张新渝治疗乳腺癌根治术后单纯性上肢肿胀经验分享

张新渝是成都中医药大学《内经》教研室主任,副教授,硕士研究生导师,兼任中国中医高等教育委员会《内经》、中诊委员会委员,四川省中医药学会中基专业委员会副主任委员。张老师基础理论扎实,临床经验丰富,以中医药治疗乳腺癌根治术后患者淋巴液回流障碍致上肢肿胀,取得良好疗效。现将其治疗经验总结介绍如下。

1 病机辨证

乳腺癌根治术由于清扫腋窝淋巴结群,上臂内侧淋巴管受破坏,导致淋巴液回流障碍引起上肢肿胀。这种非肿瘤转移或他病所致的患臂肿胀,称为乳腺癌术后单纯性上肢肿胀。现代医学认为,一旦形成这种器质性损害就不可逆转。本病在乳腺癌术后发生率为80%。轻者手臂肿胀,按之凹陷,活动不便;重者手臂粗大肿硬,形如橡皮,按之不凹陷,难以伸展、抬举,给患者生活、工作带来极大不便,亦因不美观而给患者心理带来压力。
张老师认为,乳腺癌根治术后肢体肿胀为肌肉、经脉受损,气血运行受阻,而引起局部气滞血瘀。《灵枢·百病始生篇》日: “血不利则为水”。《血证论》亦日: “血积既久亦能化为痰水。”瘀滞日久滋生痰水,痰水又能阻滞经脉,从而加重气滞血瘀,形成恶性循环,使患臂日益肿胀且变硬。因此,对患者患肢要观色泽,度粗细,触软硬、滑涩、寒温,问主观感觉,对于辨证而确定气、血、痰、水阻滞之轻重主次尤为重要。除此之外,术后病机还有一些新特点,如:癌肿虽已切除,但此前癌毒鸱张,耗竭气阴;手术伤及肌肉、经络;放、化疗“药毒”(即副作用)的损害又可致气血亏损、阴阳失调;患者对死亡恐惧和形体改变后的情志抑郁,均导致肝郁脾虚。因此,除辨别患臂局部色泽、粗细、软硬、滑涩等,对患者四诊、主观症状,都必须进行合参,才能确定病机,从而纠正机体气血阴阳的病理改变,消除肿胀,并尽可能减少复发。

2 治疗方法

根据乳腺癌根治术后损伤患者肢体经络,致气滞、血瘀、痰凝,张老师常在扶正基础上选用青皮、枳实、厚朴、木香等行气通滞;以川I芎、桃仁、红花、丹参等活血化瘀,瘀滞甚者用虻虫、水蛭之类破血逐瘀;以大腹皮、防己、薏苡仁、茯苓皮祛湿利水;鸡血藤、桑枝、地龙、僵蚕、全蝎等舒筋通络。针对痰凝阻络之病机,常在上述用药基础上合二陈汤,选加胆南星、白芥子、瓜蒌仁、石菖蒲等,以软坚消肿,促进肢体功能恢复。并结合患者术后体质辨证,阴血不足者,常选用生地黄、玄参、女贞子、当归、炙何首乌、枸杞子等;阳气不足则选用淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉、黄芪、党参、白术等。且以健运脾胃为要,脾胃功能正常则可促进术后康复。
临证所见,患者因切除乳房甚至胸大肌,导致上肢肿胀粗大等形体改变、缺失自然美,以及对肿瘤复发的恐惧,精神与心理承受能力较差,而强迫倾向、精神抑郁、焦虑等症较突出。张老师尤其重视诊病环境和语言技巧,注意保护患者隐私,尊重其人格,理解其需求,努力营造轻松和谐的医患关系,使患者充分信任医生,主动积极地配合治疗,帮助她们树立战胜疾病的信心。同时,适当运用疏肝解郁药物,常选加柴胡、郁金、香橼皮、佛手等。
张老师认为,乳腺癌根治术后患者预后相对较好,但5年以上生存率仍只有79%他】。因此,临床治肿瘤要先留人。必须综合运用多种治疗手段,尽量减少肿瘤复发转移。西医放、化疗虽有较大副作用,但能迅速杀灭癌细胞,有效防止复发,故能用则用。在辨证论治前提下,可根据现代药理研究,选用具有抗癌解毒作用药物,如半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇、蒲公英、重楼、紫花地丁等,以巩固疗效,防止复发。用药不可一味大剂攻伐,反徒伤正气,亦不可见气血不足就一味壅补,使邪去毒恋。

3 病案举例

某女,52岁,2002年l0月10日初诊。患者于同年6月行右侧乳腺癌根治术,术后右臂呈进行性肿胀发硬。诊见:面色萎黄,消瘦,声低懒言,右胸伤El阵痛,右臂肿大如小腿,皮色青黄,青筋暴露,按之凹陷、如按橡皮、皮肤发凉无泽,舌淡、紫暗、苔薄白,左脉沉涩无力,右脉沉取难触及。此以气血不足为本,气滞痰瘀互结为标。治宜益气养血,行气祛瘀,利水消肿。处方:黄芪、鸡血藤、白花蛇舌草各30g,薏苡仁40g,当归、桑枝、威灵仙各20g,青皮、苦杏仁、丹参、防己、木通、黄柏各15g,地龙lOg。5剂,每2天1剂。煎服法:先将上药用凉水浸泡半小时,武火煎沸后再用文火煎20分钟,每剂煎2次,将2次药液相兑,分6次服,每天服3次。服5剂后,右臂肿胀变软,病情缓解。效不更方,以此方随症加减,选加伸筋草、僵蚕、半枝莲、全蝎、山慈菇等药。服药至2003年2月,患臂粗细与左臂相等,按之柔软,曲伸自如,脉搏可触及,全身状况良好。
按:本例行乳腺癌根治术后4月,患者右臂呈进行性肿胀发硬,辨证为气血不足,气滞痰瘀互结。故治以益气养血。行气祛瘀,利水消肿。基本方中黄芪补脾肺之气,合当归益气养血;当归、丹参、鸡血藤养血祛瘀;地龙祛瘀通络;青皮行气以助化瘀利水,合苦杏仁行气化痰,且青皮还可理气解郁;木通、防己、薏苡仁、桑枝、威灵仙通络除湿利水,促进肢体消肿及功能的恢复;白花蛇舌草、黄柏解毒除湿,能加强消肿功效,又有助于防止癌肿的复发。治则具体应用上,初期邪实为主,正虚为辅,可以攻为主兼扶正,待邪势减弱,则以扶正为主兼以攻邪,随症加减,并时时以顾护患者正气为本,循序渐进,可获稳定的疗效。