略论针灸临床的整体观念和辨证论治

针灸学是以中医理论为指导,以经络学说为核心,研究经络,腧穴,刺法灸法及针灸防治疾病的一门学科。
其主要包括:经络,腧穴,针法灸法及针灸治疗四个部分。针灸疗法具有适应症广,疗效显著,操作方便,经济安全等特点。在中医学理论体系中有两个最主要的特点:一是整体观念;二是辨证论治。而针灸学作为中医学理论体系的一部分,当然也不例外,在临床中也充分体显了整体观念和辨证论治。
1:针灸临床的整体观念中医学的整体观念,主要体现在人体自身的整体性和人与自然、社会环境的统一性两个方面。其中,人体的整体性又包括生理上的整体性(五脏一体观、形神一体观),病理上的整体性,论治上的整体性。如在《灵枢•外揣》:“夫九针者,小之则无内,大之则无外,深不可为下,高不可为盖,恍惚无穷,流溢无极,余知其合于天道人事四时之变也。”这正体现了针灸临床上的整体观念,即人体自身的整体性,人与社会环境的整体性,人与自然的整体性。现代医学模式由原来的生物医学模式发展到现在的生物-心理-社会医学模式,这与中医学的整体观念是不谋而合的。现在随着认识的进一步深化与发展,生物全息理论提出生物的每个组成部分的生物学特性与生物整体相似,贮存着整体信息,是整体的相对缩影,即任何一个完整器官都可以反映一个人的整体。如现代微针系统中的第二掌骨侧疗法、耳穴疗法、足疗腹针疗法等。这正说明了所谓的整体与局部是相对的,没有绝对的整体与局部,在临床上应当灵活运用。
2:针灸临床上的辨证辨证,是在认识疾病的过程中确立证候的思维和实践过程,即将四诊(望、闻、问、切)所收集的相关疾病的所有资料,包括症状体征,运用中医学原理进行分析综合,辨清疾病的原因,性质部位及发展趋势,然后概括,判断为某种性质的证候的过程。另外,辨病是对通过疾病的辨析,以确定疾病的诊断为目的,从而为治疗提供依据,在临床中要注意辨证与辨病相结合。在中医学中有较多的辨证法,例如属于纲领性的八纲辨证,辨别病性的病性辨证,以病位为主的脏腑辨证,外感常用的六经辨证,温热病常用的卫气营血辨证及三焦辨证等。而针灸在临床治疗疾病时有着自身的特点。针灸的作用部位为穴位,而穴位又在经络上,针灸是通过经络穴而起防治作用的,离开了经络穴位针灸也就无从谈起。针灸与药物相比没有外源性物质的补充,只是通过自身功能来进行调节,这与药物治疗时药物的外源性补充有着一定的区别。那么针灸临床中的辨证方法有那些?除了中医学中常用的几种辨证方法外,还有区别于其他的辨证方法即经络辨证。经络辨证,是以经络学说为主要依据的辨证论治方法,主要是依据经络的偱行分布、属络脏腑、联系器官、生理功能、证候特点等来确定疾病的经络归属,以选择相应的治疗方法,多用于肌肉、关节、组织、器官的病变。
经络的辨证主要通过以下几种方法:
1.1辨证归经 辨证归经是以临床证候表现为依据的归经形式,主要依据《灵枢经脉篇》所载证候(即“是动病”、“所生病”)予以归经。例如:“是动心痛痛难任,渴欲饮水咽干燥。所生胁痛目如金,臑臂之内后廉痛,掌中游热向经寻。”是手少阴心经所生病。 对于奇经八脉,女子经、带、胎、产、乳疾多从任脉、督脉、冲脉、带脉论治,里证多从阴维脉论治,表证多从阳维脉论治,运动功能失调,神志疾病多从督脉、跷脉论治。《素问》:“任脉为病,女子带下瘕聚”;“督脉为病,脊强反折”;“冲脉为病,逆气里急”;“带之为病,腹满,腰溶溶乳坐水中”;“阳维为病,苦寒热”;“阴维为病,苦心痛”;“阴跷为病,阳缓而阴急”;“阳跷为病,阴缓而阳急”。久病入络,络脉瘀阻是络脉病证的最基本的病理变化,主证可见络脉怒张,或者脉管下陷,局部青紫,皮下出血等。
1.2辨位归经 辨位归经,是按照部位作为依据的一种归经形式,这在经络辨证中是至关重要的一环,临床上应用十分普遍。例如:头痛,根据经脉在头部的分布,前额痛为阳明经,侧头痛为少阳经,后枕痛为太阳经,巅顶痛为厥阴经。另外如在某一部位有数条经脉通过时,还必须结合其他兼症考虑归经。
1.3经络诊察归经 经络诊察归经,是根据经络具有诊断疾病的作用而确立的一种归经方法,包括经络望诊,经穴触诊,经络电测定,知热感度测定几种形式。其中经络望诊归经法主要通过观察经脉循行部位的色泽,润燥及组织形态等方面的变化,来分析病征的归经方法。例如:上肢上缘或下缘出现丘疹、水疱或者疮疖,可分别归入手阳明大肠经或者手太阳小肠经,往往提示肠道病变,多见于肠道梗阻的患者;经穴触诊包括循经按压和经穴按压两个部分,是指在病变部位的上下左右沿经络的循行经用切,循、按、弹等方法,诊查有无压痛、结节状物、条索状物、虚软凹陷等反应,这些反应在那条经上,就是那条经脉的病。如在《内经•刺节真邪第七十五》中说:“用针者必先察其经络之虚实,切而循之,按而弹之,视其应动者,乃后取之而下之”。《灵枢•官能第七十三》:“察其所痛左右上下,知其寒温,何经所在。”穴位按压则在确定了病变之经脉后,依据经脉循行路线,在其上再次进行切、循、按、弹等方法以查知一些远离病所处的压痛、结节状物、条索状物及虚软凹陷等,最重要的是能找到能使原病痛减轻或者消失的点或者穴位(即反阿是穴)。外周阳性点或者穴位较常表现于背俞穴、幕穴、郄穴原穴等。例如:例如坐骨神经痛是常可在膀胱经线或者胆经线有明显的压痛,肝胆有慢性病变是常可在阳陵泉穴上有条索状改变,痔疮发作时常可在龈交穴上有白色的点状物出现,慢性呼吸系统病变时常可在肺俞穴上有明显的压痛,腕关节疼痛时常可在远离痛点的肘部的外侧或者内侧找到对应的点,仅作点按即可使腕痛当即不痛或者减轻(即反阿是穴)等等。当这些明确后即可辨为某经病或者几条经合病亦或者某脏的病变,再依次为指导进行针对性的施治。
3.针灸临床上的论治论治是根据辨证的结果,确定相应的治则治法。对于针灸临床上的论治包括治则、治法、取穴及针具的选择,操作手法等。
3.1针灸治疗原则
针灸治疗原则是针灸治疗疾病所遵循的基本准则,对确立针灸治疗方案有直接的指导意义。针灸治疗原则主要有补虚泻实,清热温寒,标本缓急,三因治宜(因时制宜、因地制宜、因人制宜)(急则治其标,缓则治其本及标本兼治)。八纲辨证是辨证的总纲,在经络辨证之后常需要与八纲辨证相结合。其结合后则为阴证宜灸,阳证宜刺;表证浅刺,里证深刺(病有浮沉,刺有浅深,在筋守筋,在骨守骨);寒则留之,热则疾之(刺诸热证,如以手探汤,刺寒清者,如人不欲行)。如《灵枢》中“凡用针者,虚则实之,满则泻之,宛陈则除之,邪胜则虚之。”“实则泻之,虚则补之。。陷下则灸之,不盛不虚以经取之。”
3.2 针灸治疗取穴与针具的选择取穴时应遵循一定的取穴原则,包括局部取穴、远端取穴、随证取穴等。局部取穴是指在病变局部及其邻近的部位选取腧穴的方法,是腧穴近治作用的体现。远端取穴是指选取远离病灶部位的腧穴进行治疗的方法。一般选取肘膝关节以下的穴位,即所谓“经脉所过,主治所及”,如《四总要穴歌》所说:肚腑三里留,腰背委中求,头项寻列缺,面口合谷收。随证取穴是根据临床辨证,选取治疗全身和局部的有效腧穴,也称经验取穴。例如发热取大椎,合谷,风池;便秘取天枢,支沟等。再如临床常用的八穴,均属于随证取穴的范畴。在取穴原则的基础上选取主穴以后,可以根据临床治疗各种病证的需要选取主治相同或者相近,选择具有协同作用的穴位,构成配穴,常用的配穴法有本经配穴法,表里经配穴法,上下配穴法,前后配穴法,左右配穴法等,同时还可选取十四经腧穴中部分具有特定的治疗作用的特定穴,如五输穴中的井主心下满,荥主身热,输主体重节痛,经主咳喘寒热,合主逆气而泄。下合穴中的合治内腑等。然而从一个针灸学生到一个临床医生主要要经历三个阶段,第一个阶段是看到一个病人后依葫芦画瓢,照书本上的针刺处方,腧穴定位。第二个阶段是自己辨证取穴,但腧穴仍以取准为要;第三个阶段是取穴则不一定要严格按照教材所言定位,而是在相应的腧穴周围找阳性反应点以进行治疗。正如《灵枢》所言:“背腧在十四椎之间,皆挟脊相去三寸所,则欲得而验之,按其处,应在中而痛解,乃其腧也。”也就是说腧穴是没有标准定位的,在其反应的地方,可以上下、左右循摸切弹,以找到压痛,结节、条索、虚软凹陷。在张文兵,霍则军所著的《反阿是穴》一文中讲到:“夫临证,尤临阵也。所谓穴者,尤敌之破绽也;九针者,尤十八般兵器也;各式刺灸手技者,尤各式招法套路也。”“针灸治疗,最注重明理,切勿拘于所言所固定的,取穴无定处,治病无定穴,应注重疾病在病人身上的外在感应(知其相则理在其中),而切勿为固定的学位、刺法所拘。”所谓穴者,取之有效则为穴,不效,则非穴也.不同针具,不同针法,均为医者心意延伸,俱为我用也。如未能对针学要义心领神会,则一切穴位针具针法皆为摆设,若能领会针学要义,能透彻其原理原则,则以不变应万变,而“非按方患病“。因此,对于针具的选择也各有侧重。毫针针体细微;三棱针点刺出血、皮肤针叩刺、挑刺疗法、刺血拔罐等就是直刺络脉或者络脉分布区,以清除病邪的治疗手段,就是“菀陈则除之”这一治疗原则的具体实施,以局部选穴为主,一般只针不灸,用泻法;穴位埋线法事指将羊肠线埋入穴位内,利用羊肠线对穴位的持续刺激作用以治疗疾病的方法,主要用于某些慢性疾病的治疗,例如:哮喘等;对于一些外周损伤性疼痛疾病,多以实证为主,可以选择一些刺激性较强的,以泻实见长的小针刀、银质针、圆利针等对局部进行切割、通透松解,以期对局部病变的组织进行彻底的修复,恢复经气的通行,从而更好的调理经络或者脏腑功能;对于一些虚寒性疾病则选用灸法,毫针,以补益不足为主。