[转]朱良春经验系列!

朱良春老师治疗妇人带下症首分湿、虚、瘀,其辨证分型注重量、色、质、气,结合舌、脉、体型、体质、病程,分辨湿热、寒湿;脾虚肾虚或脾肾两虚;及热毒瘀、气滞瘀等型。分别湿热、湿毒多实证,久病或脾肾虚多虚证。并重量、色、质、气辨证四要点。量多色白,质清稀,多脾虚湿陷;质浊而粘稠有秽,多痰湿下注;质清稀如水,恶寒,多脾肾阳虚;寒湿内盛,量多色黄,质稠臭秽,多属湿热下注;色黄绿如脓或浑浊如米泔,或脓血杂见,恶臭难闻多属湿毒;量少色赤或色红而鲜,质稠,多属阴虚内热;色暗红如败酱,混杂粘液,秽臭难闻,多属毒热伤络;淡红无臭秽多属肾气不固,此外带下色白或透明反光如鸡蛋清或拉丝状多属肾虚滑精。朱师治带大法虽不外健脾、升阳、除湿、补虚、祛瘀等法,但用药颇为轻灵新颖,每以轻药愈重症。今略举朱师分型用药经验和特色加以浅析,以飨同道。 1、 湿热久带章公方,当贝苦参柏叶汤 先师祖章次公先生治湿热带下(见《章次公医案》带下篇)喜用椿皮柏叶汤合仲景当贝苦参丸加减,朱师仿章公法,拟基本方药由椿白皮12g、生柏叶30g、当归6g、浙贝12g、苦参6g、泽泻10克g、白芷10g、荜澄茄10g组成,随证加味,赤白带下加墨旱莲、小蓟滋阴凉血,且助柏叶以止赤带;少腹痛者多肝经湿热,酌加淡吴萸2g,并加炒小茴以凑泄肝、理气、行滞之用;腹痛者加杭白芍、元胡以活血镇痛;有寒热者加柴胡、白薇;肝经湿热阴中奇痒者选加白芷、防风、赤芍、白蒺藜;证属脾胃湿热带下秽恶如脓者加三妙丸;量多者重用泽泻;带秽阴内灼热者选加马齿笕30g,或白花蛇舌草30g;新病带下者去椿白皮易三妙丸(《医学正传》方),乃因椿白皮专以固摄而用,故泻痢肠风,遗浊崩带者宜之,然必病久而滑始为相宜,若新病投之,乃勉强固涩,必变生他症而成固疾矣(《本草通玄》)。朱师临床还注重配合外治法治疗重症,颇能缩短疗程,提高疗效。如带下症夹外阴瘙痒甚者拟备萸芷枯矾粉(吴茱萸10g、白芷15g、枯矾15g共研极细面)嘱患者每晚取大蒜一个约8瓣大蒜子,捣烂水煎熏洗内外阴后,用食用油或麻油调涂阴部,数日即愈。本法尤对滴虫性阴道炎或霉菌性阴道炎外阴奇痒者屡有著效。如属阴内奇痒者,则选六神丸15粒,药用纱布包扎留线头,塞入阴道内,每晚一次,颇有速效。基本方中生柏叶岁寒后凋,其气刚劲,中含挥发油,其厥气沉郁,能降能宣,能通能涩,一味柏叶足以代表仲师《金匮》柏叶汤以通为止之意。配合当贝苦参丸,乃取仲景半清半调,开上窍通下窍,以补为通,以清为泄之意,盖湿热带下往往病之机窍不在下而在上,不在实而在虚,如一味清利,则有治实不虑虚之弊。当归行血补血,贝母清气中有益气之功,苦参大清湿热,更妙在三药配伍,能治疗痰热和瘀血互结胞宫之炎症,颇合带下误治日久,正虚邪恋,间有清不能清,下不能下,补不能补之症。苦参虽大苦,但据症微用或少用,以缓折之,既能清邪热解秽毒,又能培生气健脾胃。本方苦以折之,养血以濡之,清气以滋之,俾结散炎消,源清流畅,炎症霍然而愈。治久病带下必用泽泻,乃因泽泻不但使有形之水质湿浊下行,且能使无形之清气水气上滋,泽泻治带下功在泻中之升。但人多知其泻,而不知其泽,故对重用泽泻之妙殊少体会矣。白芷悦脾土升胃阳除湿浊,有发表散风,燥湿排脓,化瘀解毒,消肿止痛,辟秽消炎之功,故《纲目》谓其治漏下赤白,血闭阴肿等症。朱师治带秽多喜用之。治带下用荜澄茄乃取其温暖脾肾,健胃祛湿,疗肾气膀胱冷有类川椒,治下焦气寒阴逆有类吴萸,以少量温药反佐苦寒乃治带之妙法也。 2、 阳虚水带温经化,束带海马蜂鹿霜 朱师治阳虚水带,暨脾肾阳虚白带如水方,选仲景温经汤加减为基本方,药用淡吴萸2～9g、干姜6g、当归10g、白芍10g、姜旱半夏10g、党参12g、炒苍术12g、炒小茴6g、杜仲12g、补骨脂12g为基本方。加减法,带多清稀夹夜尿者,加海马3～6g或露蜂房10g,鹿角霜15g;带稠量多无秽气者乃属脾湿下注,加淮山药30g、海蛸15g、煅龙牡各15g;带下赤白无秽者,如山萸肉15g、瞿麦15g;虚寒较甚者加附片、桂枝,倍干姜;水带如崩者加棉花根120g煎代水,并倍鹿角霜、党参各30g,或酌加黄芪30～60g以上,乃上提下举,固涩并用之法,临床屡见殊功。加减温经汤中吴茱萸气浮味降,散寒温中,逐冷降气,然就其辛苦之性,乃治肝胃以及中下寒湿滞浊,无不相宜耳。吴茱萸下气最速,极能宣散郁结,善治肝气郁滞,寒浊下踞,王好古谓其有润肝燥脾之功,朱师治虚寒水带喜用之。基本方中参术姜理中温下,杜仲,补骨脂取局方青娥丸之意,填精固肾,秘摄真元,涩而兼润,补而能固,补骨脂得杜仲,则助其补固,伍归芍则化其燥烈,其气香而腥,补命门,纳肾气,其性温能祛寒,味辛能散结,质润能起枯,味涩能固脱。《张氏医通》谓:湿浊下渗,不时带下,故用半夏。已故名医蒲辅周先生亦喜用温经汤,并谓此方乃温经和血,益气生津之法,重点在厥阴,阳明。朱师治阳虚水带借此方加减,颇有巧思。朱师指出:带下清稀乃肾气不足,寒湿困脾,奇经受损,带脉失束,湿浊下注所致,利湿泄浊之品仅能治标,而温煦肝肾,升固奇经才是治本之图。海马或露蜂房均温阳益肾助补骨脂、杜仲以固本,且对全身机能有强壮调整作用,对兼夹肾虚遗尿屡有著效,配合鹿角霜、炒小茴通补奇经,固摄肾督,治阳虚水带疗效相得益彰。因阳虚寒气内踞日久,以致脾不散精,湿浊聚而不运,下注胞宫,水带连绵,虚由寒致,亦借温经汤合桂枝汤加减为基本方,俾温经固摄,祛寒补虚,温肝缓肾,温胃燥脾,以温为主,温中寓养,同收著效。笔者历年来仿朱师之法,治愈者甚众,颇有效验。 3、 气滞血瘀盆腔炎 理冲加减屡效验 慢性盆腔炎是妇科常见病,多发病,古今医家论述本病的病机不外乎气滞、血瘀、痰湿等因。临床如以治疗带下之常法,疗效多不理想。朱师拟锡纯理冲汤加减,基本方由生黄芪15g、党参12g、生白术15g、淮山药30g、鸡内金10g、三棱8g、莪术8g、制香附6g、郁金6～10g组成,加减法,带下秽黄,腰腹隐痛,少腹坠胀,月经量多尿频或伴低热加银花10g、连翘10g;带下清稀,尿频,腰腹隐痛,恶寒感加制附片10g、桂枝10g、乌药10g;经色紫黑有块,痛经,少腹坠胀伴低热,瘀象较显加水蛭3g或吞水蛭胶囊1g。朱师指出现代医学所谓的炎症,如妇科慢性盆腔炎,子宫附件炎等,是中医辨证中的血瘀症之一,因血瘀而气滞,唯活血通络以调气,乃正是固本之治。现代医学研究围绕男女性器附近的循环系统(如盆腔血管系统)最易血瘀,激素植物神经失调证候群等是血阻的表现。慢性盆腔炎患者经妇科检查,均有不同程度的宫体压痛或子宫异位,或粘连,活动受限,少腹一侧或两侧可扪及条索状,结节状肿块,就是明证。笔者历年来用朱师之法,治疗慢性盆腔炎二百余列,均收到满意疗效。张锡纯治疗妇科病,尤重冲脉为病,冲主血海,任主胞胎,冲任有经络之海之说,妇人冲任损伤,必导致小产,不孕,带下,崩漏,腰酸,少腹痛,月经不调,癥瘕等病。实践证明慢性盆腔炎按气滞血瘀论治,每收著效,如按清热解毒论治则疗效茫然。张锡纯理冲汤方解谓三棱、莪术能消冲中瘀血,参芪扶正,白术健脾祛湿,山药、鸡内金有补脾益肺,固肾涩精,敛带止泻之功,且补而能固。香附解气分之滞,郁金解血分之郁,盖无论气滞血郁,五志过极皆火,终必化热,故因气滞血瘀所致之盆腔炎,临床夹有低热者屡见不鲜,必须在益气,健脾,固塞,化瘀通络的同时加银翘透热于外,内清以安之,外疏以达之,一补一消,一温一清,一收一纵,一开一盖,相得益彰炎症自消。

朱良春治疗慢性结肠炎临床经验和特色


溃疡性结肠炎或过敏性结肠炎多为慢性非特异性肠病,中医属“大瘕泄”(病名首见于《难经》第五十七难)或“下利”,“脏毒”范畴。临床观察本病有急慢性之分,急者本文不加论述。慢性者缠绵难愈,反复发作,甚至多年不愈,故亦称久泻。主证为腹泻伴有粘液或脓血便,有似痢非痢,似泻非泻之说,有轻度里急后重腹痛或无里急后重者,亦有久泻粘液无脓血者。其病位虽在肠,但相关多脏之功能,盖肺和大肠相表里,脾胃为气机升降之枢纽,相关大肠之传导,又因肝司疏泄,脾主运化,肝气横逆太过则伤脾,运化失司则痛泻由生,故本病“肝郁脾弱乃其本,痰瘀滞留乃其标”。老师朱良春先生指出久泻咎于脾虚,久泻病在气机。故注重运枢机、制肝木、健脾胃、化痰瘀、涩滑脱,首创“仙桔汤”等方应用临床,疗效颇著,其组方用药之妙试述如下:

⒈泄木制肝补脾土,仙桔汤方轻灵图
朱师早年制订之“仙桔汤”由仙鹤草30g、桔梗8g、乌梅炭4.5g、白槿花9g(暨木槿花)、炒白术9g、广木香5g、炒白芍9g、秦艽10g、炒槟榔1.2g、甘草4.5g组成。用治慢性结肠炎历验不爽。加减法:肝郁脾滞,湿热蕴结之候加柴胡5g以疏肝解郁,有失禁不固者加诃子肉12g,或石榴皮10g,腹痛甚者倍白芍,气虚甚者加参芪升麻,(无木槿花,笔者代以藿香6g紫苏6g地锦草20g)。

按:本方选仙鹤草为主药乃因仙鹤草涩中有补,轻灵止泻,止中寓通,强壮强心,补脾健胃,对慢性泻痢虚实夹杂者有标本同治之功,如临床广用于治劳伤脱力、止汗、止咳、止血、止痢、止泻、眩晕、赤白带下、血小板减少性紫癜等,即是明证。亦以其味辛而涩,微温无毒,伍桔梗辛苦甘平,以其辛制其肝,开其肺,以其涩去其脱,除其滑。盖肺气开则府气通,故能治腹痛、下痢、久泻。古有《药性论》《本草经疏》《重庆堂随笔》等均载桔梗治下痢。清代温病家柳宝诒最喜用桔梗伍枳壳治泻痢而多方不离,其疏畅气机,斡旋气化之用〈,〉更重于桔梗开提肺气和排脓祛痰之功。朱师妙伍少量槟榔,一升一降,清升浊降则枢机运转如常,深得王孟英调正气化枢机之旨。久泻或久痢多清气下流,清浊相混,运传失常,槟榔本散结破滞,下泄杀虫之药,但槟榔有多服则泻至高之气,较枳壳〈、〉青皮尤甚之说,故朱师用量为1.2g,有久病用小方,以少胜多,事半功倍之用药特色,对久泻久痢腹痛较甚者〈亦〉有著效。白槿花轻清滑利,能升能降,拨动气机,上清肺热,下利水道,消积导滞,凉血和营,消肿排脓,止泻止痢,对清化下焦湿热颇有速效,故有消炎、退热、抗菌、通淋、止泻、止痢等功〈 〉,朱师历年用白槿花治肾盂肾炎,菌痢,每每应手,是一明证。白术、木香健脾调气,白芍、乌梅、甘草酸甘敛阴,且泄木制肝,缓急止痛,固脱止滑。秦艽有抗菌、消炎、镇痛和类激素之作用,能斡旋脾胃,拨动气机,助桔梗升提,大有喻氏“逆流挽舟”之意,乃与败毒散用防风,羌独等异曲同工耳。且能祛风、通络、理湿、清热、利尿,宣通诸府,引导湿热,直走二阴而出。一药多功,颇合慢性肠炎脾虚湿热型之病机,诸药共奏升清降浊,通塞互用,气营兼调,补脾敛阴,清化止泻之功。既无参芪之峻补,亦无芩连之苦降,更无硝黄之攻伐,对久病正虚,攻不胜攻,清不耐清,补不能补之久泻,便溏,夹有粘冻,纳呆肠鸣,腹胀乏力,舌尖红,白腻苔,脉濡细之慢性结肠炎,过敏性结肠炎及慢性痢疾,疗效确切。但朱师指出,“对久泻久痢证属脾肾阳虚或肾阳不振者,或大寒凝内多年不愈者“仙桔汤”当不适用”。
曾治:郭某,男,38岁,起病2年,泄泻一天多达20余次,少则10余次,肠鸣不停,作乙状镜检,确诊为溃疡性结肠炎,多次住院,中西药治疗罔效,诊见面色苍黄,神疲乏力,形体消瘦,纳呆肠鸣,腹泻有粘冻,无里急后重,时有失禁不固,舌尖红苔腻,脉细,证属脾虚湿热,投“仙桔汤”加减,仙鹤草30g、桔梗8g、白槿花12g、炒白术12g、乌梅炭5g、诃子肉12g、炙黄芪15g、党参10g、升麻、柴胡各5g,4剂药后,大便好转,日1～2次,粘冻消失,精神明显好转,原方再进10剂,诸症全除,守原方14剂善后,嘱愈后以参苓白术丸、香砂六君丸各一斤守服以复脾胃功能。
又治许某,男,52岁,大便溏泄四个月,日2～3次,杂有粘冻,脐左攻痛,叠进中西药物无效,舌中腻苔,尖红,右关脉弦按之弱,经乙状镜确诊为慢性结肠炎,肠痉挛,证嘱肝郁脾滞,处“仙桔汤”加减:仙鹤草15g、桔梗8g、白槿花12g、炒白术15g、炒白芍18g、乌梅炭5g、秦艽10g、萆解15g、广木香6g、柴胡5g、甘草3g,药服10剂,诸证悉除。
按:久泻大便杂有粘冻,当有湿热留恋。脾运失常气机阻滞,则纳呆肠鸣。脾胃虚弱,气化失常,清浊不分,水谷不化,则便次增多。如泄泻不爽,则内有积滞阻碍气机。肝强脾弱则弦脉独见于右关按之细弱。
王孟英强调临证治病必须量体裁衣,各求其是,提出了“病同体异,难执成方”的卓见。朱师告戒我辈不要死抱“仙桔汤”一成不变地用于临床,再好的方子也未必能符合千变万化的病情。故朱师〈指导吾辈〉谱〈成〉“仙桔汤”方的临证加减歌诀〈 〉,对后学者颇有提示处方加减思路的作用,特披露如下:
歌曰:各种肠炎仙桔汤,南通朱氏良春方;仙桔白槿方必用,白术白芍乌梅炒;木香槟榔行积滞,消补通涩粘冻康;诃子榴皮滑脱放,须知加减化裁方;肝强脾弱湿下注,痛泻要方共套方;寒痛须配良附丸,热痛宜加金铃散;过敏长卿或地龙,瘀痛莪术失笑散;溃疡加用护膜法,重症可配灌肠方;寒湿久困见便溏,四神掺入力增强;湿热互结宜清利,热重须加白头汤;湿盛白槿量宜重,酌加燥湿力尤彰;湿毒羁留难清利,芳化淡渗法优良;病久中虚见气滞,扶正调气逆流挽;便血蕊石云白药,故子诃槐芪淮山;上述诸法皆罔效,大寒凝内巴豆炭;阿米巴痢鸦胆子,次吞5粒套胶囊。以上歌决笔者稍有文字增减,以便于自诵习惯,并兼顾临证心得,更希读者按方言改谱,便于记忆。
朱师临证除注重详察明辨外,并根据患者体质,嗜好,宿疾兼夹,以及饮食 居住情况等,结合病程远暂,症情轻重,强调因人制宜。且抓住辨证要点〈:〉素体丰腴者,多见气弱湿滞,须注重气机的疏畅;形体瘦削者,常伴阴液暗耗,当顾及气阴的生化,凡久泻者,不可概以脾虚湿热或脾肾虚寒论治,临证中因虚致泻的还有情志不遂,肝木乘土的泄泻;水土不合,肠胃功能紊乱的泄泻;食物或药物异体蛋白过敏的泻泄等,均不能忽视。如朱师昔日曾治一例水土不合泄泻四个月,诸中西药治疗无效,投四君子加徐长卿,炙乌梅肉,木瓜,广木香,紫苏4剂即瘥。朱师的宝贵经验,笔者历年仿用,每每应手,深受其益矣。

⒉肠炎便血湿热犯 ,缠绵顽疾要守方:
治久泄误热为寒,或用温补固涩以治脾虚湿热,所谓南辕北辙,导致坏症,屡见不鲜。慢性结肠炎因误治导之便血是为重症,虚、瘀、热夹杂,病较顽固缠绵,治疗较为棘手。朱师用药,思路广博,缓中有奇,法拟益气和血止涩,兼顾湿热伤络,疗效满意。1998年孟冬朱师曾治患者管某,女,25岁,主诉年前便血,曾经治疗血止,肠镜检查确诊为结肠腔溃疡。2月前大便每两至三天出血一次,近一月每天便血,呈血丝状,色鲜红与暗红杂见,大便中夹粘液,刻下神疲乏力,面色苍白,纳少泄泻,服前医中药后即唇肿腹痛,舌胖大有齿痕,脉细弦,证属脾虚湿热误治,伤及肠络出血,治以益气和血,佐以运脾固摄,方用仙鹤草30g、煅花蕊石20g、白槿花12g、徐长卿15g、地榆炭、血余炭、诃子肉、炒白术各10g、淮山药30g、甘草6g,,药服2周,诸证好转,便血减少,惟面色无华,脉细无力。原方加参芪各15g,又服2周,大便成形,症情稳定,但大便仍夹有粘液和血丝,于原方加桔梗10g,再服2周,药后仍偶有粘液和血丝,又于原方加云南白药4盒,每服2粒,每日3次,空腹服。加云南白药后嘱守服20余剂,便血粘液消失,惟纳谷欠香,面色无华,神疲乏力,舌脉如前,再原方出入:怀山药、仙鹤草各30g、炒白术、谷麦芽、党参各15g、白槿花、补骨脂、乌梅炭各10g、广木香6g、甘草4g,嘱患者守服2个月〈。〉因诸证消失,病情稳定而停药。但停药一段时间又复发,此例便血顽固缠绵,若非真知〈灼〉见者早已改弦异辙,但朱师仍守原法,用健脾止血方加石榴皮10g、生白芨15g,再配合外治灌肠方:白头翁、秦皮、地榆炭、槐花炭、生白芍各15g、地锦草30g、川黄柏、炒乌梅各10g,煎取200毫升,加入锡类散1支,保留灌肠,每日一次,每次一小时,配合灌肠方一月余,诸证又消失,嘱去灌肠方继守服原方3个月,停药至今随访未复发。
按:本案便血色见鲜红夹紫,显见肠有湿热夹瘀。服前医中药唇肿,腹痛,可见前医误以温补治湿热,误以固涩治瘀滞。大便中夹有粘液则肠中有湿热,如以温补治之,反助肝阳,肝愈强则脾愈受克。味厚滋阴之品,更非土受木克,脾失健运之所宜。泄泻而纳少其病在脾。本案治疗先后历时一年,几次愈而复发,朱师始终守“仙桔汤”加减化裁,以健脾止血,益气和营兼顾湿热,调正气化枢〈机〉之法贯彻前后,关健时刻妙以外治灌肠方配合,终收治愈痼疾顽症之的,常法新用,有常有变,且执简驭繁,守法守方,灵活加减,乃为高手也,如效不守方,心无定见,朝方暮改,寒热杂投,漫无边际,否认专方,效方和法外之法,定不能达到治愈痼疾难症之目的。此乃吾辈之深深体会矣。

葆真泄浊,益气化瘀,用“对药” 葆真泄浊是治疗慢性肾炎的大法,所谓“葆真泄浊”即包含“培本”与“祛邪”两方面内容。“葆真”就是培补,保养肾脏。而在治疗慢性肾炎整个过程中,朱师指出脾肾阳虚是主要证型,因此温补脾肾是强肾葆真的主要治则。朱师常用附子、仙灵脾为对,谓附子、仙灵脾为对,不仅可以温肾,而有肾上腺皮质激素样作用。又用附子、黄芪为对,以促助固表益气,培本,解毒利尿,改善微循环,且有助于肾功能之恢复。强调此两“对药”是关键性对药,并指出除舌质红绛,湿热炽盛者外,临证处方均应作为主药。“强肾葆真”亦用桑寄生、川断、为对,狗脊、鹿含草为对,朱师指出肾功能不足者,不能蛮补,此两对药既是风湿腰痛药,也是强壮肾功能有效药,补而不腻,能守能通,有寓通于补之意。可以久用,临床收效甚捷。乃和杜仲守而不走,固缩少便,不利于泄浊有一定区别。朱师又指出临证中强肾葆真的同时合用益气化瘀,颇能提高疗效,故自拟“益气化瘀补肾汤”选黄芪、当归为对,仙灵脾、川断为对,石苇、益母草为对,丹参、红花为对,常以此方治疗隐匿型肾炎,疗效较好,上方去红花亦可加减用于各型肾炎。以肾功能低下为主者加炮山甲、冬虫草为对,徐长卿、土茯苓为对,以助健脾利水,活血解毒。辨证为阳虚者加附子、肉桂为对,鹿角霜、巴戟天为对;偏阴虚者加附子与生地为对,以强心解毒,或生地、杞子为对,女贞子、墨旱莲为对;脾虚者加生晒参、白术为对,山药、苡米为对;气虚津亏者加太子参、黄芪为对;肾精不固者加金樱子、芡实为对,益智仁、菟丝子为对;浮肿明显并伴高血压者,加水蛭(2g胶囊吞)地龙为对,以化瘀利水效捷;伴血尿者加琥珀(3克碾吞)、茅根为对。朱师指出:“水肿的消除,温阳、益气、化瘀、泄浊、渗湿、养阴均可利水。”朱师常用大剂量益母草120g(代水)与黄芪为对,附子、石苇为对均取活血利水之意,屡屡效著。尿短涩者,用蟋蟀、沉香(4:1碾末吞服日5克)对药为助,利尿之功更增。严重蛋白尿久不消,朱师指出是肾失闭藏,精气外泄之候,西谓低蛋白血症,常重用石苇(60g)、仙鹤草(30克)为对,或大剂量生槐米、土茯苓为对(各45g)常收佳效。更有妙用柴胡、牡蛎为对,意取一升一降,走淋巴,摄精微,利水道。香附、乌药为对,意取香附利血中之气,乌药利气中之血,意取宣畅气血以利水。对小便通利而尿蛋白偏多者,常选蚕茧壳、菟丝子为对,伴高血压而小便通利者,选杜仲、牛膝为对或旋复花、代赭石为对暂用,以上之加减,均属治本之法,因药性平和,无偏燥烈泻利之品,故可随证加减,长期守服。朱师又指出临证中如有血胆固醇高,应偏用运脾之品。颗粒透明,管型多者之肾病综合症,多因久用,滥用化学药物,如激素,抗生素等所致。必须选用土茯苓、忍冬藤为对,连翘、白微为对以泄浊排毒,谓此两对药既能清热解毒利水,又无伤脾败胃之弊,久用无副作用。古有土茯苓、忍冬藤善解金石之毒之说,现代医学证明土茯苓不但解病毒等“有机之邪”,尤对激素,抗生素等化学药物有解毒辟秽之功,又有抑制变态反应之能。此外朱师治急性感染,亦暂用蒲公英,虎杖为对。综上所述,朱师治疗慢性肾炎所拟对药,均不投苛烈攻伐之品,恒选稳中取胜之道,颇合慢性肾炎长期误治,证情复杂,体气亏虚之各种证型的治疗。 2、泄浊排毒,标本同治用对药: 朱师指出,肾衰尿毒症阶段,此时不可治本不治标,降血中非蛋白氮的指标,为治疗尿毒症之关键,亦即治宜攻逐毒瘀,标本兼顾。肾功能不全分急性和慢性,急性为肾实质损害,临床所见为少尿或无尿,代谢谢紊乱或尿毒症等;慢性肾功能不全是慢性肾病晚期的严重综合症群,常见氮质代谢谢潴留,水盐代谢谢及酸碱平衡紊乱,临床多见泛恶呕吐,纳呆尿少,面色暗滞,浮肿,口秽或肤痒,出血,神昏,抽搐等症,甚至频繁呕吐,化验单见肌酐,非蛋白氮持续升高。此乃浊阴上扰之侯,类似祖国医学中之“关格”症侯。此时病情危笃,服药困难,必须采取中药保留灌肠。朱师拟灌肠方常用,大黄、生牡蛎为对,意取生牡蛎之收涩敛阴以监制大黄苦寒泻利之性,乃峻药缓用也,常收大便溏而不泻,利而不伤之效,又选徐长卿、赤小豆为对,健脾利水活血解毒,黑大豆、晚蚕砂为对,以利中有补,和而化浊。紫苏、黄连为对以止呕降浊,接骨木(扦扦活)、六月雪为对,助以祛风利湿活血解毒。实践证明,以上对药均具速降尿素氮的作用。临床随证加减:血压高或有出血倾向的加生槐米(45g)、广地龙15g为对;湿热明显者加黄柏、蛇舌草为对,阴虚者加生地、石斛为对。一剂两煎,共取汁200毫升,每日2～4次,保留灌肠。有神昏迹象者朱师还嘱注射“醒脑静”注射液,每次2～4支。加50%葡萄糖40毫升中,缓缓推注,每6小时1次,次日神清后,改为每日2次,连用3日,症情稍缓解后,继服汤药。拟温肾解毒,化瘀利水之品,选制附片、生白术为对,以温肾健脾利水,姜半夏、黄连为对,以止呕降浊,丹参、益母草(120g煎代水)活血利水,蛇舌草、半枝莲清热解毒,接骨木、六月雪祛风利湿解毒,生晒参、白术为对,以健脾运湿。加减法:肌酐,尿素氮不降者加白金丸(6g包煎)皮肤痒者加白藓皮、地肤子为对,症情稳定后,重用黄芪90克、仙灵脾30克为对,以温肾助阳益气利水解毒;尿少者如上述加蟋蟀,琥珀(碾粉送吞)。朱师指出慢性肾炎症情稳定后,必须守服“金匮肾气丸”(兰州产较好)或“六味地黄丸”3年左右,并指出有条件者,选冬虫夏草作为巩固疗效药,颇为合拍。冬虫夏草不仅可以治疗此症,而且有改善肾功能和提高细胞免疫功能,降低尿素氮,肌酐的作用,是治疗“慢肾”重症和巩固疗效的佳品。(用量是每日4克炖服连渣吞)还特别指出慢性肾炎尿毒期的饮食宜忌,必须吃净素,以配合治疗,乃相当于采用负氮平衡的饮食疗法,严禁乱吃食物,乱吃他药,副食品只吃时令鲜蔬菜,主食大米,严格限制蛋白质的摄入,朱师强调中医的饮食宜忌,辨证用药和尿毒症的疗效和疗程均有密切关系。 我们侍诊体会:“对药”的组成是更好发挥中药疗效的一种组方形式。它的优点是通过药物的有机配合,达到提高药物的疗效,并能相互制约消其副作用,更有相互作用产生特殊效果者,它包含了中药配伍上所说的相须,相畏,相反等作用,亦即现代医学所谓的协同作用与拮抗作用,颇有临床价值。

1、清利温阳治新病,通淋化石新方订。 朱师指出:“泌尿系结石的治疗方法较多,但总不能离开整体治疗原则,因此既要抓住石淋为下焦湿热蕴结,气滞血瘀。又要注重湿热久留,每致耗伤肾阴或肾阳。故新病应清利湿热,通淋化石,久病则需侧重补肾或攻补兼施,抓住肾虚,气化无力,水液代谢谢失常,杂质日渐沉积形成结石之病机”。朱师自拟“通淋化石汤”以清利为主佐以温阳,药用鸡内金,金钱草为对,一以化石,一以排石,张锡纯谓“鸡内金鸡之脾胃也,中有瓷、石、铜、铁皆能化之,其善化瘀积可知”,临床证实重用鸡内金,确有化石之殊功。金钱草清热利尿、消肿排石、破积止血,朱师大剂量使用,对泌尿系结石的排除尤有殊效。海金沙,石见穿为对,海金沙甘、淡、寒,淡能利窍,甘能补脾,寒能清热,故治尿路结石有殊效,石见穿苦、辛、平,健脾胃,消积滞,能助鸡内金攻坚化石,亦助金钱草通淋排石。石韦、冬葵子为对,一为利水通淋止血,泄水而消瘀,一为甘寒滑利,通淋而排石,乃取《古今录验》“石韦散”之意。又伍以芒硝、六一散为对,芒硝辛苦咸寒,有泄热,润燥,软坚,化石之功,六一散利六腑之涩结,亦有通淋利水排石之著效,尿路结石用芒硝,有通后者通前之妙,病在前,而病之机窍在后,当取反治,乃有局方“八正散”用大黄之意,医者昧于此,往往难免束手无策。朱师又妙伍桂枝、茯苓为对,取仲景“五苓散”之意,通阳化气行水,桂枝通阳于外,茯苓通阳于下,化机鼓荡,一片神行,气化水,水化气,使全方活泼泼一片化机,盖清利之中辅以温阳,颇能提高利水排石的疗效,亦可顾扶肾气,使命火旺盛,气化蒸腾有力,水液代谢谢复常。乃是抓住了化石排石治法之根本,亦是燮理阴阳寒热之举,更能免除久服清利苦寒药伤脾败胃之弊。以上10味基本方之加减法:血尿加琥珀末,小蓟为对,以增加利水通淋散瘀止血之功。重者加苎麻根60克,白茅根100克、先煎代水。发热加柴胡、黄芩为对,尿检有脓细胞者加败酱草、土茯苓为对。剧痛者加元胡20克、地龙12克为对。曾治张某,腰痛4年,迭经中西医治疗未效,面部虚浮,失眠乏力、多次尿血、经医院造影,摄片两侧肾盂并输尿管积水(结石引起)红细胞+++,白细胞少许,蛋白+,苔薄白,脉弦细。朱师诊为石淋导致血尿,治以清利温阳通淋化石,投“通淋化石汤”:金钱草60克、鸡内金15克、海金沙12克、石见穿30克、石韦15克、冬葵子12克、芒硝6克(冲)、六一散10克,加琥珀末3克吞,小蓟草18克、服药7剂,排出3枚结石(0.7CM*0.5CM两枚,0.35*0.2CM一枚)面浮腰痛随之好转,原方再加黄芪15克、楮实子15克守服月余,诸症消失,嘱以六味地黄丸善后。 2、增液益气治久病 津盈气足排石灵 朱师指出:“气阴两虚型泌尿系结石多久病或久服清利药伤阴所致,临床多见腰痛、血尿、手心热、尿短频,头眩,颧红,口干,盗汗,失眠,舌红少苔,脉细数等症状,宜调补扶正”。盖扶正者,治肾也,治肾者增液补气也。感染急发时祛邪为主,祛邪者治膀胱清湿热也。又因气化原由阴以育,故调气排石当育阴以化气,增液为主益气为辅,尤其是那些久治不愈,久服清利中药伤及阴津者,必须增液益气排石并用,夫欲通之,必先充之,气足则推动结石之力强,津液盈满则水深舟自浮,实践证明增液药能清,能润,能通,又能缓解绞痛,控制感染,使尿路炎证速得减轻以至消失。朱师自拟“增液益气排石汤”历年验证临床屡收殊效,药用生地、生黄芪为对,一以增液生津、滋肾,润妖枯涸,涤荡乾着,一以补中益气,实脾升陷,益胃生津,此乃甘寒补气之法。伍以元参、麦冬为对,意清金补水,养阴增液,实践证明元参有软坚散瘀,溶石化石作用。升麻、牛膝为对,一升一降,取其升降相因,调正气机以助气化,桂枝,生白芍为对,取其滋阴和阳,调和气血,且桂枝和而不烈,刚而不燥,有温煦暖营,兴奋体工之妙。可发汗,可止汗,可祛邪,可扶正,可降逆,可升陷,可通利小便,可固摄小便。再辅以大剂量鸡内金、金钱草为对,以化石排石。石韦、冬葵子为对,通淋止血,泄水,消瘀,通利排石,有血尿者加琥珀、小蓟或白茅根、墨旱莲。朱师以此方治愈病例较多,疗效确切,久服无耗气伤阴之弊,经多年临床验证,大可增强体质缩短疗程。 3、 尿石阳衰古方寻,济生肾气加三金 朱师治疗泌尿系结石久治不愈,症见怯冷,腰腿酸软,便溏溲长,自汗,脉沉迟,舌胖而润,显属肾阳虚衰者,均投“济生肾气丸”加鸡内金、金钱草、海金沙,亦收到理想的疗效,并发肾积水者,合用“五苓散”。其处方常用生地,山药为对,生地凉润多液,功能养血填精,益髓补肾,山药滑而兼涩,淡而微咸,咸则归肾,涩则固肾,本经言补中,乃言其体,别录谓强阴,乃显其用。萸肉、丹皮为对,一以滋肝,一以清心,以上壮水润妖之品以补肾之体,附子、肉桂为对,以化气宣阳,乃益肾之用。合为滋而不腻,温而不烈。膀胱之津,由气化而出,气者,阳也。阳旺则气化,温补即所以化气,乃塞因塞用之妙矣。泽泻、茯苓为对,一以下引下泄,使有形之水质去,斯无形之真阴生,一以导桂附归根,不使飞扬上燔,且苓能起阴气,泽能运津液,阴升则阳降,水升则火降。车前子、牛膝为对,车前泄而能补,牛膝降而滑利,加鸡内金、金钱草、海金沙化石,排石。乃集温阳、补肾、滋填、引导、化石、排石于一炉,面面俱到。此方治阳气虚衰,气化无力,结石久滞,关键在于附桂的鼓荡作用,盖附桂增进体温,鼓荡细胞,兴奋神经,唤起全身一切机能,气不外达者,用之可以发散,气不内敛者,用之可以统摄,气不融和者,用之可以通下,朱师深谙古方之精炼,而又师古不泥古,临证处方,常融古方、经验方、单方、草药于一炉,探本求源,因势利导,实属可法可师。朱师还在治疗泌尿系结石并发肾绞痛的急发时,每借用补中益气汤合金铃子散,伍以大剂量鹿角霜,用炒小茴引经,屡收止痛之速效,堪为法外之法,方外之方哉。

著名老中医学家朱良春老师 对药 临床经验系列,我们已整理7稿,发表于《辽宁中医杂志》和《实用中医药杂志》两刊(于2000年6月起连载)。本文整理朱师治疗 痰注 (有称多发性瘰疬),西医谓 结节病 的用药经验和特色加以浅析,以飧同道。 1、理融中西,组方严谨 痰注 病名来自朱丹溪,《丹溪心法》云 百病多有夹痰者,世所不知,人身中有结核,不痛不红,不作脓,痰注也 。朱师指出中医病名 痰注 或 痰核 ,西医则多属 结节病 。临床所见患者皮下结核,推之可移,按之质硬,皮色不变,又无疼痛,均可诊为痰注或痰核。现代医学认为皮下结节病,是一种原因不明的,可累及全身多种器官的非干酪性上皮样慢性肉芽肿病变,可发生在淋巴结、肺、皮肤、肝、脾、眼、指骨等处。虽属良性,少数可后遗呼吸机能不全或其他器官的不可逆病变,目前尚无有效治疗方法。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中云 痰之为物,流动不测,故其为害,上至巅顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱有 。朱师据 怪病多痰 百病兼痰 之说,且据临床实际,分清虚实和兼夹,自拟化痰散结之基本方,随症加减,历年来用于临床,疗效颇佳。基本方为生旱半夏、炒白芥子为对,炙僵蚕、紫背天葵为对。生牡蛎、夏枯草为对组成。现仅举朱师医案二例,以举一反三。曾治一妇,年46岁,周身出现痰核暨皮下结节,呈对称串珠状,逐步增多,达100多枚,推之可移,按之坚硬,皮色不变,又无疼痛,病理切片证明病变属于肉芽肿性质的病损,诊为 皮下结节病 曾服中药100余剂罔效,薄白苔,脉缓。朱师投化痰软坚散结之基本方加海藻、昆布为对,生姜、红枣为对,药服6剂后,患者稍觉神疲乏力,口干少津,朱师断为正气不足,于原方加党参、黄芪为对,炙蜂房、仙灵脾为对,共进65剂,两腿结节消失,腰部结节缩小,继以原方出入,制丸续服,药用:生半夏60克、炒白芥子120克、紫背天葵120克、炙僵蚕120克、炙蜂房120克、炙地鳖虫120克、山棱60克、仙灵脾100克、川石斛100克、当归100克、炮山甲100克、鹿角霜80克、生黄芪120克、甘草30克,共碾极细末,蜜丸每服8克,早晚两次,食后服。守服丸药3个月,全身结节消失,追访2年无复发。朱师临证用药,组方严谨,配伍精当,尤治奇难杂病,每用对药组合,方简效宏,而灵活变化寓于其中,此案首拟汤方,攻补兼施,静中有动,升中有降,升降相因,寒热相济,补中寓通,理融中西,组方严谨。亦体现朱师用药温而不燥,补而不壅,攻而不峻,滋而不腻之特色。 2、法宗仲景,自出新意 朱师治疗痰注,痰核,屡用炒白芥子,生旱半夏,紫背天葵,炙僵蚕为主药,乃因白芥子、生半夏祛有形之痰核效果最佳。白芥子得半夏不但气醒痰豁,气顺痰降,而且解郁调中,软坚散结,尤能深入皮里膜外经隧曲道之处,既治气滞痰凝,亦治痰凝气滞。白芥子辛能入肺,温能发散,故有利气豁痰,温中开胃,散结止痛,消肿辟恶之功。朱丹溪言其 痰在胁下及皮里膜外,非白芥子莫能达,古方控涎丹用白芥子,正在此义也。 白芥子祛皮里膜外之痰亦为现代医学中之临床所证实。如渗出性胸膜炎,膝关节滑膜炎,耳软骨膜炎,舌下囊肿,以及内脏中之肝肾,卵巢等囊肿,临床证明非白芥子不能建其功。《本草正》言: 白芥子消痰癖疟痞,除胀满极速,因其味厚气轻,故开导虽速,而不甚耗气。 朱师剂量有用至18克者,未见付作用。细究痰注之痰核乃属阴寒固闭,湿痰坚凝之类,所谓 不痛,不红,不作脓。 又当属阴邪。阴邪痰饮,当以温药治之,乃仲景之旨。上案皮下痰核结节多至100余枚,乃湿痰流注全身经隧络道也。生旱半夏长于燥湿化痰,降逆散结,消痞止呕,古今方书多言其温燥有毒,考仲景《伤寒论》用半夏处方共18处,均为生用(生半夏的正品应为生旱半夏,现今通用之水半夏生用就不直一谈了)。朱师熟谙仲景《伤寒论》半夏生用之旨,治疗痰注痰核借其温,借其燥,借其毒,以资冲动而开阴霾,生半夏之所以化痰散结,驱痰逐痰,治痰注、痰核有殊功者,其得力原在于此。实践证明炒白芥子,生半夏同用,能深入经隧曲道之处,扫荡久踞皮里膜外暨经隧曲道中之痰核。两药相须为用,凡结痰、顽痰、老痰、无不披靡廓清。经隧络道所到之处也。旱半夏生者,涩舌戟喉,质滑而涩,既冲动又渗利,又收涩有毒,经煎煮后,毒性大减或消失。但量少久煎则大减生半夏化痰散结之冲激之性,则无以借其偏胜而建殊功也。半夏得姜枣一开一阖,降敛而兼宣发,姜枣得半夏,则和中之力更大。方中僵蚕善于化痰散结,李时珍谓其散风痰结核,得半夏则一升一降,调正气机,升降复位。与紫背天葵相须为用,功能散结消肿,解毒利水,对瘰疬结核有著效。方中生牡蛎、夏枯草为对,海藻、昆布为对均取其消核软坚之功。牡蛎得夏枯草则软坚散结,潜浮阳,敛真阴,舒肝郁,消痰核之力更著,夏枯草得牡蛎,其清肝散结,消瘿瘤痰核之力益增。但朱师指出:海藻、昆布咸苦而大寒,必须慎用,剂量要在10左右为宜,且要察其不耐者即去之。张寿颐指出: 海藻咸苦而寒``````阴寒凝聚之结核,非其治矣 。笔者地处东南沿海,历年来所遇癭瘤结核多正气不足,清阳不运。均非 结热 之侯。故多不耐海藻、昆布之咸苦大寒。曾请朱师析疑,师谓 我们的祖先喜用海藻昆布的,均生长在气候干燥之西北地区,此乃南北用药有异也 。朱师据现代医学报道,免疫机制与 肉芽肿 暨痰核的生成有关,且用肾上腺皮质激素治疗本病有效。故在方中加炙蜂房、仙灵脾为对,意在大补肾阳以阻生痰之源,又能提高细胞和免疫功能。朱丹溪指出 内伤夹痰,必用参、芪、白术之属 。又说 善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣。 故朱师在丸药中用姜黄、陈皮、黄芪、黄精以补气,行气,降气。方中地鳖虫,炮山甲为对,乃取朱丹溪,唐容川等前贤提出的 痰夹瘀血,遂成巢囊 以及 瘀血既久,化为痰水 之意,朱师以痰瘀相兼之理,指出 治痰要治血,血活则痰化 ,证之临床,诚为经验之谈。 3、随证化裁,通权达变 朱师曾治一男,年45岁,因劳累,自觉疲惫乏力,体重减轻,时有低热盗汗,胸痛干咳,周身淋巴结肿大,且出现皮下结节(痰核)70多枚,边缘清楚,并无触痛,作结核菌素试验及血沉均正常,胸透提示两侧肺门淋巴结肿大,西医诊为 结节病 。舌苔滑腻,脉细滑。朱师诊为痰核之症,拟投化痰消核兼益气阴之剂,方用基本方加太子参、川百合为对,十大功劳叶,葎草为对,制黄精、甘草为对。服药10剂,痰核即基本消失,留者寥寥无几,继服20剂,诸证悉除,随访7年无复发。 此案例虽见低热盗汗等气阴两虚之证,但患者发病时间较短,亦即痰核聚结的时间较短,故痰核消除较快。张景岳说 凡实痰无足虑,而最可畏者唯虚痰。 这是因为实痰 其来也骤,其去也速。 病本不深;而虚痰 其来也渐,其去也迟,故病难治。 治痰分虚实是中医学理论之特色,所举两例同为痰注之痰核症,唯病有久暂,西医均诊为 结节病 ,朱师则随证化裁,通权达变,辨证论治,用药熨贴,均收著效。盖痰为阴邪,其性粘滞而易于内伏,痰浊内伏,遏阻阳气,阳气不能伸展,至阴不配阳,阴遏阳郁而发热,或痰浊遏阻而发热。此案时有低热不同于外感六淫,又不同于血虚、阴虚、气虚等因之发热。故朱师用化痰软坚散结之 基本方 3对药加太子参,川百合为对,黄精、甘草为对以清补气阴,功劳叶,葎草为对以养阴而清郁热,合 基本方 共奏温燥清润并用,化痰。软坚、散结、退热并用,实为随证化裁,通权达变之典范。

1、辨证分型力执简,不落俗套妙疏方。 朱师指出“萎缩性胃炎病机错综复杂,既有胃失和降,脾胃湿热,胃阴不足之征象;又有脾胃虚寒,脾失健运,或脾不升清,肝气郁滞的证侯”。中医审因论治就有气滞、血瘀、湿阻、热郁、气虚、阴虚、脾虚、肾虚等病机。朱师据临床实际,执简驭繁分为3型,其用药经验浅析如下: 1、1脾虚夹瘀型;症见形体消瘦,面晦少华,面容憔悴,目睛少神,两颊凹陷,纳呆脘胀,脾肋下按之作痛,刺痛制及两胁,便溏,苔薄腻,舌衬紫,脉细弦。朱师治以益气健脾消瘀,药用黄芪、莪术为对,鸡内金、白术为对,玉蝴蝶、凤凰衣为对,甘松、徐长卿为对,三七、鸡内金为对。凡病理切片见有肠上皮化生或不典型增生者,加刺猬皮、炮山甲为对以软坚散结,消除病灶,如见舌质红,脉弦数者加白花蛇舌草、白英为对。痛甚者加失笑散。方中黄芪、莪术同用乃取张锡纯氏“十全育真汤”攻补兼施治虚劳之意。于补剂中加莪术通活气血,以其善破血、行气、消积、止痛,且入肝脾,尤善调气。补药剂中以为佐使,将有瘀者瘀可缓消,即使无瘀者亦可借其流通之力,以行补涩药之滞,乃使补药之力愈大也。莪术在古今方书中,一直列为活血破瘀消癥散结类药物,而日本医人将其归类于助消化类药物,用于改善胃动力,强壮胃肠功能,疗效颇佳。已故名医李克绍教授治疗因瘀便秘,食呆脘冷之胃脘痛每喜用有三棱、莪术为伍之“遇仙丹”屡屡获效。朱师指出“黄芪配莪术能益气化瘀,剂量视症情而增减,有祛瘀生新之功,坚持服用,对病变往往消弥于无形。”方中鸡内金、炒白术为对,功能消积滞,健脾胃,化瘀积,张锡纯云“脾胃居中焦以升降气化,若有瘀积,气化不能升降,是以易至胀满,用鸡内金为脏器疗法。若再与白术等分并用,为消化瘀积之要药,更为健补脾胃之妙品。”张氏师“枳术丸”之意,创“健脾化痰丸”,以白术配鸡内金为对,一补一消,共奏健脾消积之功。”三七与鸡内金配对,除有上述消积滞,健脾胃,化瘀积之功外,更要提及的是,三七兼具良好的止血和活血化瘀的双向调节功能,有止血而不留瘀,化瘀而不伤血之妙。萎缩性胃炎均病程较长,反复发作,其主要病机为湿、痰、瘀互结,气机升降受阻。病理观察,其主要的病理改变为有炎症滲出,粒细胞浸润,肉牙组织生成等。三七善祛瘀生新,散结止痛外,配合其他调理脾胃药,俾瘀祛结散,腐去新生,气机条达,诸症自愈。现代药理证明,三七能对抗毛细血管的通透性,抑制炎症渗出,促进组织创面修复,因此对萎缩性胃炎有较为理想的治疗作用。凤凰衣、玉蝴蝶为对,功能养阴清肺,治溃疡不敛,朱师经验还有补虚宽中,消除慢性炎症作用和促进食欲作用,多年来屡用得效,且木蝴蝶入肺肝经,功能润肺,舒肝,和胃生肌,治肝胃气痛,疮口不敛。还有善于调正气机,,升中寓降,治肝安胃之功。盖“土需木疏,木需土荣,胃病的病因,不外忧思恼怒或饮食不节或劳役过度,胃之受纳失常,脾之运化失职,均以肝之疏泄失度为主,肝木郁而横逆,犯胃克脾,致肝胃不和,胃失和降;肝克脾土,脾失健运,气机受阻,胃病作矣。故朱师屡用木蝴蝶为伍,治疗胃病,乃有虽在治肝,正以救胃,有治肝安胃之妙也。徐长卿、甘松为对,能行气消胀,缓急止痛,祛湿利水,化痰消肿,活血解毒,醒脾健胃,消食,抗过敏等多种功能,徐长卿性虽温,但临床配伍可寒、可热、可气、可血、可祛邪、可扶正。且颇有强壮作用,朱师经验治胃胀痛必不可少。 1、2 阳虚夹湿型:症见神疲气怯,胃脘胀痛,其势隐隐,食后加重,得按稍舒,纳谷不馨,便溏,舌淡苔白薄腻,脉细软。朱师治以温脾化湿,药用黄芪、太子参为对,炒苍术、炒苡米为对,高良姜、制香附为对,徐长卿,荜拔为对,莪术、鸡内金为对,此型脾虚夹湿,实为虚寒证型,病情相对来说比较轻浅,病理提示多为重度浅表性胃炎或浅表萎缩性胃炎,从病势演变过程中当属初期,方中黄芪、太子参为对,能补肺脾养胃阴,助消化,止泻泄。湿盛则阳衰,故用苍术、苡米为对,取苍术燥湿力大,助以苡米仁一以燥脾湿,二以养脾阴,既能平调中土,除湿醒脾,速除中焦湿浊郁滞之障碍,又能助黄芪升举清阳,泄水开郁,助太子参止泄,助良姜,香附解郁疏肝,温胃散寒,行气止痛。徐长卿得荜拔为伍其行气消胀,缓急止痛,祛湿利水,醒脾健胃更著。荜拔得徐长卿其温中散寒,下气止痛,祛湿止泻之功益增。莪术得鸡内金,其破血行气,消积止痛更能缓中取效,乃相须为用。全方配伍温而不燥,补而不壅,攻而不峻,乃朱师用药之特色也。 1、3 阴虚木横型:证见体态消瘦,面灰垢少华,面容憔悴,两颊凹陷,神疲乏力,纳呆脘胀,时感灼痛,噯气稍舒,口干欲饮,偶感嘈杂,便干结,舌边红,苔薄或少苔,脉细弦。朱师治以养胃制肝,药用北沙参、麦冬为对,白芍、乌梅为对,花粉、杞子为对,绿萼梅、佛手为对,柿霜饼、蒲公英为对,蒲黄、五灵脂为对。朱师治疗萎缩性胃炎中晚期暨病理检查提示中重度,属阴虚木横型病例,既遵叶天士“养胃阴”之说,选用甘寒濡润之品,滋养胃阴使胃气下行。又注重调理气化枢机。夫阴虚木横,肝胃失和,用酸苦泄肝(如白芍,乌梅为对),甘凉养胃(如北沙参、麦冬为对,花粉、杞子为对),结合调理气机之绿萼梅、佛手为对,实属至当不移之妙法。更妙在用先师祖章次公先生治口腔粘膜溃疡之达药柿霜饼,配伍治痈达药蒲公英,二药既甘凉养阴,泻阳明之火,又能散结敛溃,消痈化疡。盖阳明火消,胃气自生。《本草新编》云蒲公英虽非各经之药,而各经之火,见蒲公英而尽伏。”全国名老李玉奇教授多年来以痈论治萎缩性胃炎,收到较理想效果,其思路大有相同之处。此型口干欲饮,嘈杂便秘,不饥少纳,乃津枯气阻之象,盖胃阴不足,津液不能上升,则口干欲饮,津液不能下行则大便干结。方中北沙参、麦冬之属,润燥增液,荣枯起朽,甘平益胃,清补气阴,滋培阴精,生脉保津,和中调胃止痛。此型与以上脾虚夹湿型均从化源资生处着力,乃有一阴一阳之对持,方中不杂苦寒,乃恐益其燥,不投泄泻,乃恐损其液,不用香窜,不用重坠,乃恐耗其气。此型均伍失笑散,乃取其活血化瘀散结止痛之力大,且现代药理证明,有改善微循环,调节代谢谢失调和神经血管营养,从而促使肠化和增生性病变的转化和吸收。 2、慢病效后用丸散,传统特色不能忘 朱师指出慢性萎缩性胃炎,在汤药治疗症情基本稳定后,即改用散剂,一则服用方便,患者易于接受,二则有利于药物充分吸收,用之得宜,效如桴鼓。一般轻则守服二三个月可获根治。重则更要守服6~9个月亦能逆转治愈。朱师所拟“舒胃散”药用生黄芪120克、莪术、党参、淮山药、鸡内金、刺猬皮、生蒲黄、五灵脂、徐长卿、三七各60克,炮山甲、玉蝴蝶、凤凰衣各45克,甘草30克。共碾极细末,每服4克,每日3次饭前服用。阴虚者加北沙参、麦冬、生白芍,偏阳虚则加良姜、荜拔、炒苍术。 慢性萎缩性胃炎治疗而好转的进程,是呈逆转方向而变的,即重度转轻度,轻度转浅表萎缩,继转重度浅表性胃炎,再转轻度浅表性胃炎,直至康复。这个逆转过程是较长的,医者必须注重慢病缓图,严嘱坚持服药。朱师历年来用丸散配合汤剂,治愈萎缩性胃炎甚众,亦用丸散治疗多种慢性痼疾,乃是发扬光大传统中医药简便剂型之特色,亦是发挥中医药自身优势,走出低谷的必走之路,更是吾辈必须继承的国宝。 3、疗效食忌紧相连,讲究医嘱每当先 饮食宜忌,是中医能否取得理想疗效的关键,中医有药食同源之说,故重视饮食宜忌,既能免除干扰药效,又能保护病变部位少受刺激,它是一门值得重视的学问。通常所提及的生、冷、油、腻四忌比较抽象,笼统。每一种病,随着病情的不断演变,均有不同的饮食宜忌,朱师在治疗萎缩性胃炎过程中,总结出一套比较完整的宜忌谱,作为病患者的饮食生活借鉴,饮食宜忌谱如下: 1、宜食大米饭,小米饭、玉米饭,如喜面食,可食干烙饼、面条、面包以及其他不加碱的面食品。 2、非虚寒型均宜食黑木耳(做木耳汤为常食汤)、土豆、西红柿、青菜、藕、萝卜、冬瓜、黄瓜、嫩丝瓜、绿花菜、洋葱、芹菜、胡荽、绿豆牙、豆豉等,烧菜佐料可用醋、生姜,少用酒、味精、糖、胡椒。 3、可食肉蛋鱼类如猪肉、羊肉、牛肉、鸭肉、鸭蛋、鲫鱼、昌鱼、黄鱼、米鱼等有鳞鱼,内脏类可食猪肚、鸡肫、猪腰子。 4、忌食油榨糯米羔饼,粽子、汤圆,酸咸菜饺子、波菜、芸菜、紫菜、海带、酸咸菜、韮菜、青椒、辣椒、大蒜、黄豆芽、豆腐,更忌烟、烈性酒、茶叶茶、方便面、各种饮料、矿泉水及各种液体滋补品等,并要少食水果。 5、禁食鸡肉、醉蟹,虾类、无鳞鱼、驴肉、马肉、香肠、火腿、狗肉、蛇肉、腊肉、猪头肉、熏鹅、麻油鸭、油条、油饼等油榨食物。 朱师的临床经验,凝集了60余年的心血和汗水,所谓特色乃与众不同,独树一帜。既有疏方用药的科学性,先进性,开拓性,又有稳定疗效,经得起千百次反复验证的实用性,吾辈有幸征得恩师同意,将朱师用药经验和特色陆续整理,加以浅析公之于世,今挥汗而成此稿,愿海内外后学同仁共同分享一代宗师的一瓣心香矣。

朱良春老师“对药”临床经验与特色已公开发表顽痹部分(见《辽宁中医杂志》2000年6期)慢性肾炎部分(见《实用中医药杂志》2000年6期)今继将朱师治疗心病的对药临床经验和特色浅析如下。 1、风心首重治血,以通为补用“对药” 朱师治“风心”首重治血,其用药特色为“以通为补”,风心多见左心二尖瓣膜障碍(包括闭锁不全和狭窄)引起左心房扩张肥大,导致肺循环郁血,渐致左右心室扩大,甚至出现心力不足。症见心慌气短,呼吸困难,胸闷痛,咳喘,咳血,心悸,浮肿等证。朱师辨证使用“对药”分述如下: ⑴、益心通脉,宣通肺络,泄化痰浊治咳喘。朱师指出,心肺同居上焦,风心之咳喘,是心脉淤阻,气血不畅,导致肺部郁血,宣降失职,痰淤夹湿浊逗留。朱师选“杏参散”(三因方)加味,常用桃仁、杏仁为对,以宣肺行淤,镇咳通络,破结通便。人参、桃仁为对,以益气通脉,扶正降逆。杏仁、桑白皮为对,以下气平喘,宣肺利水。紫石英、远志为对,以镇静平喘、祛痰止咳,交通心肾。或加补骨脂、胡桃肉为对,以温通心肾,秘摄真元。紫河车、人参为对,益损平喘,返本还原。虚喘甚者加蛤蚧粉(2克分吞)与人参为对,乃取“参蛤散”之意,以补肺益肾,固精助阳,定喘止咳。 ⑵、消淤宁络治咯血,益气固本寓其中。朱师指出,风心之咯血,一方面是气虚不能帅血归经,一方面是淤阻而新血难守。虚实错杂,殊难措手。常选唐容川氏治“淤血乘脾,喘逆喘促”之“参苏散”加味,每收速效,常用人参,苏木为对,一补一泻,补中寓泻。且苏木甘咸辛,咸主入血,辛能走散,败浊淤积之血行散,则血行无阻,诸症自愈。或加花蕊石、茜草为对以化血为水。茜草能行能止,酒制则行,醋炒能止,降而行血,降则血止喘平。或丹参、黄郁金为对,以清气、降气化痰,活血,宁血去淤。盖气降则火降,而痰和血亦各循其所安处而归原矣。更妙在朱师每用韮菜汁两小杯合药汁,乃取“饮生韮菜汁,治上气咳喘欲绝,可下膈中淤血之说。”朱师用药,每每病愈重而药愈精,似此三对平常药,临证信手拈来,而屡屡应手取效,乃是朱师“对药”临床经验之典范。 ⑶、脉分阴阳治心悸,施补当分温和清。朱师治疗“风心”之心悸,先以脉象分清阴阳,阳虚者,脉濡细迟缓或结代,治以补而兼温,方选“参附汤”合“桂枝加龙骨牡蛎汤”。常用人参、附子为对,以温而兼润,补而能固,人参得附子则补益之力更厚,附子得人参则温煦之力更宏。鹿角片、桂枝为对,以补虚兴阳,益气填髓,且刚而不燥,和而不烈,合白芍、甘草为对,龙骨、牡蛎为对,以敛精镇逆,调和阴阳,和营敛汗。阴虚者,脉象细数或促,治以补而兼清,且注重通脉之品,朱师喜以“生脉散”加味,人参、五味子为对,乃取酸甘化阴,滋液扶正,又重用柏子仁、麦冬为对,以透心肾,益脾胃,除风湿。柏子仁质虽润而性却燥,与麦冬为伍,可谓一润一燥。阴阳两虚者,脉多微细结代。朱师喜以“炙甘草汤”化裁。常用太子参、合欢皮为对,以调畅心脉,益气和阴。黄芪、丹参为对以益气通脉,茯苓、甘草为对,以健脾和中且重用甘草以通脉。又加玉竹、麦冬为对,以益气和阴,补而兼清,且大剂玉竹能缓解心悸怔忡,对风心心衰有特效。 ⑷、痹痛先分阴阳偏,通脉宜分温和养。朱师指出,风心之痹痛,乃风寒湿之邪深伏,心脉闭阻不通或血行不畅之故,症较顽固缠绵,当分别阴阳偏胜。偏阴虚者(常见低热)关节屈伸不利,舌红脉细数,喜选“防己地黄汤”化裁,常用木防己,地黄为对,重用地黄剂量60克,一以养血除痹,一以行水除湿。防风、木防己为对,一除血中之风邪,一能行水化湿以舒筋。又加桂枝、甘草为对,以通心脉和营卫。还随证选用虎杖,稀签草为对,以化淤宣痹,解毒,清湿热。蚕砂、桑枝为对以助解毒化淤,通心络祛风湿。地龙、忍冬藤为对,以平喘咳,清湿热,通心络治痹痛。阳虚而风湿相搏者,常见关节疼痛,肢末不温,脉虚浮涩。朱师选用“黄芪桂枝五物汤”化裁,常加用附子,仙灵脾为对,以通脉益肾壮督除痹。桃仁、红花为对,以活血去淤通心脉,止痹痛;松节,桑寄生为对,一以祛风湿,通经络,一以补肝肾强筋骨。通脉者,必先补血益血,故朱师常用当归、生白芍为对,以活血调血,镇痉缓痛,对风心之痹痛者乃必用之药对。气为血帅,气行血行,气阻血阻,故用黄芪,桂枝为对,且重用黄芪,有谓大气一转,其结乃散也。 ⑸、温阳益气,活血利水,治水肿。朱师指出,风心水肿,一为心阳不足,不能温煦脾土,一是心血淤阻,气化不行,肺失宣降。水肿甚者,常选用仲景《金匮》“桂甘姜枣麻辛附子汤”化裁。常用附子、麻黄为对,麻黄化外气,附子充里气。桂枝、细辛为对,桂枝通脉络,助心阳以鼓荡中焦阳气,细辛通经络入肾以鼓荡下焦阳气,生姜甘草为对,一以宣之,一以调之。常加入知母配桂枝为对以育阴化气,润燥下水。组方全在化气上斡旋,化气通阳兼顾育阴,彻表彻里,深得仲景化气行水,通阳散结,阴阳既济之旨。临床证见心气不足,心脉淤阻,心下痞坚,唇绀足肿者。常用党参,黄芪为对,白术茯苓为对,当归、丹参为对,桃仁、红花为对,水蛭、虻虫为对,炙甘草、桂枝为对,以化淤利水,配合益气扶正,乃无耗伤气血之弊。如症见心肾阳虚,下肢浮肿,久久不退者,乃心力衰竭严重之征,朱师治以济生肾气丸加减,常用茶树根30～60克配附子为对,以强心利尿,对心力衰竭有较好疗效。 2、冠心首重扶正,补中兼通用对药 冠心病属祖国医学“真心痛、胸痹”等范畴,朱师指出:“冠心病有虚有实,即使实证,亦本虚标实。实证当化淤宣通,虚证必须扶正养营兼调气。若虚实不辨,一味化淤,徒伤正气,于病何益?”盖冠心病患者之血管,原已是一种病态的血管,其本身已经丧失应有的弹性,如强烈扩张之后,必有强烈的收缩,扩张越频繁,收缩亦越密。因此,朱师治疗强调扶正养营兼调气,如冠心病伴心气不足,证见胸闷气短,心痛隐隐,心悸较甚,口干少津,脉细涩者,朱师常选“生脉散”合“四君子汤”加大剂量玉竹,柏子仁为对,以益心气,养心营,通心脉,扶中气。又以桂枝、甘草为对,以复心阳通心脉。亦随证选加柴胡配桂枝意在畅气机,温经脉。香附配乌药为对,以调气机,疏肝郁。如证见失眠,加龙骨,牡蛎以收敛浮阳。朱师治心动过缓,常用大剂量桂枝配甘草。桂枝和营通阳,甘草养营补虚,又宣通经脉,刚柔相济,桂枝虽用大剂量,对消除心悸,怔忡,胸闷,气短,头晕,目眩,甚或昏仆,脉细无力或浮缓等症,有利而无弊。选用通阳药,力主平和而不耗正气,如川楝子、瓜蒌为对,茯苓(大剂量)泽泻为对,郁金,香附为对。补阴药喜用有阴阳兼顾之属,如山萸肉、菟丝子为对,仙灵脾、五味子为对,杞子,龙眼肉为对,当归、熟地为对等。朱师指出治疗冠心病要有整体观念,用药必须燮理相关脏腑,深得前贤“欲养心阴,必滋肾阴,欲温心阳,必助肾阳”之旨。此外,朱师治疗病毒性心肌炎而致的心律失常,亦常用生脉散为主方,加玉竹、柏子仁为对。还选功劳叶、琥珀为对,一以养阴通络,一以镇静解毒,板兰根、连翘为对,蛇舌草、甘草为对以清热解毒,胸痛加三七、郁金为对,胸闷加合欢皮,沙罗子为对。还用“朱黄散”内服,更增速效。 3、肺心首重治痰,宣肺祛痰用对药 肺心病多由老慢支,并发肺气肿发展而至,病变常由支气管粘膜炎性增厚,粘液腺肥大增生,分泌亢进至痰饮阻滞支气管内为主因,故本病治本在肺,治标在心,肺气不宣,痰浊不化,则心衰难支。朱师常用治肺心病宣肺祛痰之对药,有炙麻黄、杏仁为对,以降气化痰宣肺平喘。苏子、葶苈子为对,一以温肺下气以开痰,一以泻肺定喘以行水,对肺水肿者,颇为合拍,且现代药理研究,证明葶苈子有强心作用。桃仁、冬瓜仁为对,一以化痰血凝淤,一以清肺热以化痰浊。旋复花、代赭石为对,以降逆宣中,通络祛痰,降痰涎粘阻气管有特效。又用远志、枣仁为对或枣仁、磁石为对,以镇静强心并化痰。百部、桔红为对,车前草、甘草为对,以利水排痰并镇咳。伴发热者加银花、白薇以清透,痰稠黄者加黄芩、鱼腥草以清化。痰粘不利者加浙贝、南沙参以清润。支气管痉挛者,加地龙、玉蝴蝶以解痉。伴痰涎壅厥危象时,加鲜竹沥30克或“猴枣散”以解急。伴心力不振,虚气上逆,时时欲脱者加人参(10克)、蛤蚧尾(4克)或“黑锡丹”平逆以缓急。阳虚汗出发冷者加附子10克、干姜6克以回阳。伴痰涎壅盛,大便闭结,内热口渴者加礞石滚痰丸(包煎)以泻痰通俯。朱师自拟“定喘散”,对心性喘息,临床症状缓解后的善后巩固治疗较为理想,方由人参15克 、哈蚧一对,北沙参(15克)、五味子(15克)、麦冬(10克)、橘红(10克)、紫河车(20克),共粉备用,在喘息缓解后,每服1.5克,日2～3次,对增强体质,控制复发颇有效验。 朱师治疗心病使用对药经验之特色乃汲取仲景之刚健,张锡纯之醇朴,先师祖马惠卿公并先师祖章次公先生之轻灵和中正,融于一炉,而在60余年的临床实践中,不断创新,在治疗心病方面颇有独到之处。朱师以八十有五之高龄,尚坚持专家门诊,带教学生,且笔耕不辍,愿为中医事业之发扬光大,“竭尽绵薄”。吾侪虽领悟较浅,但冀能发明朱师学术精微之万一,亦能启迪后学。

朱良春治疗疑难病的思路


所谓疑难病是指目前医者在临床上感到棘手的疾病,问题在于“辨证”之“疑”,“论治”之“难”。要掌握“辨疑不惑,治难不乱”,关键是我们要加强基础理论的熟练掌握,临床实践的灵活应用,不断探索总结辨证论治的方法与技巧,找到“证”的本质,自可得心应手,发挥中医药的特色和优势。现将朱师治疗疑难病的思路整理如下。
1怪病多由痰作祟,顽疾必兼痰和瘀
“痰”是病理物质,其内因多由机体功能失调,气道闭塞,脏腑不和,津液凝聚,水湿停留,气化不利而成痰涎。痰涎壅塞,气道不清,神明之府为痰困蔽,上不能通,下不能达,则癫、狂、痫以作。如反复缠绵,不少癫、狂、痫的患者,舌质都见紫色或瘀斑,精神症状呈周期性加重,此缘于兼有瘀血之故。因为痰气凝滞,气病及血,气血瘀阻,蒙蔽灵窍,而致精神失常,症状顽固不愈。所以朱师在治疗神经精神疾患时,主要是抓住“痰”“瘀”两端,以涤痰化瘀作为精神病的重要治则,灵活化裁,往往取得明显疗效。
朱师认为“痰”具有明显的特征,主要表现为1)眼神呆滞,面色晦暗,或眼眶周围青暗;(2)形体丰腴,手足作胀;(3)皮肤油垢异常,或面色光亮如涂油,其两颊色红者,多为痰火;面呈灰滞,恒为痰湿;(4)神志恍惚或抑郁,或烦躁不宁;(5)舌体胖大,苔白腻如积粉,或灰腻而厚,脉沉或弦或滑或濡缓;(6)易惊悸,烦懊不眠,或昏厥、抽搐,或神志失常。这些痰病的特征,显然是与精神病的症状密切相关。这些辨痰要点,不必悉俱,只要见其一二,即可参用治痰之法。
对于痰饮的治法,朱师汲取了前人有益的经验,如蒋宝素《问斋医案》指出:“痰本津液精血之所化,必使血液各守其乡,方为治痰大法,若但攻痰,旋攻旋化,势必攻尽血液脂膏而后已。”提出了“治痰要治血,血活则痰化”的原则,达到了“将化未化之痰”行之归正,“已化之痰”攻而去之的目的。朱师曾多次采用王清任之癫狂梦醒汤化裁治疗周期性精神病,有较好之疗效。每日1剂,连服1个月后,症情好转;再服1个月,周期性发作即可控制。本方桃仁、红花、木通、赤芍活血通经,去瘀清神;柴胡、青皮、香附、远志疏肝理气,通络开郁;丹参、酸枣仁养血安神,滋阴降火;佐磁石宁心安神,又可防柴胡之升举太过;茯苓健脾化痰,宁心安神。全方相辅相成,于活血化瘀之中,兼寓养心安神之功。
2久病多虚,久病多瘀,久痛入络,久必及肾
朱师经过几十年的临床探索,在应用中医药诊治痹证方面独树一帜。他认为痹证的治疗若只从关节肿痛这一标象着眼,而片面采用祛风、散寒、燥湿之法,殊欠理想之效果,尤其对顽痹疗效更差。患者阳气虚弱,致使病邪乘虚袭踞经络,气血为邪所阻,壅滞经脉,留滞于内,深入骨骱,胶着不去,痰瘀交阻,凝滞不通,邪正混淆,如油入面,肿痛反复发作。所以此症既有正虚的一面,又有邪实的一面,且其病变在骨质,骨为肾所主,故制定益肾壮督是治本之道,对根治本病起着决定性的作用。
此外,朱师在治疗多种慢性疑难病的过程中,认识到虽然在辨证论治上涉及多个脏腑,但有不少患者每多出现肾阳虚衰的证象,经采用“培补肾阳”法,自拟验方培补肾阳汤(淫羊藿15g,仙茅10g,枸杞子10g,紫河车6g,甘草5g)治疗,均历验不爽。例如:林某,男,1岁,1999年3月11日初诊。家长诉:腹泻1个月,大便日行5～6次,质稀如水样,经西医门诊与住院治疗罔效。近日症状加重,伴精神委靡,肢末不温,囟门下陷明显,查大便可见脂质(++)、脓细胞(++)。遂来中医门诊求治。中医辨证为脾肾阳虚。治宜培补肾阳,健脾止泻。用培补肾阳汤加补骨脂、益智仁、鹿角霜、炒白术各10g,水煎服。服药2天后,即告之患儿腹泻已止,每日大便2次,质成形。继服4天,患儿精神转佳,眼睛有神,囟门下陷已有改善,复查大便常规均正常。
3上下不一主从下,表里不一主从里
疑难病病情千变万化,错综复杂。在辨证过程中,除了要注意抓住主要矛盾外,还要注意辨明真伪,只有这样,才能在证候分析发生矛盾时,辨证得到比较正确的结论,从而使治疗的步骤井然有序,层次分明。
例如慢性肾炎肾病期,往往既有神疲腰酸、两腿痿软、纳呆等阳虚气弱的一面,又有头眩而胀、血压偏高、烦躁等阴虚阳亢的一面。在这种“上下不一”的情况下,治疗上既要突出中心,又不能顾此失彼,其重点当以温肾扶阳治“下”为主,佐以育阴潜阳而获效。
又如某女性患者,头眩而胀,口渴欲冷饮,烘热烦躁,需裸卧冷地始舒,一派阳亢燥热之证。细察舌苔,色白微黄而腻,边有白涎两条,诊其脉弦滑,又有痰浊内阻之证。合而观之,证属肝阳夹痰,当以清热化痰治“里”为主,乃予黄连温胆汤治之,效果明显。
4中药剂量恰当
前人曾说:“中医不传之秘在用量”,确是经验之谈。在临床上,即使辨证用方无误,但如果处方中药味的用量不恰当(太轻或太重或配合失当),必然会影响疗效。这个量的衡定是否恰到好处,与医生的临床经验是分不开的。例如:朱师应用益母草治疗高血压时指出:“益母草有显著的清肝降逆的作用,对产后高血压尤验,但用量必须增至60g,药效始宏。”曾制“益母降压汤”,药用:益母草60g,杜仲12g,桑寄生20g,甘草5g。头痛甚者加夏枯草12g,钩藤20g,生白芍12g,生牡蛎30g。阴伤较著者加女贞子12g,石斛15g,生地黄15g。应用益母草治疗肝硬化腹水,症见腹大如鼓、腹壁青筋显露之臌胀时,恒以益母草120g(煎汤代水煎药)加入辨证方药中,常可减缓胀势,消退腹水。因为此证乃气血水相因为患,恒多“瘀积化水”之候,而益母草具有活血、利水之双重作用。又如朱师常用?莶草100g,配合当归30g,治风湿、类风湿关节炎效果很好。随着风湿活动迅速控制,抗“O”每见下降。
又如朱师用细辛治疗痹证疼痛, 无论风湿、 风热均可用之, 但是寒证用量宜大(10～20g), 热证用量宜轻(3～5g)。
朱师曾治一“结节病”者,周身出现皮下结节,逐渐增多至80多枚,已达年余,不痛不痒,推之能移,常觉胁痛脘痞,病由气结痰凝所致,治予活血散瘀、软坚消核。处方:生半夏7g,白芥子10g,制海藻、昆布、夏枯草、茺蔚子、紫背天葵、炙僵蚕各12g,生牡蛎30g(先煎),川芎5g,红枣5枚。5剂药后未见动静。守上方生半夏改为10g,10剂后痰核逐渐减少,服至30余剂后痰核基本消失,转予益气养阴、软坚消核之品善后。朱师认为,凡顽固性痰核症,非生半夏不为功,生半夏的用量对疗效也起着关键性的作用,从而证明对药量的把握也是提高治疗疑难病的途径之一。
5专方专药与辨证论治相结合
中医以辨证论治为核心,但并非不辨病。朱师又结合西医的辨病,创制了很多经验方。如治疗慢性痢疾及结肠炎的“仙桔汤”;治疗类风湿性关节炎的“益肾蠲痹丸”;治疗痛风的“痛风冲剂”;治疗慢性胃炎及消化道溃疡的“胃安散”;治疗慢性乙型肝炎及早期肝硬化的“复肝胶囊”;治疗前列腺肥大的“温肾利尿方”等,均屡建殊效。
朱师所创新方,组方缜密,遣药灵巧,寓意深远。如温肾利尿方,由黄芪、刘寄奴、熟地黄、山药、山茱萸、琥珀、沉香、王不留行组成。方名温肾利尿,针对前列腺肥大主症――溺癃而言。此病常见于老年患者,其时阴阳俱损,肾气亏虚,气化不行,瘀浊逗留,呈现本虚标实之证。若一见小便不利,即予大剂淡渗利尿之品,不仅治不中鹄,而且伤阴伤阳。朱师抓住肾气不足、气虚瘀阻这一主要病机,采用黄芪与刘寄奴相伍,以益气化瘀;配合熟地黄、山药、山茱萸补益肾精;琥珀化瘀通淋;沉香行下焦气滞 ,王不留行开膀胱之气闭。随证加减,收

朱良春燮理阴阳治杂病使用对药临床经验
1、培补肾阳基本方,燮理阴阳三对药 朱师自拟“培补肾阳汤”用仙灵脾、仙茅为对,淮山药、枸杞子为对,紫河车、甘草为对,以此三对药为基本方,从70年代开始,临证加减治疗属“肾阳不振”之病种,如高血压、慢性泄泻,顽固头痛,劳倦虚损,月经不调,慢性肝炎、顽固失眠、神经官能症、阳萎、腰痛、浮肿哮喘、慢性肾炎等久治不愈固疾,均收到满意的疗效。培补肾阳汤,妙在方中无桂附之刚燥,亦无知柏之苦滞。且无熟地、首乌之滋腻。平平无奇,然大有出奇制胜之效,方简效宏,而灵活变化寓于其中。乃有阳将亡未亡,无事大温,阴将竭未竭,无事大滋之意。方名“培补肾阳汤”,实则是燮理阴阳汤,本方三对药合用,尽物之性以尽人之性。尤其仙茅、仙灵脾之应用朱师颇多发挥,考仙茅温肾阳壮筋骨,壮精神,强脾胃,补命门。《本草新编》谓“仙茅之性与附子迥异,仙茅虽温,而无发扬之气,长于闭精,而短于动火。”《本草正义》谓“仙茅是补阳温肾之专药”。仙灵脾补肾壮阳,祛风除湿,燮理阴阳,此药辛能散结,甘能缓中,温能通气行血。现代药理证明有改善肾功能,促进肾上腺皮质激素的分泌,增加T细胞,提高免疫能力,且有抗菌,排毒,镇咳,祛痰,平喘,降压等作用。朱师历年使用,实践证明,仙茅、仙灵脾久用无弊,凡属肾阳不振者,服后精神振爽,食欲增加,与桂附之类温热药久用,易引起燥亢现象者,截然不同。朱师处方仙茅剂量10～20克,乃超过常用量,但从未见任何副作用。山药、枸杞子为对,亦有调和阴阳之妙。山药甘平,为气阴两补之品,有补脾益肺,固肾涩精,敛带止泻之功,且补而不滞,养而不腻。枸杞子润而滋补,兼有益气,补肾,润肺生津,退热等多种功能。紫河车大补气血,《本草经疏》称其“乃补阴阳两虚之药,有返本还元之功”性虽温而不燥,有疗诸虚百损之功能,现代药理证明含有多种抗体及脑垂体激素,能诱生干扰素以抑制多种病毒。但胎盘禀受精血结孕之余液,货源较杂,优劣难分,或有草率炮制,坏血未净之忧。故拟甘草配对以取甘草善解百毒,且有调味补益之功。综观全方,虽以培补肾阳汤、法命名,实则有和阳和阴,中正平和,稳中取胜之妙。 2、随证加味用“对药” (1)燮理阴阳治虚性高血压。朱师治阴阳两虚,命火式微,火不生土,阳损及阴,阴不摄阳,症见头眩胀,健忘,神疲困倦,心悸失眠,腰酸早泄,怯冷便溏,舌淡胖苔白薄之虚性高血压。常用基本方加生白芍、生牡蛎为对,一以平肝亢,补肝阴,乃制肝补脾,土中泻木,以降血压。一为平肝潜阳,活血散淤以降血压。或补骨脂、紫石英为对,菟丝子、沙苑子为对,以固肾填精,补虚敛阳,重镇以降压。治疗虚性高血压中,症见肾阳已振,阴伤未复之侯,朱师常加生地、首乌为对或女贞子,旱莲草为对,以平调肝肾之阴阳,同复“乙癸”之亏损。朱师以“培补肾阳汤”灵活化裁,多年来治疗虚性高血压颇多效验,妙在“培补肾阳汤”通调脏腑、气血和阴阳的平衡,对虚性高血压的治疗颇为合拍。 (2)燮理阴阳治术后虚损症。治术后腹痛便溏,久治不愈,症见怯冷腰酸,头眩眼花,神疲乏力,常用基本方加炒白术、益智仁为对,以健脾祛湿,土中益火,温脾暖肾,固气涩精。补骨脂、乌梅炭为对,以固肾气敛虚火,化津液,固肠脱,止泻痢。加广木香、乌药为对以温中和胃,行气止痛,澈上澈下,能升能降,加桔梗、炒枳壳为对,一升一降,以取王孟英调整气化枢机之旨。多年来,朱师用“培补肾阳汤”加味治愈众多术后虚损症,均投剂即效。 (3)燮理阴阳治经行量多。治经行量多,虚损难寐,腰酸带下。情郁急躁,阴阳俱虚,久治未愈症,朱师常以基本方加乌贼骨、茜草炭,二药能行能止,涩中寓通。乌贼骨咸温下行,主女子赤白漏下及经闭血枯,亦能涩精秘气,茜草能止血治崩,又能补益精气,二药并用,乃取“内经”四乌贼骨一芦茹丸之意。又常用熟地、山萸肉为对,以清补清涩,秘摄下元。萸肉滋肝,熟地补肾,合基本方乃师景岳“左右归”之意,朱师处方均取育阴以涵阳,扶阳以配阴,颇合阴阳两虚,久治未愈,寒热夹杂之虚损和肾阳不振症的治疗大法。 (4)、燮理阴阳治慢肝,慢性肝炎久治无效,正虚邪恋,肝功能异常,多责之脾肾阳虚,症见头眩欲仆,神疲乏力,胁痛不寐,心悸情郁,体重渐减,纳呆腹胀,大便偏溏者,常用基本方加太子参、炒白术为对,一以补肺脾,养胃阴,助消化,止泻泄,一以除湿益燥。和中益气,温中健脾,补肝扶脾,消食除痞,均取仲景“治肝先实脾,脾旺不受邪”之旨。或加姜半夏,砂仁为对,一以燥湿化痰,降逆止呕,消痞散结,开胃健脾,一为行气调中和胃醒脾,养胃益肾,且砂仁辛香而窜,温而不烈,利而不削,和而不争,通畅三焦,温行六腑,暖肺暖脾,养胃养肾,舒达肝胆不顺不平之气。亦取仲师“治肝先实脾”之意。朱师培补肾阳法治疗各型慢肝,经多年之临床使用,均收满意疗效,对久治不愈,肝功能长期异常,且体气均虚者,尤为合拍。对早期肝硬化扼守化淤一法,或虚不耐攻者,配合朱师自拟之“复肝胶囊”(即60年代公之于世的复肝丸)疗效均十分理想。尤对那些长期误受时医清热解毒之治或类似清热解毒中药之西药长期误治,至土壅木郁,正虚邪恋之证,均能立见奇效,纠正肝功,恢复体质。 (5)燮理阴阳治更年期综合症,妇女年届七七,肾气日衰,天癸绝竭,证见烘热汗出,阵发性面红潮热,头晕耳鸣,心烦易怒。五心烦热,口干便结,失眠心悸。腰酸膝软,足跟疼痛,月经紊乱,崩中漏下,或浮肿便溏。冲任亏损,肝肾精血不足。导致阴虚火旺。阴不制阳则阴虚阳亢,阴虚日久则阴损及阳,至阴阳两虚,随至阴阳平衡失调,则全身各脏腑功能紊乱,故见诸多见症。朱师常用基本方加知母、黄柏为对,取其滋阴降火,金水相生之用,盖知母辛苦寒凉,下则润肾燥而滋阴,上则清肺金而泻火,走二经之气分。黄柏则是肾经血分药,二药相须,乃取东垣“滋肾丸”之意。又常加当归、巴戟天为对,更年期多血虚气滞,故用当归。更年期多命门火衰,奇经虚损,故用巴戟。巴戟补命火,补奇经而不烁其水为其妙,且温而不热,健脾开胃,既益元阳,复填肾水,有近效而又有远功。又常用女贞子、川断为对,一以强筋骨通血脉止痹痛、固冲任、止崩漏,一以填补真阴,滋阴补肾,养肝明目,二药同走下焦,补肝肾,调阴阳,壮筋骨。朱师用“培补肾阳汤”加味治更年期综合征,各种症型,灵活化裁,执简驭烦,每收佳效,究其妙蒂亦在燮理阴阳之法。颇合更年期诸症,寒热虚实夹杂,阴阳失去平衡的病机。 张景岳云:“必善于知方者,斯可以执方,也可以不执方”此说乃对立法。组方。用药的原则,可谓切中肯綮。朱师指出法随证立,方从法出,对药与方剂的组成有其原则,而临证运用则宜灵活变通,朱师用古方师其意而不泥其方,反对胶柱鼓瑟。且善用古方,善组新方,临证中古方今用,时方活用,自拟新方,熟谙药性,精于配伍,尤其是双药并书之对药经验。且治疗疑难杂病或虚损证,处处注重燮理阴阳,处方用药中正平和,缓中取胜,其处方用药之技巧,晚辈们受益匪浅。

肝主疏泄,肝为气血调节之枢,本节所言肝病胁痛包括西说的各种肝炎,肝纤维化、早中期肝硬化、脂肪肝、肝癌等,其表现在右侧或左右两侧的胁痛症。肝之气血,循经脉而行于左右两胁,《灵枢•经脉》载“肝足厥阴之脉,……挟胃属肝络胆,上贯膈,布胁肋……”。故肝脏患病,包括气滞、血瘀、占位、肿瘤,致肝之经脉气血疏泄,及调节气血的络道受阻,实则不通多掣痛、窜痛、剧痛、攻痛、胀痛、刺痛,虚则不荣多隐痛、痞痛,严用和云:“肝脏既伤,积气攻注,攻于左则左胁痛,攻于右则右胁痛,移逆两胁则两胁痛。”胁痛之辨证,当以证状、体征、舌脉分别湿热浊邪阻络、肝火攻冲、气滞血瘀、痰湿壅阻、肝阴虚损、脾气下陷(阴损及阳)等症型,此外胆胀胁痛,陈发性加剧,伴畏寒发热之急性胆囊炎及胆虚胁痛之慢性胆囊炎乃已在笔者新著《朱良春杂病廉验特色发挥》一书中详述,今选谈治疗顽固胁痛之选方用药发挥和心得如下: 1、占位积聚肝胁痛、扶土抑木辅微攻 笔者临床,历年来所遇肝病积聚症,B超诊为占位,并B超显视肝内光点回声增强、增粗、血管网络不清之早中期肝硬化胁痛久治不愈者。及肝癌胁痛较剧,诸药无效者,均以补益为主,攻邪为辅之治疗大法。阴损及阳,脾气下陷者用补中益气汤灵活化裁,多取著效,此乃肝病“实脾之法”,亦取扶土抑木之意,调和肝脾、补益气血,使正气得复,胁痛自愈。虚则当补,瘀则当攻,但活血通络当以调气为先。实脾之法非专指甘温,当有甘温、甘寒之分,两法各有所宜。何为实脾?其临床体会一是扶土以抑木,二是降胃以开脾,胃降则脾升,脾升则胃降,此所谓枢机之运转。补中益气汤能醒脾、运脾、扶脾、乃甘温实脾益胃之法中之代表方,此方实脾益胃以升清阳,东垣本治劳倦伤脾而立补中益气一法,乃遵内经劳者温之,损者益之之义。因慢性肝病以正气虚为主要表现,而正虚又以脾虚或脾肾阳虚为多见,肝肾阴虚则次之,如何运用补益法治疗肝病胁痛?乃是治疗肝病正虚邪恋导之胁痛久治不愈的关键,临床所见,占位积聚胁痛(包括早中期肝硬化或合并肝血管瘤、肝癌)多中气不足,用补中益气汤补其中气,扶其脾土,抑其木横,疏其木郁,正合脾土喜甘而恶苦,喜补而恶攻,喜温而恶寒,喜通而恶滞,喜升而恶降,喜燥而恶湿之旨,此实脾升陷之法。盖陷升而枢机运转,气机升降复常;陷升而气血疏泄调节有序,不通不荣缓解,胁痛自愈;陷升而身热可解,自汗可止;陷升而形倦可苏,患者疑愁可解,肝气一舒,胁痛自愈。笔者历年来用补中益气汤加鹿角霜、炒川栋子、生白芍、乌梅,或加独活少量,治疗占位积聚胁痛久治不愈者,多取速效,亦常用邓铁涛大师验方加减,药用人参(或西洋参)、茯苓、炒白术、炙甘草、川萆解、乌梅、炒川栋子、生白芍、生麦芽,治胁痛较剧,寒热夹杂者亦多取著效。曾治丁男,年届天命,患乙肝肝硬化,B超诊为肝多发性结节,锯齿状、占位、肝内光点回声增强、增粗、血管网络不清,胁痛因气急恼怒始,中西药治疗3月未愈,故患者更增疑愁,家属听某医说,占位就是癌症,故亦惊恐非常,经亲友介绍,就诊于笔者,刻下大便秘结,右胁隐痛,时有加重,情绪欠佳,愁容满面,形倦懒言,自汗时有,舌暗紫,白薄苔,纳食尚可,夜寐不安,脉象弦而无力,证属肝病积聚,大怒伤肝,引动宿疾,阴损及阳,脾气下陷,加上终日疑愁,思虑伤脾,忧思伤肺,当以喜胜忧,悦其情志,配合药物治疗,遂告知患者和家属,此症B超诊为占位,决非癌症,胁痛诸证定很快缓解消失,如坚持服中药,结节并锯齿状亦会消失,患者和家属大喜。喜则心气和顺,悲忧气郁易散。方选补中益气汤加味,药用:生黄芪18g、炒白术、当归各12g、陈皮6g、升麻、柴胡、炙甘草、乌梅各5g、党参、炒川栋子、生白芍各15g、鹿角霜30g,日一剂,水煎服。一剂药后,胁痛减,服完3剂,胁痛消失,诸证大减,去川栋子续服3剂,诸证全除,再嘱续服“消症复肝丸”(见《中医杂志》1995年第4期拙作)2年,B超复查,肝内多发性结节、锯齿状均消失,服药期间照常工作,一切如常。 ?方选补中益气汤加乌梅、生白芍,取其敛肝舒脾,补肝敛肝之用,清代名医刘鸿恩指出:“盖肝最不平且不可平,乃平之不平,敛之则平。”乌梅、生白芍均在“酸泄”、“条达”之性中寓有“通”性,与川楝子同用取“酸苦泄热”之意,以川楝子反佐甘温,泄其肝阳,并能引药入胁,消其胀痛。“酸中寓通用梅芍”,此与张锡纯所谓“山茱萸得木气最厚,酸收之中大具开通之力,以木性喜条达故也。”其理相同。加鹿角霜之意乃取其咸温涩敛,助阳补虚,软坚散结、敛正不敛邪,且能温煦鼓荡,温而不烈,补而能固,秘摄真元,对虚寒之胁痛,腰痛多有著效。又治一刘姓男,年届不惑,肝病多年,2月前因肝区剧痛,去沪杭大医院确诊原发性肝癌,因此住院治疗,中西药合用2个月,胁痛仍不止,因不能承受巨额药费,经亲友介绍就诊笔者,来诊时诉发热恶寒,肝区痛剧时,注射杜冷丁等西药亦不能止痛,且身躯转侧时即痛加剧,证见面色苍白,舌瘀紫带青,光红无苔,脉象细数,询知大便秘结,小溲短少,《沈氏尊生书》云:“治积聚者计,惟有补益攻伐相间而进,方为正治。”遂仿邓铁涛大师“四君子加味方”之意,药用:红参、西洋参各10g(另炖汁)、云茯苓、生白术、川萆解、乌梅各15g、生甘草、炒川楝子各30g、生大黄3g、生白芍60g,日一剂,水煎服,2剂后肝区胀痛大减,大小便畅通,再服3剂,肝区胀痛消失,去萆解、川楝子,减其诸药剂量,续服5剂以巩固,继投“消症复肝丸”嘱守服2年,追访4年仍建在。此方乃“四君子汤”合大剂量仲景“芍药甘草汤”加乌梅、炒川楝子、川萆解、生大黄组成,大剂量芍药甘草汤既能敛阴和阳,又能缓痉挛、止疼痛,更有利尿、通便、柔肝通络,益气和阴,解毒泄火之功,少佐生大黄以解甘草量大之壅,合“四君子汤”平调脾胃,和解肝脾,川萆解升清而降浊,合乌梅、川楝子酸苦泄热,解毒止痛。此案舌脉,证状和上案舌脉证状之异,应作为选方用药的鉴别,上案甘温补阳为主,下案甘缓和中敛阴和阳为主,同治积聚占位肝胁久痛不除,用药当各有妙意所在。 2、顽固胁痛补肝散、调补肝阴用古方 笔者仿朱师之法,推崇张景岳调补阴阳之旨,临床中既重补阳,又擅补阴,力求无所偏倚。实践证明治疗无黄疸型慢性肝炎(包括乙肝、丙肝、甲肝等)以调和阴阳为治疗大法,每收著效,历年来,经治数千例各型慢肝及各型早期肝硬化,均证明慢肝的病因病机是肝之阴阳失调、失衡。盖肝体阴而用阳,一方见肝气的郁而有余,另一方则见肝阴的虚损,故必须重视调补肝阴,凡顽固胁痛用疏肝理气之法不效者,均可考虑用敛肝舒脾、补养肝阴之法。 ?右胁为肝之所居,左胁亦为肝之经脉所布,肝郁和肝虚均可致胁久痛,因肝气偏盛,肝阴必亏,补阴以制阳之恰当用药不可不究,“肝欲酸”“夫肝之病,补用酸”,笔者临床喜用酸敛补肝之品,如乌梅、山萸肉、炒枣仁、炒山楂、桑椹子、金樱子、生白芍等。但如何选用这些酸敛补肝之品?清代医家徐灵胎云:“一病必有一主方。”吾辈临床中,应力求“一症必有一主方”。笔者喜用《血证论》中之“滑氏补肝散”(炒枣仁10g、熟地12g、白术10g、当归10g、山萸肉10g、怀山药10g、川芎3g、木瓜3g、独活3g、五味子2g)加减化裁,治疗慢肝久病,胁肋隐痛或胀、伴有头晕目眩、神疲乏力、口干便秘、纳差、失眠或多梦、腹胀腰痛、或日晡低热、面青紫、舌红、脉弦细偏数,肝功能反复异常者,均收理想疗效,曾治马性男,38岁,自述肝病史10年,肝胁隐痛夹胀年余,肝功能检查一直异常,劳累后,胁痛加剧,休息后好转,伴头晕耳鸣、腰膝酸软、阳事不举、纳食不香,夜寐不安。诊见面部两颧、鼻准部隐现血丝缕缕,形瘦面青紫,肝胁下扪及2指,脾胁下扪及一指,肝脾质地均偏硬,B超回声增强、增粗。舌质暗红、小苔,脉弦细带涩,曾去沪杭等地多处求治,中西药屡治未效,患者忧心忡忡,情绪更低,肝气更郁,此证显属虚痛,但证见寒热夹杂,虚中夹实,阴阳失衡,当以敛肝舒脾,补养肝阴,养血柔肝的同时兼顾健脾益胃,扶土抑肝,此所谓肝病治本之法,方选“滑氏补肝散(汤剂)”药用:炒枣仁(捣细)、生白术、制首乌各20g、熟地、山萸肉、怀山药、当归各10g、川芎、木瓜、独活、五味子各3g,日一剂,水煎服,服药5剂,诸证大减,续服5剂,胁痛并诸证消失,嘱其照常上班工作,续投“消症复肝丸”,服2个月,复查肝功能全部正常,再守服4个月,B超回声全部正常,肝胁下,脾胁下均已回缩致稍有扪及,眠食精神体力一切正常。追访5年无复发。 ? 按:肝病的治疗,有仅守疏散一法而统治诸症者,有只顾攻伐,活血化瘀、清热解毒者,因过用疏散攻伐(包括诸种西药抗病毒、消炎)导致变证者屡见不鲜,如胁痛、腹胀、纳呆长期不能消除者,或久治不效者,或气短乏力,四肢疲软,逐渐消瘦者,或长期低热缠绵者等,均应反思治法和选方用药的偏颇和不求其本。肝的生理功能,是依赖肝血的濡养,才能发挥作用,肝为刚脏,苟执疏泄攻伐之法,劫其肝阴,损其肝体,肝用即废,非柔润即致阴阳失衡,此即所谓肝功能异常的一大原因,亦是本文中胁痛久治不愈的原因,治肝者,要知晓疏肝、实脾、养肝三大治法的阶段性,原则性。所谓阶段性,如肝病初起阶段,此时正气旺盛,肝体未损,可用疏利攻伐之法,此其一,清热解毒之法初用有效。但为何久用相反?时医不究中医之理,自以为中西药混用为高招,治疗正虚邪恋的各型慢肝,亦动即清热解毒,中西药合用,这是在西医抗病毒理论的死胡同里不能自拔,不懂中医的辨证施治之法,身为中医而放着中医药之廉验国宝不究,甚者反大力宣扬和使用进口的干扰素、拉米夫定之类不符合中国国情的天价药,自以为是,妄称停药即反跳的治标 之效,中西药混合即中西医结合,是国际最高水平,广告满天飞,致使广大肝病患者蒙受耗费巨资的冤枉,令人可叹!! ? 所谓实脾,即用甘温或甘寒之法选药,“扶正以抑木,降胃以开脾。”复其脾主运化水湿,脾主统血,脾升胃降之正常功能,脾失去这些功能则为虚。实脾一法,应贯穿肝病证治的始终,也是治疗肝病的关键所在,此即治肝之原则性。盖脾实则无土壅木郁之忧,脾实则气血化源充足,肝体得其滋养而其用自调。故仲圣之“治肝先实脾”乃千古箴言也。 ? 所谓补肝体亦治本之法,补肝体包括滋补肝之阴血, 调补肝阳、肝气,肝病日久或误治,肝肾阴虚者屡见不鲜,魏玉璜之名方“一贯煎”(沙参、地、冬、归、杞、楝)既是滋补肝阴的代表方,又可化裁为甘寒实脾的代表方,已故当代肝病大家邹良材自拟“兰豆枫楮汤”(泽兰、黑橹豆、路路通、楮实子)合用“一贯煎”“六味地黄汤”加减化裁,治疗肝病属肝肾阴虚之诸种证型,均取佳效,即是吾辈楷模。