证,为桂枝加附子汤证:
桂枝10克,白芍10克,炙甘草10克,生姜10克,大枣4枚,制附片10克。
结果:上药服三剂,痛减,四肢逆冷好转。服1个月后全身症状好转。
2012-02-13 17:30 10楼
十、桂枝加芍药生姜各一两
人参三两新加汤方【方剂组成】桂枝9克,芍药12克,生姜12克,大枣4枚,甘草(炙)6克,人参9克。
【用法】水煎温服。
歌诀:新加汤增芍姜量,更添人参使胃棒,
汗出身痛表里虚,扶正祛邪效能彰。
【方解】于桂枝汤加人参生姜健胃,增芍药以养液,故治桂枝汤证胃气沉衰、津液不足、心下痞硬而脉沉迟者。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第62条:发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
解析:发汗后身疼痛,为外未解,治疗应当用桂枝汤再发汗以解之。但脉见沉迟,为胃气内虚,津液不足,只用甘草、大枣平淡之品已不能振兴,故加补中有力的人参和温中健胃的生姜以复胃气,更加芍药以养津液。
按:表证而有里虚之候,治疗必须扶里之虚,才解外之邪。若只着眼于表证不解,连续发汗,表热虽得一时减退,但不久反复如故,此时惟有用本方法,健胃于中,益气于外,邪自难留,表乃得解。若执迷不悟,见汗后有效,反复发汗治疗,必然使其人津液内竭肉脱而死。本条所述,只是脉沉迟,里虽虚但尚未见阴寒重证,故治疗宜本方。假如另有厥逆、下利等证,本方则不能再用,应按先救其里,后救其表的定法治之,不可不知。
【临证思考】本方证常见于急性病后期,或各种慢性病中,当有表证和胃气虚症状时,可进一步细审是否有本方证。
【辨证要点】桂枝汤证身疼明显、胃气虚、脉沉迟者。
【验案】宋某,女,35岁。2个月来,每日下午发热身疼、头痛、臂及背拘急酸痛,发热后汗出恶风明显,纳差,乏力,舌苔白润,脉沉迟。此属胃气沉衰,精气不振,营卫不固,以致外邪久客不去,故拟建中益气、扶正祛邪之法,与桂枝加芍药生姜人参汤:
桂枝10克,白芍12克,生姜12克,炙甘草6克,大枣4枚,党参10克。
结果:服一剂后,发热向后延时,且时间缩短,三剂后热除,诸症悉愈。
人参三两新加汤方【方剂组成】桂枝9克,芍药12克,生姜12克,大枣4枚,甘草(炙)6克,人参9克。
【用法】水煎温服。
歌诀:新加汤增芍姜量,更添人参使胃棒,
汗出身痛表里虚,扶正祛邪效能彰。
【方解】于桂枝汤加人参生姜健胃,增芍药以养液,故治桂枝汤证胃气沉衰、津液不足、心下痞硬而脉沉迟者。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第62条:发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
解析:发汗后身疼痛,为外未解,治疗应当用桂枝汤再发汗以解之。但脉见沉迟,为胃气内虚,津液不足,只用甘草、大枣平淡之品已不能振兴,故加补中有力的人参和温中健胃的生姜以复胃气,更加芍药以养津液。
按:表证而有里虚之候,治疗必须扶里之虚,才解外之邪。若只着眼于表证不解,连续发汗,表热虽得一时减退,但不久反复如故,此时惟有用本方法,健胃于中,益气于外,邪自难留,表乃得解。若执迷不悟,见汗后有效,反复发汗治疗,必然使其人津液内竭肉脱而死。本条所述,只是脉沉迟,里虽虚但尚未见阴寒重证,故治疗宜本方。假如另有厥逆、下利等证,本方则不能再用,应按先救其里,后救其表的定法治之,不可不知。
【临证思考】本方证常见于急性病后期,或各种慢性病中,当有表证和胃气虚症状时,可进一步细审是否有本方证。
【辨证要点】桂枝汤证身疼明显、胃气虚、脉沉迟者。
【验案】宋某,女,35岁。2个月来,每日下午发热身疼、头痛、臂及背拘急酸痛,发热后汗出恶风明显,纳差,乏力,舌苔白润,脉沉迟。此属胃气沉衰,精气不振,营卫不固,以致外邪久客不去,故拟建中益气、扶正祛邪之法,与桂枝加芍药生姜人参汤:
桂枝10克,白芍12克,生姜12克,炙甘草6克,大枣4枚,党参10克。
结果:服一剂后,发热向后延时,且时间缩短,三剂后热除,诸症悉愈。
2012-02-13 17:30 11楼
十一、桂枝加厚朴杏子汤方
【方剂组成】桂枝9克,芍药9克,生姜9克,甘草(炙)6克,大枣4枚,厚朴6克,杏仁6克。
歌诀:桂枝汤中加厚杏,外寒内饮见咳症,
咳喘新久若如此,解表化痰皆能正。
【方解】杏仁主咳逆上气,厚朴理气化痰、消胀除满。此两味加于桂枝汤中,故治桂枝汤证兼见咳逆喘满者。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第18条:喘家作,桂枝加厚朴杏子佳。
解析:喘家,是指素有咳喘的患者,当其反复发作时,表现为太阳中风桂枝汤证时,用桂枝汤治疗则宜加厚朴杏仁兼治咳喘为佳。
《伤寒论》第43条:太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。
解析:微喘是气上冲的证候。太阳病宜汗不宜下,下之后微喘,知是表未解,依法当与桂枝汤,但因有微喘之症,故以桂枝加厚朴杏子汤主之。
【临证思考】咳喘患者不论新久,不论是慢性气管炎、咽喉炎,还是感冒等病常出现本方证。要排除热实证,再审有本方证则可用之。
【辨证要点】咳喘,见桂枝汤证者。
【验案】张某,男,38岁,1966年4月4日初诊。近1周来,咳嗽吐白痰,鼻流清涕,汗出恶风,腰痛,胃脘动悸,舌苔薄白,脉浮缓。此属表虚气逆,治当调和荣卫,理气化痰,与桂枝加厚朴杏子汤:
桂枝10克,赤芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克,杏仁10克,厚朴10克。
结果:4月23日来诊告知:上方服二剂咳即止。
【方剂组成】桂枝9克,芍药9克,生姜9克,甘草(炙)6克,大枣4枚,厚朴6克,杏仁6克。
歌诀:桂枝汤中加厚杏,外寒内饮见咳症,
咳喘新久若如此,解表化痰皆能正。
【方解】杏仁主咳逆上气,厚朴理气化痰、消胀除满。此两味加于桂枝汤中,故治桂枝汤证兼见咳逆喘满者。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第18条:喘家作,桂枝加厚朴杏子佳。
解析:喘家,是指素有咳喘的患者,当其反复发作时,表现为太阳中风桂枝汤证时,用桂枝汤治疗则宜加厚朴杏仁兼治咳喘为佳。
《伤寒论》第43条:太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。
解析:微喘是气上冲的证候。太阳病宜汗不宜下,下之后微喘,知是表未解,依法当与桂枝汤,但因有微喘之症,故以桂枝加厚朴杏子汤主之。
【临证思考】咳喘患者不论新久,不论是慢性气管炎、咽喉炎,还是感冒等病常出现本方证。要排除热实证,再审有本方证则可用之。
【辨证要点】咳喘,见桂枝汤证者。
【验案】张某,男,38岁,1966年4月4日初诊。近1周来,咳嗽吐白痰,鼻流清涕,汗出恶风,腰痛,胃脘动悸,舌苔薄白,脉浮缓。此属表虚气逆,治当调和荣卫,理气化痰,与桂枝加厚朴杏子汤:
桂枝10克,赤芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克,杏仁10克,厚朴10克。
结果:4月23日来诊告知:上方服二剂咳即止。
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【方剂组成】桂枝9克,芍药9克,甘草(炙)6克,生姜(切)9克,大枣(擘)4枚。
【用法】水煎温服,服药少后,进食热稀粥一碗,以助药力,同时盖棉被床上而卧,使身体微似有汗出,不要让出大汗。服一剂汗出病解,则不再服药。若不见汗出,可依照前法再服,如不见汗,可照服三四剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
歌诀:桂枝汤方治中风,发热汗出又恶风,
桂芍姜草枣饮粥,调和营卫建奇功。
【方解】桂枝、生姜均属辛温发汗药,但桂枝有降冲逆作用,生姜治呕逆,可见二药都有下达性能,而升发之力不强,虽合用之,不至大汗,并且二者均有健胃作用,更伍以大枣、甘草纯甘之品,益胃而滋津液。芍药微寒而敛,既用以制桂、姜的辛散,又用以助枣、草的滋津。尤其药后少进食稀粥,更有益精祛邪之妙。所以本方既是发汗解热剂,又是安中养液方药,也就是后世医家所谓的“甘温除热”。
甘温除热之热不是一般的热,而是胃气不振,津血有所伤所致之热。有关汗出身热的机理,在《内经》有类似的论述,如《素问·评热病论》说:“有病温者,汗出辄复热而脉燥疾,不为汗衰,狂言不能食,病名为何?岐伯曰:病名阴阳交,交者死也。帝曰:愿闻其说。岐伯曰:人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热,复热者,邪气也。汗者,精气也,今汗出而辄复热者,是邪胜也。不能食者,精无俾也。”这里主要是说:汗出身热是邪气盛,精气虚,汗出为精液外溢,此时邪乘虚入于肌表。正气为阳,邪气为阴,正气与邪气交争于肌表故称阴阳交。此时精气流于外,邪气入于里,故病死。桂枝汤证虽不完全同于《内经》所说的阴阳交之证,但常用于“天行病发热(传染病、瘟疫)”,其证正邪交争于肌表、汗出身热的病机是相同的。桂枝汤的主要性能是甘温健胃,通过调和营卫使精气胜而表固,邪气不再入侵,故使汗止而热除,也即甘温除热的道理。
【仲景论述解析】
《伤寒论》第12条:太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
解析:外为阳,内为阴。脉见阳浮而阴弱,是说脉象表现为浮于外而弱于内,即轻取见浮,重按则弱之脉。由阳浮脉可知发热,由脉见阴弱可知有自汗出。啬啬恶寒,是形容缩缩恶寒的样子;淅淅恶风,是形容洒淅畏风的样子;鼻鸣干呕,是说明表不解,气上冲之象。这样综合分析,判定为太阳中风证,治疗用桂枝汤。
按:关于中风的定义《伤寒论》第2条说:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”,即是太阳表虚证。与之相对的是太阳表实证,称之为伤寒。《伤寒论》第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”中风和伤寒,为太阳病两类不同的病证。中风由于汗出而敏干恶风因名之中风;伤寒由于无汗而不恶风,或少恶风,但重于恶寒,因名之伤寒。不过于风曰中,而于寒曰伤,实亦不无深意。太阳病,原是人体欲借发汗的机转,自体表以解除其病,但限于身体自然功能所限,或虽得汗出而邪反乘汗出之虚深入于肌腠。中者指中于肌腠内。名曰中风者,以示在表之邪深入了肌腠;或不得汗出,病邪郁集于肤表,只是不得其汗而出。伤者,伤于外,名为伤寒者,以示在表的邪浅在也。中风、伤寒都属病证名,不要以为中风即真的中于风,伤寒即真的伤于寒。至于“风伤卫”、“寒伤营”之说,是违背仲景观点的,不足为凭。桂枝汤治疗中风,也就是治疗表虚证,并不是治伤于风或伤于寒。
《伤寒论》第13条:太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之。
解析:这里的“太阳病”,是指症状具备太阳病提纲特征者。如果又见头痛发热、汗出恶风症状,则可用桂枝汤治疗。此是继上条,阐明桂枝汤主治太阳中风证,还用于太阳病见发热、汗出、恶风者,言外之意不要以为桂枝汤是中风证的专用方。
按:头痛、发热、汗出、恶风,为桂枝汤正证,凡病(不论急性病、慢性病)见之,即宜桂枝汤主之,则无不验。
《伤寒论》第15条:太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不得与之。
解析:气上冲,为气自小腹上冲胸的一种自觉证。太阳病为病在表,宜汗不宜下,用下法是错误的治疗,误下后,其气上冲者,知病未因误下而内陷,病还在表,故可给服桂枝汤,用前食稀粥,温覆取微汗的方法解之。若不气上冲者,即病已去表内陷,则再不能给服桂枝汤。
《伤寒论》第16条:桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。
解析:桂枝汤本为解肌而设,与麻黄汤专为发表致汗者有别。症见脉浮紧、发热、汗不出者,为表实,则宜用麻黄汤发汗解表。若误给服桂枝汤,则必导致实实之祸。作为医生,必须认识这一点,决不能进行错误的治疗。
按:精气虚则不足以驱邪,虽得汗出,邪反乘汗出之虚,而深入肌肉之内。桂枝汤促进胃气,加强精气,使盘踞肌腠之邪,不得复留,可使得因汗出而表解。邪在肌,则肌不和,桂枝汤益气驱邪,而使之变和,故谓桂枝本为解肌。若精气实于表,则宜用麻黄汤发汗解表,则邪气与汗一起被排出体外,病即解,若误给服桂枝汤,再益其气,则实上加实,祸变立至,即呈实实之祸。
《伤寒论》第24条:太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。
解析:太阳病呈现桂枝汤证,给服桂枝汤治疗则病当解而不烦,今初服药后反烦不解者,并非药有所误,是邪盛气郁药力受阻的关系,遇这种情况,可先针刺风池、风府各穴,而后再给服桂枝汤便可治愈。
按:初服桂枝汤出现反烦不解,有针刺风池、风府辅助治疗一法,不可不知。
《伤寒论》第25条:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。
解析:脉洪大,当是脉浮。脉洪大为热盛于里,如何可与桂枝汤?可能是白虎加人参汤条的脉洪大,必是传抄有误,错乱于此。本条可分二段讲解:
没有辨清桂枝汤的适应证而给服用桂枝汤,这种不合法的治疗导致患者大汗出,故病不解。如诊其脉见脉浮,则病仍在外,可考虑用桂枝汤和前法治疗。
若患者的脉浮而症状形似疟疾,一日再发寒热者,让其发微汗则解,适宜用桂枝二麻黄一汤治疗。
《伤寒论》第43条:太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。
解析:太阳病外证未解,暗示服过其他发汗药,而在表的外证还未解除,如脉见浮弱,当以桂枝汤汗以解之。
按:在《伤寒论》中,称桂枝汤解肌,麻黄汤发表,为示二者的区别,论中常称桂枝汤证为外证,麻黄汤证为表证,须注意。
《伤寒论》第44条:太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。
解析:太阳病,外证未解,意同上。外证不解,当用桂枝汤发汗解,慎不可用攻下的方法,下法是逆治,欲想解除外证,宜用桂枝汤。
《伤寒论》第45条:太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在外,而反下之,故令不愈,今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
解析:太阳病,先发汗不解,是说先用麻黄汤发汗治疗,而病不解。此时医者不详审其原因,却又错误用下法治疗,如果当时脉见浮,则病必然未愈。因为脉浮为病在外,法宜汗解,而反用下法,故使病不愈。今脉浮,知病仍在外,所以必须用桂枝汤解外当愈。
按:汗下后表仍不解者,则适宜桂枝汤解之,这是因为汗下后津液损耗,不会再有表实证,而多呈现表虚桂枝汤证。
《伤寒论》第53条:病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气皆和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。
解析:病常自汗出的原因,不是由于在脉内的荣气,而是由于在脉外的卫气不共荣气皆和所致。荣自行于脉内,卫自行于脉外,卫失荣则不固,荣失卫则不守,故形成经常自汗出的症状。桂枝汤因有调和荣卫的作用,故给服桂枝汤复发汗,使荣卫和则愈。
按:古人把人体的体液分为二类,行于脉内者称为荣血,行于脉外者称为卫气。荣血的作用称为荣,卫气的作用称为卫,二者均来自谷气,化生于胃,人体赖之以生存,故又统称为养人的精气。脉内之荣和脉外之卫经常保持谐和,本条即论述卫不和于外的证治。
《伤寒论》第54条:病人脏无他病,时发热自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
解析:脏无他病,是指无其他内脏病的病症。言外之意是病在外。时发热自汗出者,是说发热自汗出有定时。此也是因为卫气不和所致,治疗应在发热汗出前服桂枝汤即治愈。
按:病常自汗出和时发热自汗出,均是常见病,用桂枝汤多效,宜注意。
《伤寒论》第56条:伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者必衄,宜桂枝汤。
解析:伤寒已六七日不大便,头痛有热者,显系里热上攻的证候,故可用承气汤下之。不过里热明显者小便应见赤色,其小便清者知病不在里,仍在表,当然用发汗解之;假设头痛剧烈者必致鼻衄,此证发汗治疗宜用桂枝汤。
按:该条首冠以伤寒二字,可知身无汗,即病在表亦不可用桂枝汤,必须头痛而衄者,始可用之。不过麻黄汤条有伤寒脉浮紧,不发汗因致衄者,麻黄汤主之。本条所述,脉必不浮紧而是脉浮弱可知,临证时须细辨。
《伤寒论》第57条:伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。
解析:太阳伤寒证,治当用麻黄汤发汗,汗后证已解,但半日许,其人又出现心烦,再诊其脉见浮数,可知病还在外,这种情况可再用发微汗法治疗,适宜给服桂枝汤。
按:太阳病服麻黄汤后,表不解,不可再用麻黄汤,而宜用桂枝汤;服桂枝汤后,表不解,亦宜再与桂枝汤,而不可与麻黄汤,这被视为经方的定法,须记。
《伤寒论》第91条:伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。
解析:清谷,即排泄完谷不化的大便。清便自调,谓大便正常。太阳伤寒本当发汗,而医者竟用下法,这种误治使患者连续腹泻,而且清谷不止,使其病由表传里,转变为虚寒在里的太阴病。此时,虽身疼痛表还未罢,亦宜用四逆汤急救其里,而后再治身疼痛。若误下后,没有出现下利清谷,只见身疼痛者,当然宜用桂枝汤急救其表。
按:表里并病,若里虚寒,当先救里,而后解表,此也是经方的定法,须记。又服四逆汤后,下利清谷止,而身疼痛不解者,当然也应用桂枝汤,自在言外。
《伤寒论》第95条:太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,桂枝汤主之。
解析:太阳病发热汗出者,为中风证,汗夺于荣则荣弱,邪并于卫则卫强,卫强则浮而不固,荣弱则虚而不守,荣卫不和,故使发热汗出不已。桂枝汤调和荣卫,而解外邪,故主之。
按:欲救邪风句,有语病,后世风伤卫之说即从此出。古人在长期与疾病的斗争中,虽然能总结出证治的规律,但限于当时的科技水平,对于病理的解说往往出现主观臆测,当注意客观对待。
《伤寒论》第164条:伤寒大下后复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜用桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。
解析:伤寒本不宜下,大下之已属逆治,下后表不解,亦宜用桂枝汤解肌,而又错误地用麻黄汤发汗,更是错上加错,使邪入里而出现心下痞。因有恶寒,知表还未解,这种情况,应先用桂枝汤解表,表解后再用大黄黄连泻心汤攻痞。
按:表里并病,若里实适宜攻下者,宜先解表而后攻里,此亦是经方定法,须记。
《伤寒论》第234条:阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。
解析:阳明病,常多汗而不恶寒,今虽汗出多,但仍恶寒,提示表还未解,可知脉迟是因表虚,故可用桂枝汤先发汗以解表。
《伤寒论》第240条:病人烦热,汗出而解,又如疟状、日晡发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。
解析:病人烦躁,汗出则解者,这里暗示是不汗出而烦躁的大青龙汤证,服大青龙汤则汗出而解。但之后又如疟状、日晡所则发热,这种情况下要注意有两种可能,如果脉见沉实,则知已传阳明无疑,病热传变如此迅急,故应用大承气汤急下之;如果脉见浮虚,则知病仍在表,故宜用桂枝汤以发汗。
按:时发热,自汗出,为桂枝汤证;但发热于日晡所,为阳明病里实证,两者很难鉴别,验之于脉亦是一法,须知。
《伤寒论》第276条:太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。
解析:这里的太阴病当指腹痛、下利等症。下利脉浮为表里合病之属,如再细审有桂枝汤证,则宜用桂枝汤发汗解表。
按:下利脉浮,为表里合病,病欲从表解,可根据具体症状选用葛根汤或桂枝汤发汗治之。本条所述,脉浮当是浮弱,并且症有自汗出。若脉浮紧无汗,则宜用葛根汤,不可用桂枝汤。这里的太阴病脉浮,暗示了表里合病有虚实之别,并说明,这种太阴病并非是真的虚寒在里的太阴病,否则即有表证亦宜用四逆辈先救其里,不可用桂枝汤先攻其表。读古人书不能死于句下,学者当细悟。
《伤寒论》第372条:下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。
解析:下利而腹胀满,是指虚寒下利,故虽身疼痛,治疗时要先温其里,而后攻其表,温里宜用四逆汤,攻表宜用桂枝汤。
按:本条所述乃真的太阴病下利,故虽身疼痛的表证在,仍宜用四逆汤先温其里,而后乃可用桂枝汤攻其表,可见上条(第276条)非真太阴病甚明。
《伤寒论》第387条:吐利止,而身疼痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。
解析:霍乱吐利止后,而身疼不休者,这是里和表未和,治疗宜少量给服桂枝汤小和其外。
按:霍乱上吐下泻,损伤人体津液甚烈,吐利止后,遗有表证未解,治疗宜发汗解表,但不可使汗出过多,应宜少量桂枝汤消息和解之。小和之,当是少量治疗的意思。或行一剂桂枝汤,多次分服法,见微汗即止。这里可知,经方的量证用药,亦是一法。
《金匮要略·妇人产后病》第7条:产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,干呕,汗出,病虽久,阳旦证续在者,可与阳旦汤。
解析:产后风,系指妇女产后患太阳中风证。因其临床特点是连绵数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下烦闷,干呕,汗出。这是桂枝汤证未罢的表现。病的日子虽久,而桂枝汤证持续存在,这种情况可用桂枝汤。
按:汉代道家多采用大小、二旦、六神给方剂命名,在上篇已说明。《伤寒杂病论》的方证主要源自《汤液经法》,桂枝汤在《汤液经法》称小阳旦汤。本条中的阳旦汤当是指小阳旦汤即桂枝汤。
【临证思考】《伤寒论》对桂枝汤论述最多,也说明桂枝汤的临床应用面是很广的。从现代医学角度来看,不但应用于急性病,而且也应用于慢性病;不但应用于常见的感冒、植物神经功能紊乱、内分泌功能紊乱、急性或慢性发热、头痛、身疼、风湿病等,也应用于疟疾、肺炎、霍乱、伤寒等急性传染病。陶弘景在《诀脏腑用药法要》中说,小阳旦汤(即桂枝汤)“治天行病发热”。“天行病”即指古代的急性传染病、瘟疫。不过要记住,只有当症状反应出桂枝汤证时才可用桂枝汤。中医与西医的主要不同是,中医是根据患者症状反应出的特点用药,即有是证,用是方。每一个方剂都有其适应证。桂枝汤为一太阳病的发汗解热剂,但因药味偏于甘温,而有益胃滋液的作用,因而谓之解肌,与麻黄汤专于发汗解表不同,故其应用以津液有所虚损为先决条件。有关仲景运用本方的具体适应证,可归纳以下几点:
1?太阳病,发热、汗出、恶风而脉浮弱者。
2?病常自汗出,或时发热汗出者。
3?发汗或下之,而表未解者。
4?太阳、阳明病,汗出多而表证未罢者。
5?病下利,而脉浮弱,或自汗者。
6?霍乱吐利止,而身疼不休者。
【辨证要点】太阳病汗出、恶风、脉浮缓的表虚证。
【验案】例1熊某,女,56岁,1964年8月20日初诊。3个月来,每日下午3:00～5:00发热,两臂肘窝发紧,肩背拘急,热后汗出,舌苔薄白润,两脉缓。此属“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗”治之,故与桂枝汤:
桂枝9克,白芍9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草6克。
结果:服一剂后,发热时间缩短,两剂后热已,诸症全消。
例2贺某,男,8岁,1965年10月23日初诊。外感发热1周不退,每日上午11∶30出现发热(体温38℃左右),汗出,至夜12∶00后热自已,饮食精神均好,大便隔1～2日一行,他无不适,舌苔白润,脉虚数。证属太阳病之表虚证,主在荣卫失调,治以调和荣卫,与桂枝汤:
桂枝9克,白芍9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草6克。
结果:上药服两剂,上午已无发热,下午1∶00后尚有低热(37?2～37?5℃),舌苔薄黄,脉尚稍数,继与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏,服三剂,诸症解。