心房颤动药物治疗和非药物治疗的选择

心房颤动药物治疗和非药物治疗的选择

心房颤动的治疗涉及3个目标:心率控制、预防血栓栓塞和纠正心律失常,3个目标之间并非相互排斥。开始的治疗策略包括心率控制和节律控制。根据患者的病程,首先的治疗策略如果无效,可以考虑第二种治疗策略。无论哪一种策略都需要抗凝治疗,预防血栓栓塞并发症。

对于初诊患者,应当与患者讨论整个治疗策略,要考虑下列因素:①心房颤动的类型和持续时间;②症状严重程度和类型;③相关的心血管疾病;④患者的年龄;⑤相关的内科疾病;⑥短期和长期治疗目标;⑦药物治疗和非药物治疗选择。本文重点讲述心房颤动药物治疗和非药物治疗的选择问题。

药物治疗和导管消融治疗对心率和节律控制均有效,并且特殊情况下,可以首先选择外科手术治疗。无论何种方法,需要抗凝治疗是基于发生卒中的危险性,而不是是否维持窦性心律。节律控制首选药物治疗,导管消融治疗是二线治疗手段,特别是有症状孤立性心房颤动患者,更应该首选药物治疗。有些患者,特别是症状明显的年轻患者,如果要求恢复窦性心律,可以在药物治疗数年无效后实施导管消融治疗。拟行外科手术治疗的患者,如果术前有心房颤动发作,可以施行外科手术治疗心房颤动。极少有患者需要单纯外科手术(迷宫术或导管消融)治疗心房颤动,可以作为冠状动脉旁路移植术或瓣膜修补术的有益附加手术,预防术后心房颤动复发。应用上述治疗方法可以根治心房颤动,并且无较大额外危险。由于临床上>95%的血栓位于左心耳,因此外科手术后有发生
心房颤动危险的患者,术中应行左心耳切除术,但是左心耳切除并不能预防卒中。


药物治疗是大多数心房颤动患者控制心室率的主要治疗手段,而房室结消融并植入永久起搏器可以显著缓解症状,但是,与药物治疗相比,长期右心室起搏所造成的负面影响是其重大缺陷。相反,左心室起搏可以克服右心室起搏对血流动力学造成的诸多反面影响。
1.药物治疗
1.1心率控制与节律控制

有症状的心房颤动患者的初始和后续治疗方案存在着显著的个体差异。持续数周有症状的心房颤动患者,应首先给予抗凝治疗并控制心室率,而长期治疗的目标为转复窦性心律。不需要长期抗凝治疗的心房颤动患者,拟行复律治疗而心房颤动持续时间不明或>48h时,短期抗凝治疗有一定的临床益处。如果心率控制不能明显缓解症状,则恢复窦性心律将是该患者明确的长期治疗目标。如果心房颤动导致血压下降或使心力衰竭恶化,则恢复并维持窦性心律将是该患者的短期和长期治疗目标。相反,在老年心房颤动患者,如果心率控制能显著缓解症状,则不必行复律治疗。某些条件下,心房颤动最初的病理生理改变是可逆的,例如甲状腺功能亢进或心脏外科手术后出现的心房颤动,这类患者不必给予长期治疗。
1.2.心率控制
1.2.1心率控制的标准
心房颤动时的心室率控制是否合适可通过临床症状和心电图来判断。安静状态下心率得到控制并不代表运动时心率也能被很好地调节,安静时心率控制满意的心房颤动患者,甚至极轻微的活动就可引起心率过度加快。心室率的控制标准随患者年龄而改变。当安静状态下心室率在60-80次/分,中等量运动后心室率波动在90-115次/分时一般认为心率控制满意。
1.2.2关于控制心房颤动患者心室率的建议
I类
1)
在持续性或永久性心房颤动患者中测定休息及运动过程中的心率反应,并用药物(多数情况下应用β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂)将心室率控制到生理范围。(证据级别:C)
2)
在无房室旁道的患者,紧急状态下可静脉内给予β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂(维拉帕米,地尔硫卓)来减慢心房颤动的心室率,如果伴低血压或心衰应用时要小心。(证据级别:B)
3)
急性阵发性心房颤动伴快速心室率患者,如果出现急性心肌梗死,症状性低血压,心绞痛或心力衰竭,药物治疗不能马上发挥作用,需立即进行电复律。(证据级别:C)
Ⅱa类
1)
在心房颤动患者中联合应用地高辛和β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂来控制休息及运动时心室率。选择药物应遵循个体化原则,并随时调整剂量以避免发生心动过缓。(证据级别:C)
2) 当药物治疗不理想时,可使用非药物治疗对策来控制心室率。(证据级别:C)
Ⅱb类
1) 在持续性心房颤动患者中单用地高辛来控制安静时心室率。(证据级别:B)
2) 存在房室旁道传导的心房颤动患者,如果血流动力学状态稳定,可静脉内应用奎尼丁,普鲁卡因胺,双异丙吡胺,ibutilide,或胺碘酮。(证据级别:B)
3) 存在房室旁道传导的心房颤动患者,当出现非常快的心动过速或血流动力学状态不稳定时,需要立即进行电复律。(证据级别:B)
Ⅲ类
1) 在阵发性心房颤动患者单用洋地黄来控制快速心室率。(证据级别:B)
2) 无既往药物治疗史,直接采用导管消融方法来治疗心房颤动。(证据级别:C)
1.3心房颤动的节律控制
1.3.1心房颤动的药物转复或电复律建议
Ⅰ类
1) 阵发性心房颤动伴快速心室率,同时心电图有急性心肌梗死证据或症状性低血压,心绞痛,药物治疗不可能马上起效的心衰患者,应立即进行电复律(证据级别:C)
2) 无血流动力学状态不稳定情况的患者,当心房颤动症状难以耐受时可进行电复律(证据级别:C)
Ⅱa类
1) 第一次出现心房颤动发作的患者,用药物转复或电复律加快窦性心律的恢复。(证据级别:C)
2) 持续性心房颤动患者,如果早期复发的可能性不大可进行电复律。(证据级别:C)
3) 电复律成功后未给予抗心律失常药物而出现心房颤动复发的患者,应用预防性药物治疗后再重复进行电复律。(证据级别:C)
Ⅱb类
1) 持续性心房颤动患者,用药物转复为窦性心律。(证据级别:C)
2) 没有器质性心脏病的患者或在特定患者中该药物的安全性已经被证实时,对首次出现的阵发性或持续性心房颤动可在院外进行药物转复。(证据级别:C)
Ⅲ类
1) 心房颤动与窦性心律之间在短时间内相互自动转换的患者进行电复律。(证据级别:C)
2) 尽管多次电复律并且给予预防性抗心律失常药物治疗仍出现心房颤动复发、维持窦性心律时间很短的患者再次进行电复律。(证据级别:C)
1.3.2维持窦性心律的药物
1.胺碘酮
现有数据提示,胺碘酮对心房颤动患者维持窦性心律是有效的,但与安慰剂相比副作用的发生率相对较高。胺碘酮一般作为二线药物或其他药物治疗均失败时的最后一着。
在阵发性心房颤动患者中将胺碘酮做为一线药物应谨慎。关于在持续性心房颤动患者中应用胺碘酮维持窦性心律,现有的前瞻性对比资料还不多,但是在非对照性研究中,当其他药物无效时给予胺碘酮已证明是可行的。尤其对心房颤动伴心衰的患者胺碘酮肯定是有益的,然而它的潜在的严重的心外副作用限制了其应用。小剂量(每日200mg或更少)胺碘酮可能同样有效,而且副作用也相对较少。
2.β-受体阻滞剂
一项随机、开放标签的交叉研究显示:阿替洛尔50mg每日一次与索他洛尔80mg每日两次疗效相同,在控制心电图记录到的心房颤动发作次数、减少心房颤动发作持续时间及相关症状方面,阿替洛尔优于安慰剂。
3.双异丙吡胺 一些小规模随机研究证实了电复律后应用双异丙吡胺预防心房颤动复发的有效性。
4.Dofutilide
一些大规模,双盲,随机研究表明Dofutilide具有预防心房颤动或心房扑动复发的疗效。在EMERALD研究中发现,用Dofutilide控制心房颤动复发存在剂量依赖性:每日给予Dofutilide
125,250及500mcg,分别有51%,57%和71%的患者可维持窦性心律,对比安慰剂组约为25%,索他洛尔组为60%。
5.氟卡尼
二项安慰剂-对照研究均表明:氟卡尼对推迟心房颤动的第一次复发及减少总的心房颤动发作时间是有效的;其他随机研究还发现氟卡尼的疗效与奎尼丁类似,但副作用更少。
6.心律平
一项入选了100例心房颤动患者(约半数为阵发性心房颤动,半数为持续性心房颤动)的开放标签随机研究,显示在维持窦性心律方面心律平和索他洛尔疗效相同。
7.索他洛尔 虽然索他洛尔不能将心房颤动转复为窦性心律,但可用于预防心房颤动复发。索他洛尔从80mg至160mg每日2次的剂量范围都是安全和有效的。
二、非药物治疗
1.导管消融治疗

目前文献报道通过介入性技术治疗的房颤包括除瓣膜病性房颤之外几乎所有类型的房颤,包括持久性房颤。但不同发作形式房颤的治疗效果却差别极大。几年前,人们曾乐观的估计,由于多数持续性房颤和持久性房颤是由阵发性房颤发展而来,而肺静脉消融对于阵发性房颤又具有良好的效果,那么肺静脉消融对于持续性和持久性房颤亦可能具有良好的效果。应该说,近几年的研究结果从一定程度上否定了这一观点。多数作者的研究结果表明,持续性/持久性房颤和持续时间较长(>24h)的阵发性房颤单纯肺静脉隔离的效果要低于典型发作的阵发性房颤,而通过外科手段进行左房后壁的完整隔离则可能具有良好的效果。在临床因素的综合考虑上,左心房大小是需要特别考虑的一个因素。左房直径越大,单纯肺静脉隔离的效果越差。对于这部分患者,除肺静脉隔离之外,左房线性消融,特别是左房峡部的消融可能是必须的。

总之,经过近几年大量的研究,虽然房颤经导管消融治疗已经有了长足的进步,但该项治疗技术的成功率,特别是单次治疗的成功率(50%～60%)尚不满意,仍有一定的风险,所以除非在有经验的电生理中心,现阶段的房颤经导管消融治疗尚不宜作为一线治疗。
根据最新的房颤分类,结合房颤的病因、临床症状的严重程度、转复窦性心律的利弊、抗凝治疗的必要性及导管消融治疗的效果,现阶段推荐的房颤消融适应证如下:
⑴初发房颤 不考虑导管消融治疗。⑵阵发性房颤
①发作频繁;②一种以上抗心律失常药物无效,或对抗心律失常药物不能耐受;③发作时症状严重;④既往脑卒中病史者是强烈指征;⑤如左房内有血栓或中到重度云雾影,需先行抗凝治疗,待左房内血栓或云雾影消失后再行消融治疗;⑥无显著左心房扩大(左心房直径<50mm);⑦无严重左心室功能不全;⑧无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动脉高压;⑨不合并甲状腺疾病;⑩年龄小于70岁。⑶持续性房颤和持久性房颤①年龄小于60岁,对生活质量影响大,根据AFFIRM试验结果适于接受恢复窦性心律者;②药物或电复律困难,或即使成功后亦难以维持者;③心室率难以控制,有潜在或已出现心动过速心肌病者;④有脑卒中史或华发林抗凝禁忌者是强烈适应证;⑤无显著左心房扩大(左心房直径<50mm);⑥无严重左心室功能不全;⑦无严重器质性心脏疾病如严重瓣膜疾病、重度肺动脉高压;⑧不合并甲状腺疾病。
2.外科手术消融

根据对动物及人心房颤动的标测研究,Cox创立了一种外科手术方法(迷宫手术),可在90%以上的适合手术的患者中控制心房颤动。该手术能预防心房颤动复发的机制尚未被最终确定,然而在RA和LA中造成的传导阻滞减少了可传播折返波的心肌总量,故抑制了心房颤动的持续。切断肺静脉环可通过阻断肺静脉或其附近潜在致心律失常病灶与其余心房组织的联系或通过隔离心房区域产生最短的不应期来预防心房颤动的发生。改良的Cox迷宫手术包括手术切断肺静脉环与LA的联系及放射状切断二尖瓣环与三尖瓣环间的两心房连接处。

心房颤动的手术可以成功地和各种器质性心脏病的手术治疗联合进行。在因瓣膜病、缺血性心脏病及先天性心脏病需行心脏直视手术的严重的症状性心房颤动患者,应考虑同时进行针对心房颤动或心房扑动的迷宫手术,虽然这样做可能会承担另外的风险。单独迷宫手术的死亡率<1%,但当该手术与其它类型的修补术一起进行时死亡率将增加。迷宫手术的并发症包括胸骨正中切开术和体外循环造成的常见后果,以及短期内体液潴留的危险(由于心房利钠肽释放减少),LA和RA输送功能的暂时下降,和手术后早期的房性快速心律失常。另外,当窦房结的血供被破坏时所引起窦房结功能障碍可能需植入永久起搏器。随着手术熟练程度的增加,出现这些并发症的风险可降至10%。超声心动图研究显示在90%以上的患者中LA和RA的输送功能可在手术后再恢复。