[原创]中风病“中风”病因学说探讨 金 栋

中风病“中风”病因学说探讨

金 栋 河北省河间市人民医院

【摘要】 中风病是以外受风邪命名的内科疾病,其病因学说是否与外受“风邪”有关?经检阅历代医籍发现,在历代医家中大体可分为两个阶段,即唐宋以前的“外风”学说与金元以后的“内风”理论,时至清代的医家,由于西学渐进则参以西说,提出“内风脑病”学说。实际上“风邪”是外感病邪之统称,代表自然界气候的异常变化,可以成为中风病的诱发因素之一,对于某些中风病患者来说可能与之有关。
【关键词】 中风病;中风病因学说;风邪

中风病是以病因命名的内科疾病,即感受风邪、中风而已,至今一直沿用。是否与“中风”有关,历代医家的观点不一。在《内经》理论指导下,历代医家对中风病的病因(病机)作了进一步探讨和发挥,就病因学说和发展大体可分为两个阶段。唐宋以前,以“外风”学说为主,多从“内虚邪中”立论;唐宋以后,特别是金元时期,突出以“内风”立论[1];至明清及近代一些医家,师承前哲,并折衷中西医学而倡导“内风脑病”说,实为近代医家对中风病的重大贡献[2]。近代学者多认为,中风病皆由内因所致[3]。兹不揣浅陋,探讨如下。

1 中风病“中风”病因源流略考

1.1 中风病“外风”病因学说

在唐宋以前,中风病以“外风”病因学说为主,多从“内虚邪中”立论,以中医经典《内经》和《金匮要略》为理论依据。《内经》认为中风病之发生与“正气不足,外受风邪”有关,如《灵枢•刺节真邪》篇云:“虚邪偏客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰则真气去,邪气独居,发为偏枯。”《素问•风论》云:“风之伤人也……或为偏枯。”等。纵观《内经》全书,有关中风病病因(病机)的论述,非只限于外受风邪一种,尚有如“暴怒伤肝,气机逆乱;火热亢盛,上扰神窍;饮食伤脾,痰湿阻络;劳欲伤肾,精气内夺,虚火上炎及体质因素等。”[4]内风因素。医圣仲景秉承经旨,明确提出中风病之病名及中风病与中风有关,如《金匮要略•中风历节病》云:“夫风之为病,当半身不遂……中风使然。”并创“络脉空虚”,外(寒)邪入中论,此后隋、唐、宋时期之医家皆宗之,而很少有质疑者。如巢元方等《诸病源候论•风病诸候》、孙思邈《千金要方•卷第八•诸风》、王焘《外台秘要》及宋代方书如《和剂局方》等,皆强调外受风邪,而其治法方药亦多温燥祛风之剂,如大、小续命汤,大秦艽汤等。

1.2 中风病“内风”病因学说

唐宋以后,特别是金元时期,突出以“内风”立论;至明清及近代一些医家,师承前哲,并折衷中西医学而倡导“内风脑病”说。

1.2.1 金元医家的“内风”学说

时至金元,用温燥祛风之剂治当时之中风病,结果多变证或死亡,故此时有金元四大家的三子“内风”学说,即刘完素主“心火暴甚”、李东垣认为属“正气自虚”、朱丹溪主张“湿痰生热,热生风”及王履“真中风”与“类中风”之别,是中风病病因学说的一大转折。

首先金代医家刘完素力劈时弊,倡言新说。刘氏认为中风病既不是肝木之风实甚,亦非外中于风,乃由于将息失宜,五志过极,心火暴甚,肾水虚衰不能制约的“内风”论[5]。如《素问玄机原病式•火类》云:“中风瘫痪者,非谓肝木之风实甚而卒中之也,亦非外中于风尔。由于将息失宜,而心火暴甚,肾水虚衰不能制之,则阴虚阳实,而热气怫郁,心神昏冒,筋骨不用,而卒倒无所知也。多因喜怒思悲恐之五志有所过极而卒中者,由五志过极皆为热甚故也。”[6]及《素问玄机原病式•热类•悲》云:“中风偏枯者,由心火暴甚,水衰不能制之……则卒暴僵仆,多因五志七情过度,而卒病也。”[6]对后世医家影响巨大。

其次是李东垣的“正气自虚”的内风学说。李氏认为“中风者,非外来风邪,乃本气自病也。凡人年逾四旬气衰者,多有此疾。壮岁之际无有也。若肥盛则间有之,亦形盛气衰如此。”[7]虽主张“正气自虚”、本气自病之气衰病因学说,但未有明确的病机阐述,所用之方药大多系续命汤之类,如小续命汤、加减续命汤(麻黄、桂枝、白虎、葛根、附子、桂附、羌活连翘诸续命汤)及羌活愈风汤和大秦艽汤等,终究未脱“温燥祛风”之窠臼。但其气虚理论,对后世影响很大。

最后朱丹溪提出中风病“多是湿土生痰,痰生热,热生风也”学说,并指出半身不遂在左侧属血虚有痰挟瘀血,治以四物汤加桃仁、红花、竹沥、姜汁;在右侧属气虚有痰挟热邪,治以二陈四君子汤加竹沥、姜汁。如《丹溪心法•中风》云:“中风大率主血虚有痰,治痰为先,次养血行血;或属虚,挟火(一作痰)与湿,又须分气虚血虚。半身不遂,大率多痰,在左属死血瘀(一作少)血,在右属痰有热,并气虚。左以四物汤加桃仁、红花、竹沥、姜汁;右以二陈四君子等汤加竹沥、姜汁。”[7]

元•王履从中风病因学出发,首创“真中风”与“类中风”,将内风与外风做了本质上的区别。如《医经溯洄集•中风辨》云:“殊不知因于风者,真中风也;因于火、因于气、因于湿者,类中风,而非中风也。”[8]对明清的中风理论有很大影响。

1.2.2 明清医家的“内风”学说

明清时期随着医学的发展,对中风病病因的认识则更加完善。比较有影响的有缪希雍的“内虚暗风”学说、张景岳的“非风”学说、王清任的“气虚血瘀”理论和叶天士的“肝阳化风”之说等。

缪希雍承前人中风病有内风、外风之论,并在河间火热之说及丹溪湿、痰、热说的基础上,提出了“内虚暗风”之说。如《先醒斋医学广笔记•中风》云:“凡言中风,有真假内外之别,差之毫厘,谬以千里……真阴既亏,内热弥甚,煎熬津液,凝结为痰,壅塞气道,不得通利,热极生风,亦致猝然僵仆类中风证……刘河间所谓此证全是‘将息失宜,水不制火’;丹溪所谓湿热相火、中痰中气是也。此即内虚暗风,确系阴阳两虚,而阴虚者为多,与外来风邪迥别。”[9]

张景岳认为中风病与外风无关,而创“中风非风”学说,提出“内伤积损”的观点。如《景岳全书•杂证谟•非风》云:“非风一证,即时人所谓中风证也。此证多见卒倒,卒倒多由昏愦。本皆内伤积损、颓败而然。原非外感风寒所致。”[10]并提出本病乃由真阴亏损,元气虚脱所致,“凡病此者,多有素不能慎,或七情内伤,或酒色过度,先伤五脏之真阴,此致病之本也。再或内外劳伤,复有所触,以损一时之元气;或以年力衰迈,气血将离,则积损为頽,此发病之因也。盖其阴亏于前,而阳伤于后,阴陷于下,而阳乏于上,以致阴阳相失,精气不交,所以忽而昏愦,卒然仆倒,此非阳气暴脱之候乎?”[10]

张景岳的非风之说,颇为清代王清任所推崇,王氏在《医林改错•半身不遂论》中说:“独张景岳有高人之见,论半身不遂大体属气虚,易中风之名,著非风之论。”王氏对中风病病机以气虚血瘀立论,并创补气活血的补阳还五汤治疗半身不遂之证[2],至今仍沿用,疗效确切。

叶天士秉承缪希雍“内虚暗风”之说,遂创“肝阳偏亢,阳化内风”理论,始明确提出中风病“内风”学说。如《临证指南医案•中风》云:“肝为风脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起。”[11]

1.2.3 晚清及近代医家的“内风”学说

时至晚清及近代,由于西说渐进,受其影响,晚清及近代一些医家,师承前哲,并折衷中西医学而倡“内风脑病”说,实为近代医家对中风一病之重大贡献。而影响最大者则属张伯龙、张山雷、张锡纯等三张之参以西说、中西汇通,创“内风脑病”学说,即肝阳化风,挟气血上逆,直冲犯脑。至此中风病病因之认识渐趋深化和完善。

首先张伯龙师承前哲,对河间刘完素中风病“火热”学说,甚为推崇,云:“惟刘河间谓‘将息失宜,心火暴盛,肾水虚衰’。丹溪又赞之曰:河间谓中风由‘将息失宜,水不制火’极是……河间属火之说,最为允协。但火亦有二,有肝木自旺之火……有肾水不能制灭之火,则即此病之类中风是也。”[2]又参以西说,中西汇通,倡“肾虚肝旺,内风脑病”之说,如其云:“中风一证,肾水虚而内风动者多,若真为外来之风所中者则甚少……其内动之中风,是为肝风自中而发。由于水亏木动,火炽风生而气血上奔,痰涎猝壅,此即《素问》气血并走于上之大厥,亦即西医所谓血冲脑经。若激扰后脑,则昏不知人;激扰前脑,则肢体不动;激扰一边,则口眼歪斜,或为半身不遂,左右瘫痪等证。”[2]

而后张山雷加以扩充发挥,完善其说。如《中风斠诠》云:“凡猝倒昏瞀,痰气上壅中风,皆由肝火自旺,化风煽动,激其气血并走于上,直犯冲脑,震扰神经,而为昏不识人,?斜倾跌,肢体不遂,言语不清诸证,皆脑神经失其功用之病。”[2]

张锡纯则以《内经》“大厥、煎厥、薄厥”之论,并衷中参西,提出了“内中风”与“脑充血”、“脑贫血”之病证名,对中风病病因(病机)学说发挥至极。如《医学衷中参西录•治内外中风方》云:“内中风之证,曾见于《内经》。而《内经》初不名为内中风,亦不名为脑充血,而实名之为煎厥、大厥、薄厥……盖肝为将军之官,不治则易怒。因怒生热,煎耗肝血,遂致肝中所寄之相火,掀然暴发,夹气血上冲脑部,以致昏厥……盖血不自升,必随气而上升,必至脑中充血。至所谓气反则生,气不反则死者,盖气反则下行,血即随之下行,故其人可生。若其气上行不反,血必随之充而益充,不至血管破裂不止,犹能望其复苏乎。”[12]

其“脑充血”相当于出血性脑血管病变,而“脑贫血”则相当于缺血性脑血管病变。在当时无头颅CT的情况下,详细区分实属罕见。如其云:“夫人身之血,原随气流行,气之上升者过多,可使脑部充血,排挤脑髓神经,至于晕厥……若气之上升者过少,又可使脑部贫血,无以养其脑髓神经,亦可至于晕厥。……脑充血者,其脑中之血过多,固能伤其脑髓神经。脑贫血者,其脑中之血过少,又无以养其脑髓神经。是以究其终极,皆可使神经失其所司也。”[12]

2 中风病“中风”病因新识

2.1 风之概念

风是六气(风、寒、暑、湿、燥、火)之一,而六气是自然界六种不同的气候变化,是万物生长收藏和人类赖以生存的必要条件。在正常情况下,六气不会使人患病。但在自然界气候异常变化,超过了人体的适应能力,或人体的正气不足,抵抗力下降,不能适应气候变化而发病时,六气则成为病因。此时伤人致病的六气便称之为“六淫”[13],亦称六邪。六淫致病,除气候因素外,还包括了生物(细菌、病毒等)、物理、化学等多种致病因素作用于机体所引起的病理反映在内[13]

《素问•风论》云:“风者,百病之长也。”《素问•骨空论》云:“风者,百病之始也。”因风(邪)为百病之长及百病之始,风邪既常兼他邪(如寒湿暑燥热等)合而伤人,为外邪致病的先导,又袭人致病最多,故风邪是外感致病因素的总称。因六淫是气候异常变化的结果,而风邪又是外感致病因素的总称,故风邪则代表异常的气候变化。

2.2 中风病与中风有关

中风病是由于“正气不足,外受风邪”而得名,此“风邪”非指风邪一种,当是外感六淫之统称,实指气候的异常变化。

通过流行病学观察发现,中风病一年四季皆可发生,“从时间分布看,脑血管病(CVD)发病高峰在1月中上旬。”[14]而这个时间气候最为寒冷,即在冬寒季节气候寒冷时最易发生,说明气候异常变化与中风病的发生有密切关系。

现代医学认为:冬寒季节,气候寒冷,气温低下,机体应激反应性增强,交感神经活动增加,导致血管痉挛、收缩,血液黏稠度加大,机体抵抗力低下。在原有心脑血管病,或有其危险因素的情况下,如高血压、高血脂、高血黏、糖尿病等,容易导致相应器官、组织的缺血,诱发或发生中风。中医则认为:血液得温则行,得寒则凝。寒邪侵犯人体,可导致经络、筋脉凝滞,拘急,挛缩等,使气血津液运行不畅,凝结瘀阻,相应脏器发生缺血,诱发或发生中风[15]。另外在夏暑季节,由于气候炎热、潮湿,大气压低下,空气中氧气相对不足,加之出汗过多,血液浓缩、粘滞,血流缓慢,气血运行不畅,在原有心脑血管病,或有其危险因素的情况下,如高血压、高血脂、高血黏、糖尿病等,容易导致相应器官、组织的缺血,此时亦最易诱发或发生中风。

实际上“中风病的形成,有原始病因和诱发因素。原始病因有情志不调,久病体虚,饮食不节,素体阳亢为主。诱发因素主要为烦劳、恼怒、醉饱无常、气候变化等。”[1]此系今之高校本科教材《中医内科学》对中风病病因学说最科学、客观、合理的解释。其中气候的异常变化,是中风病诱发因素之一,对于某些中风病患者来说则可能成为病因之一,故云中风病与“中风”有关。

3 结语

综上所述,中风病病因学说和发展大体可分为两个阶段。唐宋以前,以“外风”学说为主,唐宋以后,突出以“内风”立论,时至明清及近代一些医家,则师承前哲,并折衷中西医学而倡导“内风脑病”说。而外风之风邪,当是外感六淫之统称,实指气候的异常变化。气候的异常变化,是中风病诱发因素之一,对于某些中风病患者来说则可能成为病因之一,故云中风病与“中风”有关。

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2010-02-25.