代谢综合征

代谢谢综合征的临床诊断
10年来,学界曾提出过多种代谢谢综合征的诊断标准。2001年NCEP的ATPIII提出一套根据临床普通测定的简单的诊断标准(包括腰围、甘油三酯、HDL、血压、空腹葡萄糖水平)。5种均具有明确定义,5项测定中有3种异常者,可诊断为代谢谢综合征。ATPIII代谢谢综合征诊断标准已广泛应用于许多临床和流行病学研究,它的优点是不强调某一种病因。鉴于无充分的科学理由说明需予改变,AHA和NHLBI坚持ATPIII标准的可用性和可信性,稍予修改和阐明,建议继续应用(表1)。
表1 代谢谢综合征的诊断标准
测定(5项中3项诊断为MS) 切点
腰围增大 男≥102cm,女≥88cm
高甘油三酯 ≥105mg/dl(1.7mmol/L)或因TG高而接受药物治疗
HDL低 男<40mg/dl(0.9mmol/L)女<50mg/dl(1.1mmol/L)或因低而接受药物治疗
高血压 收缩压>130mmHg 或舒张压≥85mmHg 或因高血压接受药物治疗
高空腹血糖 ≥100mg/dl或因高血糖接受药物治疗
腰围测定:软尺置丁髂骨嵴水平位,与地面平行,绕腹部一周,保证软尺平整,勿过紧而压迫皮肤,记录呼气末时的读数。
有些非亚裔美国成人(白人、黑人、西班牙人)腰围增大呈边缘性(男子94-102cm或37-39英寸,妇女80-88cm或31-75英寸)可能有强的胰岛素抗性遗传,或获益于改善生活方式,腰围增大的男子亦同此情况。亚裔美国人腰围切点宜较低(男≥90cm或35英寸,女≥80cm或31英寸)。
高甘油三酯及低HDL病人常用贝特类及烟酸,故推测服该药者为高甘油三酯及低HDL者。
微细标准的改变计有:
某些易于发生胰岛素抗性的个体或人种可将腰围调节至较低阈值;
因高TG、低HDL及高血压服药的病人,可以认为他的这些测量为不正常;
明确高血压的定义是指血压水平超过收缩压或舒张压阈值;
将高空腹血糖的计算从≥110mg/dL降至≥100mg/dL,与ADA修订的空腹血糖(IFG)定义保持一致。
最近,国际糖尿病联盟International Diabetes Federation (IDF)提出一套标准,与修订后的ATPIII标准相近似。事实上,甘油三酯,HDL、血压、血糖的阈值均相同。主要的差别在于IDF建议腰围阈值应按不同人种进行调节。近日续有报道,不同人种的腰围和代谢谢危险因子之间的关系不同,此提议与这些认识相一致。AHA/NHLBI修订的ATPIII仍坚持美国人采用原有的腰围阈值,但特别易于发生胰岛素抗性者,尤其是亚裔美国人,可采用较低阈值。腹部肥胖与胰岛 素抗性高度相关,与其他胰岛素抗性指标相比,测量较易。因此,IDF提出结论:肥胖及胰岛素抗性是代谢谢综合征的2个内在危险因子,而腹部肥胖包涵 着此两种概念。因此,它是诊断代谢谢综合征的必需条件。提出这一建议的另一主要理由是使人能够很快识别出可能是代谢谢综合征的患者。按修订后的ATPIII分类,只要求病人有5种中的3种危险因子。不一定要求有腰围增大。虽然两套诊断标准有这细小差别,修订ATPIII和IDF标准,用于美国人群,诊断出的代谢谢综合征基本相似。此外,修订的ATPIII与IDF建议的代谢谢综合征的临床处理实际上是相同的。
代谢谢综合征的临床处理
代谢谢综合征的处理主要目标是减少临床动脉粥样硬化性疾病的危险。与此关系密切的一个目标是减少临床前2型糖尿病患者变为临床2型糖尿病的危险。代谢谢综合征的处理应在心血管病预防的总框架内进行。要减少ASCVD事件,一线治疗是减少主要危险因子:戒烟、降低LDL、降低血压和血糖,使之达到治疗目标。降低危险因子治疗的选择和强度,部分取决于病人的绝对危险。有明确的ASCVD和糖尿病的病人,属近期(10年)高危,应予积极干预。无这些情况的个体,近期危险水平取决于〈弗明汉危险计分〉中诸危险因子的混合及其严重程度,有代谢谢综合征表现的人,无论弗明汉计分的高、低,远期危险增高。因此,对代谢谢综合征患者的临床处理,远期危险应置于最优先位置。
远期及近期危险的处理,第一线的干预是生活方式治疗,减少代谢谢危险因子。主要的生活方式干预包括肥胖或超重者要减重、增加体力活动,改变致动脉继样硬化膳食(表2)。这些改变会同时减少所有的代谢谢危险因子。从长远看,有效的生活方式干预使代谢谢综合征病人获益最大。
10年危险较高者,应考虑对其代谢谢危险因子给予特异的治疗(表3)。各种危险因子治疗的强度,特别是需否给予药物治疗,取决于个体的10年危险状态。对具体的危险因子应给予最适宜的制剂。此外,目前还未能建议代谢谢综合症病人服某一种特异的药物。药物治疗的建议主要是基于AHA、NHLBI及ADA提出的处理各个危险因子的指南。下面总结由这些学术机构建议的代谢谢综合征的各个危险因子的处理:
致动脉粥样硬化性脂质异常
致动脉粥样硬化性脂质异常处理建议的根据是NCEP指南。表3列出了LDL、非-HDL、HDL三种胆固醇治疗目标,致动脉硬化脂质异常者仍应采用这些靶标,首要的降脂靶标是LDL。LpL水平应根据危险分类,降至NCEP建议的目标。
降胆固醇治疗按CHD 10年绝对危险分为4类:高危(>20%),中等高危(10%-20%,有2种危险因子),中等危险(<10%,有≥2种危险因子)及低危(<10%,0-1种危险因子)。表3列出各危险分类的降脂目标。若TG水平≥200mg/dl,LDL达标后第二个治疗靶的应是非-HDL胆固醇。后者的降低目标是比LDL高30mg/dl。若TG≥500mg/dl,应先于降LDL之前,将之降至<500mg/dl,以期降低急性胰腺炎的危险。LDL及非-HDL均达标后,治疗的第三个目标是升高HDL。目前尚未提出升高HDL的目标,应没法将之升至标准治疗所能达到的水平。
致动脉粥样硬化性脂质异常病人,应在生活方式干预治疗基础上进行临床调脂治疗。有些病人需服降脂药方能达标,取决于10年危险的估计。降LDL药为他汀类、ezetimiae和胆酸分隔剂。其他中等度降低LDL的药还有烟酸和贝特类。临床视此2药为降LDL达标后的降低非-HDL和升HDL的二线药物。他汀与贝特类,尤其是gemfibrozil合并治疗,有加重严重肌病的危险,宜慎用。严重高甘油三酯病人,贝特类或烟酸应用作一线药物,以防急性胰腺炎。
高血压
高血压的处理的基本指南为JNC 7。血压在"前高血压"范围内的病人(120-139/80-90mmHg),宜改变生活方式,以期最大限度降压,据目前高血压指南,血压较高者(≥140/90mmHg),应考虑药物治疗。若病人有糖尿病或慢性肾脏疾病,建议降压至<130/80mmHg,需要时服药。
高血糖
晚近多项临床试验反映,若病人代谢谢综合征的成分之一为IFG,改变生活方式,尤其是减重及增加体力活动,可望推迟或防止发发展为2型糖尿病。目前不建议IFG病人服降糖或针对胰岛素抗性药物。一旦发生糖尿病,常需服药,使之达到ADA建议的目标:血红蛋白Alc<7%。2型糖尿病患者除生活方式治疗外,还需认真考虑脉粥样硬化性脂质异常和高血压的药物治疗。许多项临床试验已充分表明这些治疗有减低ASCVD危险的效果。
促血栓及促炎状态
多数代谢谢综合征患者有促血栓状态的表现,其特征为PAI-1及纤维蛋白原升高。对此异常尚无特异治疗,10年CHD危险≥10%,有临床2型糖尿病或ASCVD,或其他高危的代谢谢综合症患者,可建议服小剂量阿司匹林。忌用阿司匹林的ASCVD患者,应给予Clopidogrel。此外,代谢谢综合征患者常伴有促炎状态,以CRP升高为特征,目前对此尚无特异药物,但几种治疗其他代谢谢危险因子的药物亦降血浆CRP水平。
结论
AHA/NHLBI对代谢谢综合征诊断和治疗建议的修订有如下结论:修订小组认为ATPIII的代谢谢综合征临床诊断标准是根据深厚、临床有用的标准。稍予修改,建议继续采用。修订小组认识到代谢谢综合征是种复杂的异常,并非单一病因所致。虽然如此,其患病率随肥胖,尤其是腹部肥胖的增加而升高。代谢谢综合征患者的ASCVD和2型糖尿病远期危险增高。因此临床诊治中应予注意。为降低危险,应终生实行生活方式干预。包括:控制体重增加,体力活动、为降低ASCVD危险而设计的膳食。ASCVD 10年危险相对高的代谢谢综合症患者,采用药物治疗重大危险因子及代谢谢危险因子,有助于降低危险。应按目前各危险因子的治疗建议给予药物治疗。除建议预防ASCVD治疗外,不建议采用其他特异药物降低2型糖尿病危险。还需进一步研究,以期进一步了解引起代谢谢综合征的病理生理,识别出新的治疗靶标。
表3 为预防ASCVD或治疗2型糖尿病而治疗代谢谢危险因子
治疗靶的和目标 建议
致动脉粥样硬化脂质异常
第一靶标:LDL
目标:将LDL水平降至ATPIII所建议的目标 (见治疗建议) LDL高者:首先降LDL,然后考虑其他参数根据病人的危险分类,力求达标。不同危险分类的LDL降低目标如下:
高危:<100mg/dL(高危病人亦可选用<70mg/dL)
中度高危:<130mg/dL(亦可选用<100mg/dL)
中危:<130mg/dL 低危:<160mg/dL
第二靶标:非HDL 若TG>200mg/dl,各危险分类的非-HDL目标为LDL加30mg/dl
若TG≥200mg/dl,LDL达标后,应考虑进一步治疗,使非-HDL达标
第三靶标:HDL
非-HDL达标后,若HDL男子<40mg/dl,妇女<50mg/dl,采用标准致动脉粥样硬化脂质治疗,尽量升高HDL 低HDL的治疗,非-HDL达标后,HDL低,可以强化生活方式治疗,亦可用药升高HDL,取决于病人的危险分类
高血压
血压最少降至<140/90mmHg(若糖尿病患者,降压<130/80mmHg),采用治疗性生活方式,使血压尽量进一步降低 BP≥120/80mmHg者,通过控制体重,增加体力活动中度饮酒、限钠等开始或继续生活方式或改变。所有代谢谢综合征病人均应强调摄食大量新鲜水果。
血压≥140/90mmHg(糖尿病人群≥130/80mmHg)需要时加抗高血压药,以期降压达标
高血糖
IFG病人的治疗目标是延
2型糖尿病人的治疗目标:血红蛋白Alc<7.0% IFG病人:鼓励减重及增加体力活动
2型糖尿病人:治疗性生活方式和药物治疗(如需要)使HbAlc降低近平正常(<7%),改变其他危险因子及行为(如腹部肥胖、体力活动、高血压、脂质异常)
促血栓状态
减少致血栓和纤溶危险因子 高危病人,启动及继续小剂量阿司匹林治疗
ASCVD病人,考虑若应用阿司匹林,服Clopidogrel中等高危病人:考虑小剂量阿司匹林预防
促炎状态 建议,除治疗性生活方式外,无特异性治疗
*高危病人有明确的动脉粥样硬化性CVD、糖尿病或10年危险>20%,脑血管病人的高危包括TIA或颈动脉致脑卒中,或颈动脉狭窄>50%。
十分高危病人指今后数年内可能发生重大CVD事件,诊断取决于临床评估,十分高危的危险因子包括最近发生过ACS和确诊CHD加多种危险因子(尢其是糖尿病),危险因子严重,控制不良(尤其是继续吸烟和代谢谢综合征)。
中度高顾病人:10年CHD危险10-20%,治疗选用非-HDL<100mg/dl的因子,为使病人升为中度高危上限的因子:多种危险因子、危险因子严重,控制差(尤其是继续吸烟),代谢谢综合征、业已证实的亚临床动脉粥样硬化病晚期(如冠脉钙或颈动脉I-M厚度≥该年龄、性别的75个百分位
§ 中等危险病人:≥2危险因子和10年危险<10%
# 低危病人有0-1危险因子,10年危险<10%
表2 治疗生活方式危险因子以预防ASCVD或预防/治疗2型糖尿病
治疗靶标和目标 治疗建议
腹部肥胖
目标:治疗第一年减轻体重7-10%此后继续减重,争取最后达到理想体重(BMI<25kg/m2) 始终鼓励通过体力活动和热卡摄入得当,而保持正常体重或减重,需要时进行正规的行为指导教程,使男子腰围保持/达到<40英寸,妇女<35英寸,开始时体重缓慢减轻,近于减少基线时的7-10%,体重即使少量减轻,亦明显有益于健康
体力活动
目标:有规律的中等强度体力活动每天30分钟连续/或间歇性活动(60分钟较妥)至少每周5天,每天一次较妥 确已患CHD者,记录详细体力活动史和/或做运动试验,指导病人运动量及方式。鼓励30-60分钟中等强度有氧活动(如轻快步行),每日一步更妥,辅以日常生活活动(如计步器踏步)工作时的步行歇息、园艺、家务),一天之间多次运动,积累而为较大运动量。鼓励每周2次阻力运动。高危病人需按医疗监督程序进行(指最近发生过ACS或血运重建、CHF)
致动脉粥样硬化膳
食目标:减少饱和脂肪,反式脂肪和胆固醇摄入 建议:饱和脂肪占总热卡<7%,减少反式脂肪,膳食胆固醇<200mg/天,总脂肪占25%-35%,大部分膳食脂肪应为不饱和脂肪,限制单糖。