《中西医结合内科学》教材存在的几个问题

2005年,中国中医药出版社出版了《中西医结合内科学》、《中西医结合外科学》、《中西医结合妇产科学》、《中西医结合儿科学》等16种教材。

总体上讲,这套教材基本把握住了有关中西医结合临床基础理论、基本知识、基本技能和科学性、先进性、公认性、权威性、实用性等教材编写要求;实事求是的、较准确的反映了我国各个中西医结合临床学科的研究进展;高度重视了中西医结合临床思维的培养等。

现本着爱护、珍惜这套教材之心,结合在使用这套教材过程中的发现和体会,谈谈对《中西医结合内科学》教材存在问题的粗浅认识,供学术界讨论。

“疾病概述”中的问题

主要是中西医病名对照研究和中医病名不能随意创造。

如第一节“急性上呼吸道感染的概述”中“本病与中医学的‘感冒’相似,又称‘伤风’、‘冒风’、‘冒寒’、‘重伤风’。”其中“重伤风”无文献依据。

第八章“感染性心内膜炎的概述”中“感染性心内膜炎与中医学的‘心瘅’相类似。……也可归属于‘温病’、‘心悸’、‘胸痹’、‘瘀证’等范畴。”其中“瘀证”不属于中医学疾病名称。

第六章“痛风的概述”中“本病可归属于中医学‘痹病’、‘肢体痹’等范筹。”但笔者认为:一是痛风不能混同于一般风寒湿痹的“痹病”。二是中医学没有“肢体痹”病名。三是中医学有“痛风”病名。始见于《丹溪心法·痛风》曰“其痛风痛有常处,其痛处赤肿灼热,或浑身壮热。”等。因此西医的“痛风”病与中医“痛风”病名一致。

笔者建议:西医病名要依据ICD10标准,中医病名应以有关国家标准、行业标准或中医药院校规划教材为准加以规范。加强中西医病名对照研究。

“病因病理”中的问题

西医病因病理

各节对该项撰写的体例、内容不统一,而且多文不对题。如支气管哮喘的“西医病因病理”写的是“(一)病因及发病机制:1.病因、2.发病机制;(二)病理(病理解剖)”。慢性心力衰竭的“西医病因病理”写的是“1.病因、2.诱发因素、3.发病机制(无“病理”,即无病理解剖内容)”。心绞痛的“西医病因病理”写的是“1.病因和发病机制、2.病理(病理解剖)”。心肌梗死的“西医病因病理”写的是“(一)病因和发病机制;(二)病理1.病理解剖、2.病理生理”,等等。

中医病因病机

《中西医结合内科学》应遵循“病证结合”思路方法,重视和研究中、西医学有关病因、病机、发病机制的某些共性认识和相互之间的联系性。一方面本着“病-证-因”密切相关的原理,以中医文献为依据,针对不同的“病”梳理出理论联系实际的、针对性的中医病因病机,避免千篇一律的、缺乏针对性的泛泛而论。

同时,要经过认真研究,实事求是地思考“中医病因病机”与“西医病因及发病机制”两者之间的互相呼应和联系性。如中医学的“先天禀赋”与西医学的“遗传因素”;中医学的“外感六淫”与西医学的“感染因素”;中医学的“情志”或“七情内伤”与西医学的“精神”或“心理”因素等彼此之间的相互对应性、相通性。

根据中医“证”的概念内涵,实质是对引起证候(症状、体征、舌象、脉象等)的病因、病位、病机、病性、病势的理论概括,即对中医病因病机的分析、归纳和理论概括;而中医病因病机又是融病因、病位、病机、病性、病势为一体的理论概念。对中医病因病机理论思维再升华便构成“证”概念,直白地讲就是中医病因病机加“证”字。

不同的病因病机构成不同的证型。“辨证”即辨别或识别证型,明确证的诊断。“辨证论治”即在明确辨证诊断或称证候诊断(即辨识中医病因病机)基础上,针对中医病因病机之理,而予以相应之立法、选方、用药。因此,对每一个病的“中医病因病机”的分析、归纳、概括,必然与“辨证论治”的辨证分型相一致,使辨证论治紧密结合病因病机,更体现理论与实践紧密结合的中医辨证论治的精神实质。

然而,此版《中西医结合内科学》各节的“中医病因病机”不仅论述形式、方法不统一,有些概念和概念的运用欠规范,而且大多数编写者没有思考到“中医病因病机”与“辨证论治”各证型之间的理论关系等。如:

(1)将中医病因病机分解为病因和病机论述。如高血压病的“中医病因病机”论述为:“(一)病因:1.情志失调、2.饮食所伤、3.久病过劳、4.先天禀赋异常。(二)病机:1.肝阳上亢、2.痰湿中阻、3.瘀血阻络、4.肝肾阴虚、5.肾阳虚衰……综上所述,高血压一病,主要病因为情志失调、饮食不节、久病劳伤、先天禀赋不足等。”而本节的“辨证论治”的证型分为:“1.肝阳上亢证、2.痰湿内盛证、3.瘀血内停证、4.肝肾阴虚证、5.肾阳虚衰证”。

问题:一是虽然作者将中医病因病机分解为病因和病机,但在病因的论述中夹有病机;病机的论述中夹有病因,二者难以分离互相包含,而且内容重复。中医病因病机是融病因、病位、病机、病性、病势为一体的理论概念,因此不需再分别论述病因、病机。二是同语重复。如“病因”开头语讲“本病形成主要原因有情志失调、饮食不节、久病过劳及先天禀赋不足等。”“综上所述”又讲“主要病因为情志失调、饮食不节、久病劳伤、先天禀赋不足等”。实际这两句均可省略。三是概念不规范。如先称“高血压病”后称“高血压一病”;先称“饮食不节”后称“饮食所伤”;先称“久病过劳”后称“久病劳伤”;先称“先天禀赋不足”后称“先天禀赋异常”。“病机”中称“痰湿中阻”、“瘀血阻络”,“辨证论治”中却称“痰湿内盛”、“瘀血内停”等,前后概念不一致。

(2)所归纳的“中医病因病机”仅属病因,而非病因病机。如阻塞性肺气肿的中医病因病机在一般论述基础上归纳为:“1.脏腑功能失调;2.六淫等邪气侵袭”。而这两项只属笼统的病因范畴,而非针对阻塞性肺气肿的病因病机概念。

(3)所归纳的“中医病因病机”有的是病因,有的属病因病机。如消化性溃疡的中医病因病机归纳为:“1.饮食所伤、2.情志内伤、3.脾胃虚弱”。前两者是病因;后者属病因病机概念。

(4)对中医病因病机未加归纳分析,只是泛泛而论。如心肌梗死的中医病因病机中,未见一项与其辨证论治各证涉及的“气滞血瘀”、“寒凝心脉”、“痰瘀互结”、“气虚血瘀”、“气阴两虚”、“阳虚水泛”、“心阳虚脱”病因病机概念。

“治疗”中的问题

“辨证论治”论述不规范

(1)辨证要准确:如第七章“肺炎”的中医病因病机归纳为:“1.风热犯肺、2.痰热壅肺、3.热闭心神、4.阴竭阳脱”。其“辨证论治”的辨证却分为:“1.邪犯肺卫证、2.痰热壅肺证、3.热闭心神证、4.阴竭阳脱证”。病因病机之“1.风热犯肺”,到辨证论治却为“邪犯肺卫证”。不仅前后不相对应,造成理论脱离实际之嫌;而且“邪犯肺卫证”缺乏病性寒、热、虚、实之内涵,难以此证立法、选方、用药。而书中表述的“邪犯肺卫证”的证候为:“发病初起,咳嗽咯痰不爽,痰色白或黏稠色黄,发热重,恶寒轻,无汗或少汗,口微渴,头痛,鼻塞,舌边尖红,苔薄白或微黄,脉浮数。”一派“风热犯肺”之象。其所列“治法”也为“疏风清热,宣肺止咳”,恰对“风热犯肺证”,表明将该证候辨证诊断为“邪犯肺卫证”是不准确的,应改为“风热犯肺证”。仅这一改也使“中医病因病机”与“辨证论治”做到互相呼应。

问题:所谓辨证论治,乃首先辨证,依据或针对证而立法、选方、用药。上述肺脓肿的辨证论治没有辨证诊断,成了依据或针对“期”或“证候”的“辨期论治”或“辨证候论治”,与辨证论治命题不符。

(3)关于“辨证论治”项之“证候”:所谓证候即证的临床表现,包括通过望、闻、问、切四诊所收集到的症状、体征、舌象、脉象等(尤其强调不可缺舌象、脉象)。值得提醒和注意的是有些章节辨证论治的证候却偏偏缺失了舌象、脉象。

(4)关于中医术语规范运用问题:如阻塞性肺气肿的“辨证论治”之“肺肾两虚证”的治法为“补肺纳肾,降气平喘”;方药为“平喘固本汤合补肺汤加减。……如见喘脱危象,急加参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾,回阳固脱”。而慢性肺源性心脏病的辨证论治之“肺肾气虚证”的治法也为“补肺纳肾,降气平喘”;方药为“补肺汤加减。肾不纳气者,加胡桃肉、沉香以纳气定喘;……如见喘脱危象者,急加参附汤送服黑锡丹以补气纳肾,回阳固脱”。两者证候、治法相同,因此该两病之“证”应当是“同证”。但前者称“肺肾两虚证”,后者却称“肺肾气虚证”;两者治法均为“补肺纳肾,降气平喘”,在方药中却又出现“补气纳肾”概念。中医脏腑学说只有“肾主纳气”,肾气虚,则肾不纳气,动辄气喘等,理应“补肾纳气”。不仅中医学文献无“补肺纳肾”或“补气纳肾”之说,更无“纳肾”之谓。一般“肺肾气虚证”的治法为“补肾益肺,纳气定喘”,方药多以人参蛤蚧散加减。笔者建议:应以有关国家标准、行业标准或中医药院校规划教材为准加以规范。

关于“常用中药制剂”的问题

笔者认为存在以下问题:

一是称谓不统一。有的章节称“中药成药制剂”,有的称“常用中药制剂”。从撰写的内容看实际是不同剂型的中成药。因此建议统称“常用中成药”。

二是所选用的中成药必须是有“国药准字号”者,否则不准纳入教材。如治疗急性肾衰竭的“常用中药制剂”所选用的“冬虫夏草……每日2～3g,单煎汤或研粉。”只是一个单方,不是中成药,不应纳入“常用中成药”。

三是中成药必须辨证用药。但是本教材中“常用中药制剂”有的只写主治什么病,而不讲辨证用药;有的只写功效、用法,不辨证选用中成药。如治疗慢性间质性肾炎选用的金水宝胶囊,只写到:“功效:补肾保肺,补精益气。口服,每次3～5粒,每日3次,饭后服用。”还有的则把辨证用药写的五花八门,很不规范。

以上举例简述《中西医结合内科学》存在的几个主要问题,颇具普遍性,值得中西医结合学术界认真对待。文中不当之处还请批评指正。