仲景著作中“膀胱”一词浅析

【摘要】 膀胱是中医脏腑学说中的六腑之一,其主要功能是贮尿与排尿。而“膀胱”一词在仲景医学著作中一共出现过10次,其含义有3种:一是指一般意义上的足太阳膀胱腑;二是特指小腹区域的体表位置,不包括小腹内的脏腑;三是指下焦,即包括大肠、小肠、一般意义的膀胱腑、肾乃至胞宫在内的整个脐下小腹部以内脏腑的总称。明辨“膀胱”一词的含义,不仅有理论文献意义,更有临床价值。同时,由此而映射出的中医脏腑概念问题,也是目前乃至将来中医学发展的关键课题之一。
【关键词】 膀胱;脏腑;《伤寒论》

膀胱是中医脏腑学说中的六腑之一,足太阳膀胱经之腑,与肾有经络互相络属,互为表里。其主要功能是贮尿与排尿[1] ,《素问•灵兰秘典论》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”阐明了膀胱的一般意义。然而在张仲景医学中,“膀胱”一词的含义却是多方面的,并非上文膀胱的一般意义所能概括,现就该问题作一论述。

纵览现存的张仲景著作《伤寒论》、《金匮要略》,“膀胱”一词在这两部著作中一共出现过10次,其中在《伤寒论》中6次、《金匮要略》中4次。其含义总结起来,略有3种:一是指一般意义上的足太阳膀胱腑;二是特指小腹区域的体表位置,不包括小腹内的脏腑;三是指下焦,即包括大肠、小肠、一般意义的膀胱腑、肾乃至胞宫在内的整个脐下小腹部以内脏腑的总称。下面就膀胱的3种概念分类进行说明。
1 指一般意义膀胱腑

仲景著作中“膀胱”一词指代一般意义上的具有“藏津液,司气化”功能的足太阳膀胱腑,以下3处就说明了这一点。
《伤寒论•辨少阴病脉证并治第十一》中曰:“少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。”(293条)本条所讲为少阴病热移膀胱血分的变证[2] 。仲景在此处用膀胱一词来阐明病理,因此喻嘉言在《伤寒尚论篇•少阴经后篇》中分析说:“少阴病难 于得热,热则阴病见阳,故前条谓手足不逆冷反发热者不死,然病至八九日,阴邪内解之时,反一身手足尽热,则少阴必无此候,当是脏邪传腑,肾移热于膀胱之证也。”足见此处“膀胱”一词,是指与肾相表里的膀胱腑而言。

《金匮要略•水气病脉证并治第十四》中曰:“……荣卫不利,则腹满胁鸣相逐,气转膀胱,……,实则失气,虚则遗尿,名曰气分。”该段条文描述气分病,阴寒内阻,阳气不行,寒气传于足太阳膀胱腑而使气化不力,所谓“气转膀胱”,又引气虚不能收涩,故导致遗尿。因此,该条“膀胱”乃是指足太阳膀胱腑。另外,《金匮要略•黄疸病脉证并治第十五》中的“热流膀胱,身体尽黄,名曰谷疸。”该处描述脾寒生湿,夹胃热而流于膀胱腑,因而小便不利,湿热无从排泄,于是郁蒸而成黄疸[3] 。因此,此处“膀胱”一词,也是指足太阳膀胱腑。
2 指小腹部体表位置

在仲景著作中,用“膀胱”一词描述症状时,其含义多指小腹部体表位置,以下两处就说明了这一点。
《金匮要略•黄疸病脉证并治第十五》中说:“额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疸。”同篇又云“……此为女劳得之;膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,……”以上两段条文描述女劳疸的症状,正如尤在泾在《金匮要略心典》中解释该条云:“小便自利,病不在腑也。”本身又与足太阳经络无关,“膀胱急”三字是描述小腹部拘急的症状[4] ,因而此处“膀胱”一词是一个位置概念,特指小腹部体表位置。
3 指下焦脏腑
“膀胱”一词在仲景著作中,还有指代下焦的含义。所谓下焦,是泛指脐以下部位,包括大肠、小肠、一般意义上的膀胱腑、肾、女子胞等脏腑的总称 [1] 。这个概念,比以上两种都广泛而复杂。

我们先来看以下三段条文。《伤寒论•辨太阳病脉证并治中第六》曰:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。”(106条)类似条文见于《伤寒论•辨可发汗病脉证并治第十六》:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。……,属桂枝汤证。”《伤寒论•辨可下病脉证并治第二十一》:“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,……,宜桃核承气汤。”这三段条文相似,所言为膀胱蓄血轻证[2] ,文中点明病机为“热结膀胱”,蓄血部位在“膀胱”,而前文又冠以“太阳病不解”,因此容易造成一种认识便是此处“膀胱”一词所指为一般意义的膀胱腑。笔者认为,此“膀胱”非仅仅指一般意义的膀胱腑。

首先,一般意义的膀胱腑具有贮尿与排尿两大功能1] ,假如病变部位在一般意义上的膀胱腑,则必然会发生贮尿与排尿的功能的病理变化,或气化不行而为小便不利,甚则癃闭;或膀胱失约而为尿频、小便失禁等病证。而《伤寒论》第125条关于蓄血重证条文曰:“太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。”明确指出蓄血证“小便自利”,说明贮尿与排尿的功能均无异常,因此与一般意义的膀胱腑无关。

此外,《金匮要略•妇人产后病脉证治第二十一》中有一段条文也说:“产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽;……,热在里,结在膀胱也。”指出产后病病机为“热在里,结在膀胱也”,与前蓄血病“热结膀胱”相似,同时以“无太阳证”排除足太阳病变,其治疗方剂也非太阳病篇方药,而是具有泻下清热作用的大承气汤。由此可知,此处“膀胱”一词的含义与一般意义膀胱腑有所差异。

那么以上四处“膀胱”一词的含义是什么呢?笔者认为,应该指的是下焦广泛的概念。 从原文分析,前三处蓄血轻证条文言明蓄血出现“其人如狂”,如果“血自下”则会痊愈,“下者愈”,然而如果没有下血自愈,有外证者,先解外后,出现“但少腹急结”症状者,则用桃核承气汤“攻之”而泻下“微利”。而同样蓄血重证原文也有“少腹当硬满”(124 条)、“少腹硬”(125条)、“少腹满”(126条)症状,用抵当汤、抵当丸攻下逐瘀。上文《金匮要略》中产后病条文中也有“少腹坚痛”的症状,所用方剂亦为泻下清热的大承气汤。总结以上条文,我们不难看出其中的规律,症状都有少腹部拘急、胀满、硬痛的表现,所用的方剂又都具备泻热攻下的作用,而其病机则描述为“热结膀胱”、“热在里,结在膀胱”,与之相类似的是,《伤寒论》124条描述蓄血病机时,用的就是“热在下焦”4个字,同一种病,用不同的表达方式描述病机,在仲景著作中并不少见,此处“热结膀胱”与“热在下焦”描述的是同样一种病机,仲景用“膀胱”与“下焦”两词虽然不同,其含义则一致,指代的都是脐以下的内部脏腑,即下焦。


另如《伤寒论•辨厥阴病脉证并治第十二》云:“病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。”(340条)该条描述的是厥阴病下焦冷结致厥[2] ,此处的“膀胱”一词,汪苓友在《伤寒论辨证广注•中寒脉证》中解释为:“厥阴之脉抵少腹,病者手足厥冷,乃阴寒之邪,直中于里也。……膀胱关元,正当小腹之部位。”关元穴位于脐下三寸,此处膀胱与关元合称,指的是脐下小腹部位,表面看来,这种解释似与上文提到的“膀胱”的第二种含义即特指小腹体表位置无甚区别,然细细推之,就会发现仲景在此处用“膀胱”一词,不是描述症状,而是用来描述病机,“冷结在膀胱关元”与上文蓄血的“热结膀胱”对照看来,一冷一热虽不同,但其所结之处都在“膀胱”,以此推之,“膀胱”在此处就不仅仅是位置概念,而应该是包括脐下脏腑功能在内的下焦的概念。