温胆汤治验4则

温胆汤出自《三因极一病证方论》,由半夏、竹茹、枳实、橘皮、炙甘草、茯苓、生姜、大枣组成。该方是从《备急千金要方》温胆汤衍化而成,《备急千金要方》中的温胆汤较本方少茯苓、大枣,而生姜则用至4两,治疗“大病后虚烦不得眠,此胆寒故也”。后世诸家,减生姜用量而治痰热,故方名仍称温胆,而其功用则实为清胆。本方具有理气化痰、清胆和胃之功效,主治胆胃不和、痰热内扰之胆怯易惊,虚烦不宁,失眠多梦,呕吐呃逆,癫痫等证。我们在临床中发现,温胆汤是临床常用且具有较好疗效的方剂,可用以加减化裁治疗多种疾病,其中包括很多疑难之疾,临床均能取得良好效果。现举验案4则如下。

1 慢性肾衰竭

黄某,女,65岁。2005-10-12初诊。刻诊:恶心呕吐,食欲不振,口中尿味重,口苦口渴或口黏,神疲乏力,大便秘结,舌淡,苔黄腻,脉滑数。实验室检查:血肌酐22.6μmol.L,尿素氮22.8mmol.L。西医诊断为慢性肾盂肾炎,慢性肾衰竭尿毒症期。中医辨证属湿热中阻。治宜清化湿热。方以温胆汤加减:黄连、竹茹各10g,枳实、陈皮、法半夏各12g,茯苓20g,生姜6g,生甘草3g。水煎服,日1剂。10剂后,患者不再呕吐,诸症减轻,血肌酐降至13.4μmol.L,尿素氮降至16.2mmol.L,血红蛋白上升,显效。随访6个月无恙。

按:慢性肾衰竭属中医学肾风、水肿、癃闭、关格、虚劳等范畴。其病因病机为脾肾虚损,本虚标实贯穿于慢性肾衰竭的始终。《证治汇补·癃闭》曰:“既关且格……此因浊邪壅塞三焦,正气不得升降。”《医门法律》曰:“治格而且关,由中而渐透于上下。”本病治疗上当遵循“治主当缓,治客当急”的法则,急则当从中焦脾胃着手,清化湿热浊邪。方中半夏、陈皮化痰降逆和胃;枳实行气化痰而使痰随气下;竹茹清热化痰;黄连清热燥湿;茯苓健脾化痰;甘草调和诸药。诸药合用,共奏清化湿热、理脾和胃之功效。

2 顽固性失眠

郑某,女,52岁。2006-01-10初诊。失眠20余年, 近5年来夜不能寐,睡眠消失,多方治疗无效。自感胸闷心烦不寐,泛恶,嗳气,伴头重目眩,口苦,舌红苔黄腻,脉滑数。方用温胆汤加味:陈皮10g,半夏15g,枳实15g,竹茹10g,酸枣仁30g,夜交藤20g,茯苓15g,黄芩15g,远志12g,珍珠母20g,炙甘草6g。日1剂,水煎早晚分服。服药6剂后睡眠明显改善,继服6剂,临床症状基本消失。

按:失眠,《张氏医通·不得卧》有云:“脉滑数有力不得卧者,中有宿滞痰火,此为胃不和则卧不安也。”宿食停滞,脾胃受损,酿生痰热,壅遏于中,胃气失和,阳气浮越于外而卧寐不安,治宜清热化痰,和中安神。温胆汤加减方中半夏、陈皮、竹茹化痰降逆;茯苓健脾化痰;枳实理气和胃降逆;黄芩清心泻火;远志化痰安神;珍珠母、酸枣仁、夜交藤养血安神;甘草调和诸药。诸药合用,共奏清热化痰、和中安神之功。

3 脑血管意外之顽固性呃逆

刘某,男,58岁,工人。2006-03-14初诊。高血压病病史10年,身体肥胖,平时经常头晕,因意识突然丧失2h入院。患者突然昏仆,神志不清,不省人事,目合口开,二便失禁,脉微欲绝。经抢救逐渐苏醒,神志恢复,卧床不起。2日后患者突然出现呃逆不止,饮水则呛,饮食难入,不能入睡。初起间隔时间4～5min,后逐渐加重频频不能止,呃声响亮,冲逆而出,大便秘结,舌苔黄,脉滑数。治宜清热化痰止呃。方以温胆汤加减:黄连6g,丁香6g,柿蒂9g,陈皮10g,半夏10g,茯苓10g,竹茹10g,生大黄9g,胆南星6g,瓜蒌30g,甘草6g。煎汤小量频频喂服,3日后呃逆完全停止。

按:脑血管意外所引起的呃逆为中枢性呃逆,呃逆反射弧抑制功能丧失,病变多波及延髓,出现频繁呃逆,预示病情有恶化征兆。脑血管意外属中医学中风范畴。关于中风的成因的认识有从外风至内风之演变,内风中又有心火暴甚、正气自虚、内伤积损、肝阳化风等的不同。其中著名医家朱丹溪认为湿热生痰是中风主因。《丹溪心法·中风》说:“湿土生痰,痰生热,热生风也。”至于呃逆,张景岳则据历代医家论述,结合临证实践,总结性指出:“凡杂证之呃,虽由气逆……但察其病因而治其气,自无不愈……而惟元气败竭者乃最危之候也。”本病中风病中出现呃逆为痰热内盛,使胃失和降,逆气动膈所致。治疗以温胆汤加减,方中半夏、陈皮化痰降逆和胃;枳实行气化痰而使痰随气下;竹茹清热化痰;黄连清热燥湿;丁香、柿蒂降逆止呃;生大黄通腑泻下;胆南星、瓜蒌清热化痰,且瓜蒌又可通便;甘草调和诸药。诸药合用,共奏清热化痰、降逆止呃之功。

4 肺癌化疗后

张某,男,60岁。2006-04-17初诊。有吸烟史40余年。现右肺癌化疗25日后。刻诊:咳嗽,呼吸急促,喉间哮鸣声,痰色黄量多,胸闷气短,舌质红,苔黄腻脉滑数。查体:体温38.3℃,右肺可闻及干湿性 口 罗 音。肺部CT片示:右肺癌伴右下肺阻塞性肺炎。辨证属痰热互结。治宜清热化痰,宣肺降逆。方用温胆汤加味:半夏15g,陈皮10g,枳实15g,瓜蒌30g,生石膏30g,茯苓15g,黄芩15g,鱼腥草20g,金银花15g,连翘9g,杏仁10g,蒲公英30g,甘草6g。日1剂,水煎早晚分服。服药6剂后咳嗽、咳痰 症状缓解,体温下降为36.9℃,查体发现右肺内 口 罗 音明显减少,继服6剂,临床症状基本消失。复查肺CT片:右肺癌、右下肺炎基本消失。

按:患者有长期吸烟史,清·顾松园认为:“烟为辛热之魁。”长期吸烟,烟毒煎熬津液,炼液为痰,痰热湿瘀凝结形成瘤块,发为肺癌之症。化疗后损耗正气,机体免疫力下降,引起痰热交阻加重,阻塞气机,肺失宣肃而导致肺气上逆,故见呼吸急促,痰气相搏则见喉间哮鸣,痰热内伏于肺可见痰色黄量多,舌质红,苔黄腻,脉滑数皆为痰热内蕴之象,治宜清热化痰宣肺。温胆汤加减方中半夏燥湿化痰;瓜蒌清热化痰;黄芩清热泻火;茯苓健脾利湿;竹茹清化痰热;枳实行气消积;石膏清热泻火;鱼腥草清热化痰;杏仁化痰平喘止咳;金银花、连翘清热解毒;蒲公英清热解毒散结。诸药合用,共奏清热化痰、宣肺降逆之功。