《伤寒论》--奠定了中医学辨证论治的基础

【摘要】 阐述了《伤寒论》中“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的内涵与外延,提出其外延是中医辨证论治全过程、中医恒动观的真实写照。论述了《伤寒论》中六经辨证和八纲辨证体系的初始形成以及对后世的影响。认为《伤寒论》的历史功绩不仅在于进一步完善了中医六经辨证方法,实现了中医学理法方药的一体化,而且在于确立了突出辨证论治的全新中医诊疗模式,即辨病中的辨证论治和辨证论治中的随症加减。
【主文】中医的优势在临床,而临床的优势在辨证论治。辨证论治是中医学赖以生存与发展的活的灵魂和铁的根本。如果没有了辨证论治,中医学较之于其他医学体系,尤其是面对迅猛发展的西医学理论与技术而言,可能不再具备独到的或明显的特色与优势。而《伤寒论》作为中医学最为古老的四大经典著作之一,被公认为是一部论述多种外感热病及部分杂病的辨证论治的专书。换言之,中医学理论体系中独特的、且又极具生命力的辨证论治思想,实际上就是导源于张仲景的《伤寒论》而形成,也就是说,是张仲景的《伤寒论》奠定了中医学辨证论治的基础,并极具影响力地左右了中医学发展的历史进程。诚如成友仁先生所说,“《伤寒论》辨证施治的规律,不仅历代医家很少超出它的范围,近世中医也依然如此。也许一个中医坚决反对《伤寒论》,也许一个中医还没有学过《伤寒论》,但是他们在临床治疗工作中,仍不能不运用辨证规律来进行论治,否则,他便要‘用药失据’,或者‘执死方以治活病’”(《伤寒论阐释》)。
1“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的内涵与外延
“观其脉证,知犯何逆,随证治之”出自《伤寒论》16条“太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之”。若就其内涵而言,原本是为太阳病误治而设,现被确认为太阳病变证的治疗原则。意思是说,太阳病经过汗、吐、下诸法治疗后,病情已经发生变化。此时的处置原则,不仅用于治疗太阳病表证的桂枝汤不能继续使用,而且要求在详细观察已经变化了的脉证的基础上,进一步分析是发生了什么样的变化,然后针对这一具体的变化情况再施以相应的治疗。 再若就其外延而言,它实际上清晰地昭示了两种思想。其一,它是对中医学辨证论治全过程的真实写照。其中,“观其脉证,知犯何逆”是辨证过程,“随证治之”则是论治过程。具体来说,“观其脉证”就是运用四诊手段进一步收集汗、吐、下诸法治疗后已经发生了变化的这一新病证的具体病史资料与临床表现的过程。“知犯何逆”就是运用中医相关理论与方法对四诊资料进行客观、科学的分析,进而明了已经发生了变化的这一新病证的病性病位、病因病机的认知过程,并最终得出中医“证”的结论。《伤寒论》在这一疾病辨析过程中,既注重结论的正确,又注重结论的准确,既注重对疾病的整体把握,又注重对疾病的动态把握,成功地为后世作出了典范。“随证治之”就是据证立法,依法选方,因方施治的具体治疗过程。其二,它是对中医学恒动观的真实写照。这一思想的核心在于说明,病无固定之证,治无不变之法。这也是中医辨证论治最核心、最重要的关键所在。因为任何疾病都是处于客观存在的不断变化之中,其变是绝对的,而不变往往是相对的。就《伤寒论》而言,这一“变”字则贯穿于全书始终,要么基于邪正斗争的自然消长而出现,要么因于医者的治疗失误而发生,而且这种变化每因时间、地点、病人之不同而有所不同。正是因为如此,为医者唯有“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,才能在动态中准确把握其病变化之本质,也才能在治疗过程中真正做到法依证立,方随法出,从而避免“用药失据”及“执死方以治活病”的现象发生。
2六经辨证和八纲辨证体系的初始形成及其对后世的影响
《伤寒论》的辨证方法主要有两种,即六经辨证和八纲辨证。
2.1 六经辨证
六经辨证是以六经所系的脏腑经络、气血津液的生理功能与病理变化为基础,结合人体抗病力的强弱、病因的属性、病势的进退和缓急等因素,对外感疾病发生、发展过程中的各种症状进行分析、综合、归纳,借以判断病变的部位、证候的性质与特点、邪正消长的趋向,并以此为前提决定立法处方等问题的一种辨证方法。这种辨证方法,初始于《内经》,完善于《伤寒论》。如果将《内经》和《伤寒论》做一番比较就不难发现,六经辨证是《伤寒论》借以判断疾病正邪消长及病势进退缓急的主要辨证方法,且在突出实用的基础上形成了自己独特的体系和风格。具体而言,它有以下特点和要义。
首先,《伤寒论》从宏观层面将疾病分为既相对独立,又互有联系的六个系统(六经病),每个系统以“之为病”的形式提出了辨证的标准和依据,即后人所说的六经病提纲。这六个方面基本上可以涵盖疾病变化的病位、病性、病因、病机、阶段等内容,如阳明主里,其病多属里热实,为外感病发病过程中邪正剧争的极期阶段等。
其次,每病又可进一步细分为许多不同的证,而证下又可再分具体的方证,形成了既独立又相连的树形组织图。如太阳病中的中风表虚证和伤寒表实证、阳明病中的热证和实证,及阳明病实证中的大、小、调胃承气汤证和麻子仁丸证等,使得对疾病的辨证认识过程在逐步深入与分化中做到了正确而又准确。
第三,这种运用中医相关理论与方法,经过辨析之后病下分证,证后又细分方证的做法,不仅使得对疾病的认知更加深化,而且还为正确而又准确的治疗提供了依据、指明了方向,并最终为中医学理法方药一体化的形成奠定了基础、作出了示范。因为六经病实际上是对六经所属脏腑经络的病理反应,包括病机状态和病发阶段等因素的高度概括与综合。辨清了病在何经,知道了病为何证,就能明确主治方向,避免药石乱投,从而真正做到仲景所说的“病皆与方相应者,乃服之”。无怪乎后人说,《伤寒论》六经既是辨证的纲领,又是论治的准则。
第四,《伤寒论》六经辨证的初始形成与应用,不仅使得中医学对于外感热病的辨证治疗趋于规范和实用,而且六经病之间由表入里、由上而下、由气及血的传变方式,及六经所指都能联系到各自脏腑经络的具体做法,对于后世卫气营血辨证、三焦辨证及八纲辨证的产生与发展都有着积极的示范影响作用。
2.2八纲辨证
八纲辨证是辨别疾病部位之浅深、病性之寒热、邪正之盛衰和病类之阴阳的一种辨证方法。《伤寒论》虽无“八纲”之名,但八纲辨证的具体运用实则由此而始,如太阳主表、阳明主里、少阳主半表半里,及三阳病多属阳、热、实,三阴病多属阴、虚、寒等。具体到原文上,如第7条的“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”。第91条的“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里。后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里,宜四逆汤;救表,宜桂枝汤”。第11条的“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也”。第70条的“发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也”等等,就是《伤寒论》在运用六经辨证方法辨析外感热病性质与证候特点过程中,论及阴阳、表里、寒热、虚实等问题的具体体现。

同时,我们通过研究不难发现,八纲辨证这一被认为是总纲的中医辨证方法,实际上是伴随着历代医家研究《伤寒论》的渐次深入而逐步得以明晰并加以确立的。如南宋许叔微的《伤寒百证歌》,就是把《伤寒论》的各种证治以歌诀形式予以整理归纳,具体有表证歌、里证歌、表里寒热歌、表里虚实歌、阴阳两感歌等,但没有把八者连在一起。把八者连在一起始于明代陶节庵,他在《伤寒全生集》中一再强调“夫伤寒三百九十七法,无出于表里虚实,阴阳冷热八者而已,若能明此八者,则三百九十七法可得一定于胸中也”。又说:“大抵伤寒,先须识证,察得阴阳表里寒热虚实亲切,复审汗下和解之法,治之庶无差误。”但没有提到“纲”字。突出“纲”字的是明代徐春甫,他说:“表里虚实阴阳寒热八字,为伤寒之纲领。”(《古今医统》)到了近人祝味菊,他在《伤寒质难》中明确说:“所谓‘八纲’者,阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也。”正式提出了“八纲”的名称。由此看出,完善于明清之际的八纲辨证,虽说来源于《内经》,却是从《伤寒论》六经辨证中得到启发,或者可以说是在研究《伤寒论》过程中逐步加以系统化而被确立的。
3突出辨证论治的全新诊疗模式
《伤寒论》作为中医学发展历程中极其重要的一部划时代著作,其历史功绩不仅在于进一步完善了中医六经辨证方法,实现了中医学理法方药的一体化,而且在于确立了突出辨证论治的全新中医诊疗模式,即辨病中的辨证论治和辨证论治中的随症加减。笔者认为,这一模式的最大优点是既突出“证”,又强调“病”,还重视“症”,从而很好地把“病”“证”“症”三者紧密联系起来了。“病”中辨“证”,依“症”识“证”,“证”始终处在认知疾病、治疗疾病的核心位置。先就辨病中的辨证论治而言,仲景既强调辨证论治,但也不忽略辨病,其辨证论治完全是建立在辨病基础上进行的,如阳明病中的辨热证和实证、少阴病中的辨寒化证和热化证等。也就是说,在“病”“证”的关系中,中医既要突出辨证,但也需要辨病,这一点《伤寒论》是如此,《金匮要略》是如此,今天的《中医内科学》依然也是如此,可谓是一脉相承的。若从《伤寒论》具体内容来看,它始自“辨太阳病脉证并治”,终于“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”,每卷篇题均是在说辨病,说明张仲景在诊治疾病时都是从辨病开始的,而且每病开篇之首均以“之为病”的形式提出了判定本病的标准和依据。如“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,意在说明凡是太阳病均可见脉浮、头项强痛和恶寒。反之,凡是见到脉浮、头项强痛和恶寒,就要考虑其病是太阳病的可能。当此之时,病已确定了,治疗的方向也就明晰了,如太阳病宜用汗法,阳明病宜用下法等,但这种治疗对于复杂而表现多样的每经病来说,虽说方向是正确的,却还不够具体,也不够准确,因为太阳病到底是用桂枝汤,还是用麻黄汤,阳明病到底是用大承气汤,还是用小承气汤或调胃承气汤,这些还都不够清楚。正是因为如此,就需要在辨病的基础上,进一步辨明其病之属于何证,唯有辨明了何证,治疗才能更加具有针对性。如此来说,辨病是确保治疗正确的基础,而辨证则是确保治疗更加精准的关键。
再就辨证论治中的随症加减而言,这是中医辨证治疗中的最大优势所在,其彰显的是原则性与灵活性的完美结合。在这一点上,《伤寒论》极其成功,堪称是临证加减用药之典范。如在桂枝汤证的基础上,兼项背强几几者加葛根,即桂枝加葛根汤证;兼喘者加厚朴、杏仁,即桂枝加厚朴杏子汤证;兼胸满者减芍药,即桂枝去芍药汤证等,都是在辨证论治基础上的随症加减,至于加何药或减何药,均要因“症”而定,并非随意所为。太阳病本有头项强痛,但14条凸显“项背强几几”者,说明其症较重,故加葛根既助桂枝汤解肌发表,又能升筋舒筋,体现针对“项背强几几”的随症加减。同样,21条下之后,症见脉促胸满,此时虽然表证未解,但因见到了胸阳受困而不振的“胸满”,故要减苦寒阴柔的芍药,从而有利于受困胸阳的振作及其本病的治疗。