《伤寒名医验案精选----大承气汤》

二、燥屎内结

曹颖甫医案:予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人,病起已六七日,壮热,头汗出,脉大,便闭,七日未行,身不发黄,胸不结,腹不胀满,惟满头剧痛,不言语,眼胀,瞳神不能瞬,人过其前,亦不能辨,证颇危重。余日:目中不了了,睛不和。燥热上冲,此《阳明篇》三急下证之第一证也。不速治,病不可为矣。于是,遂书大承气汤方与之。大黄1 2克,枳实9克,川朴3克,芒硝9克。并嘱其家人速煎服之。竟一剂而愈。

按语:壮热便闭而见目中不了了,睛不和,乃热邪伏里,灼竭津液之征。盖五脏六腑之精气,皆上注于目。瞳神为肾所主,热邪不燥胃津,必耗肾液。今燥热亢盛,真阴欲竭,当此之时,病势危急,迟则莫救,故用急下存阴之法,大承气汤主之。

三、阳明悍热

黎庇留医案:黄某某,15岁。四日患发热,口渴,咳嗽,大便三四日一行,十余日不愈,始延余诊。以大柴胡汤退热止咳,五月四日热退尽,可食饭,惟青菜而已。六日晚,因食过饱,夜半突然腹痛甚,手足躁扰,循衣摸床,肆咬衣物,越日午刻延诊。诊时手足躁扰,惕而不安,双目紧闭,开而视之,但见白睛,黑睛全无,其母骇甚,惊问何故?余日:“此阳明悍热也,傈悍滑疾之气上走空窍,目系为其上牵而黑睛为之抽搐,故只见白睛也。”其母曰:“可治否乎?”余曰:“急下则可医,如救焚之救,稍缓则无及也。”即立大承气汤一剂,嘱其速煎速服,务必大下乃有生机。

其母畏惧,留余座医。三时服药,四时未下,再与大承气汤一剂,五时依然未动,再照此方加重其量,七时许,腹中雷鸣,转矢气,知为欲下之势,当乘机直鼓而下,惟大承气汤已服数剂,始欲下而未下,遂嘱其将全数药渣煮,半敷脐上,半熏谷道。不及二十分钟即下泥浆状黑粪一大盆。一般大承气所下为水,此连服数剂而仅下泥浆,其悍热之凶险可知。下后,手足安静,宁睡一宵。次早诊之,人事虽醒,两目依然白睛。

悍热已退,大势安定,毋庸再下。但热极伤阴,燥极伤络,阴伤无以荣筋,故目系急而睛未下耳,当清热养阴为要。遂拟竹叶石膏汤去半夏加竹茹,或黄连阿胶汤,或芍药甘草汤加竹茹、丝瓜络,交替煎服,十五日黑睛仅露一线,十六、七日再露一半。十八日晨,黑睛全露,并能盼顾自如,再调理数日而愈。

按语:(录自《经方临证集要》)本案属阳阴热极危侯。由于实热内结、气机痹阻则腹痛甚;热极神迷则手足躁扰,惕而不安;邪热牵引目系则黑睛上吊。医者诊为阳明悍热,曾三投大承气汤,并且在燥屎欲下未下之时,灵活地将药渣半敷脐上,半熏谷道,因势利导而收全功。此案医者匠心独运,临危取胜,可为后学效法。

四、多食多便

周凤悟医案:赵某某,女,32岁。因病住铁路医院内科病房前后达一年之久,先是内服西药,后又经该院中医科会诊,服中药十数剂,仅睡眠稍有好转,其他诸证均乏效验,于1963年3月出院。出院时经内科确诊为“神衰、肝炎、内分泌失调、胃神经官能症(似柯兴氏综合征)。4月6日迎余诊治:症见多食多便,每日进餐十余次,甚至口不离食,不吃则心慌无主,日食量达3斤半许……且食后即感腹隐痛而里急,每天入厕亦达十余次之多,所便量少,再便辄晕厥,少时自苏,故入厕必须有人扶持。面胖如圆月,色现晦滞,腹大似鼓,肢体丰硕,体重大增,经常心悸失寐,胸闷腹胀而气短,右胁疼痛,头目眩晕,只能多卧少坐,无力下榻活动。脉见右缓、左沉涩,舌苔中黄厚而燥。生大黄9克,姜川朴4.5克,炒枳实4.5克,元明粉3克,生甘草6克,水煎频服。

上方连进4剂,每天大便8至1O数次。续服4剂,大便逐渐减为3次,均系软便挟有脓污胶质,食量次数均减少,惟便时排泄迟钝,约半小时方可。守方进药至4月17日,大便下一块状物,长可达尺,色黑如酱(医者未查系何物),觉腹内轻舒,但多食一症,去而不彻。

按语:察脉证以推病机,系胃强脾弱之证。胃强则消谷,脾虚而不化,故致多食而多便。治重在治胃强,肠胃无热,则脾气自转,拟大承气汤调治,他证当为后图。

五、蛔虫性肠梗阻

何语金医案:胡某某,男,1O岁,1979年8月13日诊。5天前患儿因脐周阵发性疼痛伴吐蛔,在校医务室服“宝塔糖”1O个,第二天早晨感腹部呈持续性胀痛,伴恶心呕吐,急送某卫生院就诊。该院以“肠蛔虫”病给予肌注“654--25’’毫克、非那根25毫克及补液、消炎药治疗,4天来,病情未见好转,且逐渐加重,遂请余诊治.证见:急性重病容,发热,脘腹胀满疼痛,拒按,烦躁不安,手足抖动,几天未进食,水入即吐,口渴,下痢稀水,小便短赤,舌苔黄厚,脉滑数。证属阳明腑实,予大承气汤急下之。药用:枳实1O克,厚朴6克,生大黄12克,芒硝l5克。以朴、枳先煎.大黄后下·芒硝兑药水冲服,1日l剂。

服1剂后,患儿即解出少量硬大便,并下死蛔虫数十条,腹胀痛有所减轻,继进1剂。8月1 5日复诊:腹痛消失,稍感脘腹胀满,大便日4行,并又下死蛔虫数十条,发热烦躁已除,能进食少量稀饭,倦怠乏力,舌质淡红、苔薄白,脉细无力。此脾胃气虚,给柴芍六君子汤治之,并配合西药补液、消炎治疗,5天后痊愈。

按语:患儿因服驱虫药后,蛔虫与肠中糟粕集结,聚积发热而形成腑实证。下利稀水,乃热结旁流也,故用大承气汤以“引而竭之"。

六、狂证(精神分裂证)

老中医医案:何某某,女,19岁。发狂两月,语无伦次,近十天病情加重,四天不语,来院求治。余诊:不进饮食,性情急躁,两目怒视,狂乱无知,不避亲疏,弃衣欲走,叫喊不已,大便秘结,脉象浮滑洪紧,舌苔黄糙。证系怒伤肝脾,聚液成痰,痰气郁结于包络而发狂。法当降气以泻阳明实热,以大承气汤加味治之:芒硝9克,大黄12克,枳实12克,厚朴12克,当归15克。
服1剂,即便数次,浊去清升,较为安静。连服3剂,病情大减,神志较清,语言正常。上方加甘草6克,又服1剂,神识清楚,语言正常。

按语:本案发狂,见便闭、苔黄燥、脉洪滑,及腑实内结、浊热上攻所致,故与大承气汤泻下腑实则愈。

七、热厥

李士材医案:一人伤寒,八九日以来,口不能言,目不能视,体不能动,四肢俱冷,咸谓阴证。诊之六脉皆无,以手按腹,两手护之,眉皱作楚,按其趺阳,大而有力,乃知腹有燥屎也。欲与大承气汤.病家惶惧不敢进。李日:君郡能辨是证者,惟施笠泽耳,延诊之,若合符节遂下之。得燥屎六七枚·口能言,体能动矣。故按手不及足者,何以救垂厥之证耶。

按语:本案乃里有燥实的热厥证,四肢俱冷,六脉皆无,可见邪遏之甚,阳不得外达也。“热深者厥亦深,热微者厥亦微”。其辨证的着眼点在于足部趺阳脉大而有力,及腹诊触痛,乃断为热厥无疑。此等真热假寒之证,非大承气之峻下而莫救。

八、关格(肠梗阻)

张仁宇医案:张某,男,57岁。因急腹痛四日,于l959年5月6日求治。无热,初起呕吐频频,均为胃内容物。现仅见干呕,渴欲饮水.饮后而吐·因此病人畏惧饮水。大便已三日不解,小便一日内点滴全无。精神萎顿·唇干舌绛,被黄燥苔,口喷臭气,上腹部膨胀如鼓,腹硬拒按,脐下有一黄瓜状物,压痛明显。听诊:隆起处时有金属音及水过气声发生,发生时剧烈绞痛,呼号甚惨。面色苍白,头汗淋漓,四肢厥冷·脉弦紧数。诊为“肠梗阻’’,《外台秘要》列为“关格,嘱住院开刀。因病人家境困难,年老病重,无法开刀,为处一方:
生军15克,芒硝15克(冲服),厚朴9克,枳实9克,蒌仁30克(细捣),法半夏9克。煎药两碗。

服第一碗,本未呕·因饮水作呛,呕出大半。又缓服第二碗,病人感腹部大痛。听诊得水过气声如潮,其后疼痛逐渐消失。后下硬粪块,然后稀便,腹部大舒松。夜半,病人饥饿索食,喝稀粥一碗入睡,后调理而愈。

按语,本案二便俱备,类似中医之“关格’’证。脉证所见,乃燥屎内结,故予大承气汤一剂通导而愈。

九、急黄发斑(肝昏迷前期)

夏发镛医案:曹某某,女,1O岁。因身黄、目黄、尿黄,伴呕吐、乏力6天,诊为“急性黄疸型肝炎",于1989年11月1O日入院。B型超声:肝脏大小正常,肝实质炎性损害,重度胆囊炎。肝功能化验:黄疸指数110单位,麝浊17单位,锌浊15单位,麝絮(卅),凡登白直接立即,谷丙转氨酶181单位。中医以清热解毒,利湿退黄之法,用茵陈四苓散加减。西医以护肝、补能等处理,黄疸愈深,精神愈差,第三天出现神志模糊,循衣摸床,撮空理线,烦躁谵语,不饮不食,渐至神志不清,狂躁不安,拟诊为“急重肝”、“肝昏迷前期"。中医诊断为“急黄”,仍坚持中西医结合治疗。清洁洗肠,每日二次,均无大便。其舌苔黄燥,脉数有力,腹部虽无胀满,但隐隐约约有碍手之物,且患儿父母诉其已七日未大便,故辨证为阳明实热、燥屎内结。即投大承气汤一剂。5小时后间断解出如桃核大燥屎六枚,坚硬如石,次日神志清楚,言语正常,并欲饮食,黄疸亦渐渐消退。

按语:腑热浊毒,壅滞肝胆,胆汁不循常道,而致急黄;上扰神明而致神昏发狂。《伤寒论))212条:“若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安……但发谵语者,大承气汤主之。’’故与大承气汤原方,通其腑而黄自去,彻其热而神自清。

十、遗尿

秦亮医案:患儿,女,8岁4个月,于1987年8月2日初诊。二年来睡中遗尿,一夜三四次,甚则五六次,每因腹胀便秘而遗尿加重,曾服缩泉丸及桑螵蛸散数十帖,治疗罔效。平素小便臊臭,色黄量少,大便干燥,三四日一行,面赤唇红,舌苔薄黄,脉滑数。证属里热炽盛,大肠腑气失畅,肺气失宣,以致膀胱气化失职。拟方通腑缩泉,大承气汤加味治之。处方:厚朴1O克,枳实1O克,生大黄8克(后下),芒硝6克(冲服),桑螵蛸1O克,益智仁1O克,炙甘草6克。

服药一帖,大便畅通,解稀大便五六次,小便气味明显改善,色亦转清,当天夜间遗尿减至二次,原方继进一帖,遗尿已止。转投益气养阴剂,以善其后,随访半年,遗尿未作。

按语:肺“通调水道,下输膀胱”,与大肠相表里。本案遗尿由于膀胱气化失司,气化失司由于肺通调水道失职,通调水道失职由于肺气宣降失常,宣降失常由于腑气不通,腑气不通由于大肠燥热结聚,层层相因,屈曲成疾。其辨识眼目是:遗尿每因腹胀便秘而加重。故治以通腑为主,兼用缩泉之药,前后同治,此“间者并行”之法也。

十一、痢疾

李素卿医案:寇某,男,11岁,1985年9月8日初诊。患儿持续高热8小时,伴阵发性腹痛,恶心、呕吐1次,而来就诊。曾有不洁饮食史。体温40.2℃,痛苦表情,舌尖红,苔黄腻·咽不充血,心肺正常,下腹压痛,以左下腹较为明显,可触及条索状物。大便常规:白细胞1O～1 5,诊为“痢疾”。证属食积内停,生湿化热,湿热挟滞,互阻肠胃,通降失司。治宜通腑导滞,清热利湿。方用大承气汤:生大黄1O克(后下),玄明粉1O克(冲服),枳实6克,厚朴6克。1剂,水煎服。

复诊:昨天药后,第1次大便开始为脓血便,后为稀便,以后连续3次水样便,量多,其味臭秽,入暮身热已解,夜间再未解大便,
已能上学。

按语:《幼科发挥》云:“无积不成痢”、“痢不问赤白,皆从积治,湿热者,食之所生也"。大承气汤清热导滞,荡涤肠胃之功甚著,可加速毒邪外出,积滞去,湿热清,痢下自止。所谓“痢疾不怕当头下”,此“通因通用"之法也。