房颤

房颤的概念:
心脏有一个小组织叫窦房结,它是控制整个心脏跳动的司令部,它定期规则地发放生物电,生物电通过传导组织到达整个心脏,使心脏产生同步协调收缩。当发生房颤后,窦房结的控制功能就丧失了,由心房的某一个部分发放另一种生物电,它又快又不规则,导致心房的收缩停止,引起心室发生快的不规则的跳动,可达100-150次,快的还可高达200次,而且这时的心率与脉率也不一致。
房颤的分类:
房颤不是独立的疾病,它可以并发于许多其它的心脏病,如风湿性心脏瓣膜病、冠心病、高血压、心肌病等,可以说所有的心脏病都可以发生房颤,另外甲状腺功能亢进也可以发生房颤,如果病人只有房颤的现象而没发生心脏病,没有器质性心脏病证据者就属于特发性房颤或孤立性房颤。
近代将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。可以自行终止的房颤为阵发性房颤,通过治疗可以终止的房颤为持续性房颤,治疗不能终止的为永久性房颤。
房颤的治疗:
转复和维持窦律或预防房颤复发有药物、直流电击、起搏、心房除颤器、射频消融等集中方法。
房颤治疗的目标除了预防血栓栓塞并发症以外,仍为满意控制心室率、恢复窦性心律并防止其复发。用于房颤的抗心律失常药物有两类:1转复房颤,恢复窦性心律和预防复发的药物,包括IA类(如奎尼丁)、IC类(如普罗帕酮、莫雷西嗪)和III类(胺碘酮、索他洛尔)抗心律失常药物。它们主要作用于心房,以延长心房不应期或减慢心房内传导。2减慢心室率的药物,包括β受体阻滞剂、非双氢吡碇类钙拮抗剂(维拉帕米和地尔硫?)以及洋地黄类药物。它们作用于房室结,以延长房室结不应期,增加隐匿传导。过去,曾有些临床医师将减慢心室率的药物误解为有转复房颤为窦性心律或预防房颤复发的功能,如洋地黄类(毛花甙丙、地高辛)、非双氢吡啶类(维拉帕米和地尔硫?)和β受体阻滞剂。一些随机双盲的研究表明,毛花甙丙与安慰剂比较,其复律的有效率和恢复窦性心律距开始给药之间无显著差异。奎尼丁曾在我国广泛用于持续性房颠的复律和预防房颤的复发,但临床研究表明,奎尼丁虽可有效治疗房颤,但可能增加病死率。
各种类型房颤的治疗对策
1.阵发性房颤:在房颤发作时,即可选用减慢心室率的药物,也可选用复律的药物。对发作频繁者,在其发作的间歇应使用作用于心房的复律药物,而不应选用减慢心室率的药物。孤立性房颤和高血压或左室肥厚的非冠心病房颤,首选普罗帕酮或莫雷西嗪,如无效,则选索他洛尔,后选胺碘酮。冠心病和心肌梗死后房颤,不用IC类药物。如病人年轻、心功能好,可选用索他洛尔;年龄大、心功能差,选用胺碘酮;慢性充血性心力衰竭的阵发性房颤选用胺碘酮。
2.持续性房颤:其治疗对策包括:1)复律和长期应用抗心律失常药物预防复发。2)减慢心室率和抗凝。如选对策1,应考虑用作用于心房的复律药物,选药原则同阵发性房颤;如选对策2,应选用减慢心室率的药物。
3.永久性房颤:是不可能恢复窦性心律的一类房颤,治疗上应选用减慢心室率的药物和抗凝药物。
(1)洋地黄类药物,减慢心室率的同时有正性肌力作用,可用于心功能不全的房颤病人。因洋地黄类药物减慢心室率的机制是通过兴奋迷走神经,间接作用于房室结,延长其不应期,增加隐匿传导,所以洋地黄类药物可满意控制睡眠与静息时房颤的心室率。而在活动时交感神经占优势或在肺心病、哮喘、急性左心衰竭、围手术期等危重急症时,交感神经兴奋状况下,洋地黄类药物疗效有限。
(2)β受体阻滞剂,可拮抗交感神经活性。非二氢吡啶类钙拮抗剂通过阻断钙离子通道而减慢房室传导,减慢心室率,不但对睡眠或静息状态,而且对运动时的房颤均可有效控制心室率。对上述危重急症时,毛花甙丙等药物无效时,可选用静脉地尔硫?。另外,预激综合征合并的房颤,禁用洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗剂,也不用β受体阻滞剂。应选用延长房室旁道不应期的药物(如静脉普鲁卡因酰胺、普罗帕酮或胺碘酮)。
Ibuti1ide也是新的Ⅲ类抗心律失常药物,延长心房和心室有效不应期,对正常心脏组织的传导几乎没有作用。Ibuti1ide 对新近发生的房颤转复有效。研究表明,Ibuti1ide转复房颤的疗效优于普鲁卡因酰胺。
房颤治疗一览表
药物 普罗帕酮 莫雷西嗪
索他洛尔
胺碘酮
华法林
用法 0.15,Tid可加至0.6/天(心功能不全慎用) 0.15～0.2Tid 80~120mg,Bid(监测QT间期) 0.2Tidx7:0.2,Bidx7:0.2,Qd(甲功异常及肺间质病变不用) 0.5～3mg,Qd(监测 INR国际标准化比值)
阵发性 ++ ++ + + —
持续性 + + + + +
永久性 + + + + +
注:++,首选;+,可选;-,不选。