《中医内科学》必须适应临床新变化

由于现代检测水平的提高,化学疗法的产生,生物医学模式的转变,临床医学出现了新变化。作为中医内科临床教学的蓝本《中医内科学》(以下简称《中内》),如何审时度势,增加新内容,反映新进展,体现出科学性、先进性,应该予以重视。为此,笔者提出如下粗浅看法,以供商讨。

现代检测水平的提高,某些疾病的辨治应更加完善

中医治疗疾病,是以“症状、体征论治”。如“水肿”(肾炎)出现身肿腰以下为甚,伴腹胀便溏,神疲肢冷,小便短少,舌淡苔白滑,脉沉缓等症,可辨出属脾阳虚衰,便从温运脾阳论治以消除浮肿及其它诸症。这是几千年沿用下来的方法。但由于现代科学技术的发展,检测水平的提高,除上述诸症,还可查出蛋白尿、管型和免疫学、血液流变学等微观变化。此时,如“症”和微观检查指标俱存,尚可进行“辨证”,但如无“症”,或经治后“症”已消失而仅尿中出现蛋白、管型和免疫学、血液流变学等改变时如何辨证治疗,《中内》需加研讨。有人统计《中医杂志》1982年和1987年的临床报道,得到的结论是用微观指标及引用西医病名者呈明显上升趋势[1]。由国家中医药管理局医政司印发试行的《中医内外妇儿科病证诊断疗效标准》中内科的21个病证,也全部列有微观检查作为参考项目。因此,可以说现代中医对疾病辨治时,大多参考微观检查来作为望闻问切的补充,有时还是重要的依据。辨证方面如“试谈肾功能指标与中医辨证的关系”、“高脂血症分型与中医辨证分型的关系”、“慢性乙型肝炎辨证分型与有关检验指标的关系”等;治疗方面如“肾炎蛋白尿的辨治”、“应用中医中药恢复慢性肝炎病人的肝功能”等,不一而足,广大的临床中医药工作者热切盼望看到这样的成果。但现行的《中内》教材根本未涉及此类问题,以致一些初入临床者,常感束手无策。因此,笔者认为,为了适应时代的需要,一定要将现代某些微观检查异常(尤其是常见病、多发病)与中医辨证和治法的关系,列入《中内》教材中去。即使考虑有些探索还不很成熟,也可在有关病证的文献摘录等项中进行选介(现行的《中内》“文献摘录”,只摘古代文献,不录现代资料,也有失于偏)。这样,可使中医高校学生对这类情况有初步的了解,从而更快更全面地适应临床。

化学疗法的产生,某些疾病的病因、证型和病种治疗应有改变

从20世纪“奇迹药物”的抗生素问世以来,为治疗感染性、传染性疾病立下了汗马功劳。但也就在抗生素取得成功的同时,又产生了严重的毒副作用,如药毒性耳鸣耳聋就是其中之一。河南医科大学在调查后天性聋哑322例中,发现药物致聋的有288例(其中又以链霉素所致202例为多,占药物致聋70█4%)而真正由其他疾病(如脑膜炎后遗症、高热惊厥、麻疹等)致聋者仅34例占10█56%[2]。可是现行五版《中内》在阐述“耳鸣、耳聋”的病因病机时,对此却未涉及。又如“慢性肾炎”,有人据近年来有关资料分析表明,“气阴两虚”型是本病病理变化中由轻转重或由重转轻的重要阶段,其比例明显增加,占30%～35%[3～5];在“慢性肾炎”肾功能不全中,“气阴两虚”证更常见,占44█34%～58█49%[6～7]。究其原因,除素体气虚、阴虚或久病耗气伤阴外,长期服用激素、消炎痛等药物,也是重要的因素之一[4]。然而《中内》“水肿”或“虚劳”等篇均未载录。

在治疗的病种方面,如“肺痨”(肺结核),由于化学疗法已成为内科结核领域的特效药,中药多是用于对抗结核西药耐药和西药出现毒副作用的患者[8],但对于以外科手术切除为主要手段的肺结核球和干酪样病灶,用活血化瘀、软坚散结为主的中西医结合治疗,则较西药有明显的优势[9～10]。诸如此类,《中内》也均未能述及。

笔者以为,现代《中内》教材必须按照全国中医教育研讨会的精神,教学内容一定要精选,要增加新内容,讲授新进展,为21世纪培养人才落实到教学内容上。只有这样,才能避免“在校六年几乎未能听到中医学术新进展的情况,十年后返校进修,仍是原教材的重复”之现象[11]。

医学模式的转变,必须丰富心理社会医学的知识

国内很多医院资料表明,心身疾病约占内科门诊病人的30%左右。如心肌梗塞病人发病前95%有明确诱因,其中89█3%是不愉快情绪;肿瘤病人发病前72%有明显的心理社会因素;支气管哮喘、溃疡病等发病前也常有生活紧张、情绪变动等心理社会因素[12]。这就要求医务人员不仅要具备医学知识和诊疗技能,而且还有必要掌握病人的心理因素和必理变化,使病人在心理、生理两方面和治疗手段相适应,以促进病人的康复。正如古人所云应“上知天文,下知地理,中知人事”。现代的医学模式,已开始从传统的生物医学向生物心理社会医学方向转化。《中内》虽阐述了情志因素致病的理论,并论述了“郁证”等,但在阐述社会、心理因素对疾病的发生、转归、预后的影响及其采取心理治疗方法等方面非常不够。现代中医临床学科必须重视心理社会医学知识,使医务工作者更新观念,既看到人的生物属性,又看到重要的社会属性,保持病人处于一个接受治疗所需要的最佳心理和生理状态。近来,一些有识之士已开始着手了这方面的工作。如徐俊冕等的“中医学中关于必身医学的论述”、董建华等著《实用中医心理学》、王米渠等编的《中医心理学》,均是非常有益的开拓。有关这些内容可充实到《中内》教材中去,以供教学所需。

增强科学性、先进性,补充有关疾病诊治的标准化、规范化的内容

作为高等中医院校的《中内》教材,应当反映现代中医内科学的科学性和先进性,这样才能培养学生具有较高的中医内科现代现代的诊治技能水平。而《中内》的科学性、先进性,在一定程度上取决于疾病诊治标准化、规范化内容。但《中内》对此也没有收录。如“吐血”(上消化道出血)等,《中内》没有统一的病情轻重的量化诊疗标准。笔者统计1986年以来的近百篇治疗上消化道出血的中医文献,很多投常用药物,称“效如桴鼓”或“神效”、“大减”,而严格按全国有关专业学术会议制定统一的诊疗标准进行的、建立在大量临床实践基础上的科研资料,却未取得“桴鼓之效”。正是有鉴于此,国家中医药管理局、全国中医内科学会及各专业学组,对许多病证都制定了的诊疗标准,使之有章可循,能对各种方案或方药进行重复、比较,以进一步提高辨证质量和治疗效果。但遗憾的是,《中内》对此却未能作应有的反映。如“吐血”,除了统一诊断标准、辨证分型(胃中积热、肝火犯胃、脾虚不摄、气衰血脱)外,还应对病情轻重的诊疗进行量化(含出血量、血红蛋白计数、脉率、血压等)[13]。又如“中风”,证类诊断分为中经络(肝阳暴亢、风火上扰,风痰瘀血、痹阻脉络,痰热腑实、风痰上扰,气虚血瘀,阴虚风动型)、中脏腑(风火上扰清窍,痰湿蒙塞心神,痰热内闭心窍,元气败脱、心神散乱型),分期诊断可有急性期(发病2周以内,中脏腑最长至1个月)、恢复期(发病2周或1个月至半年以内)、后遗症期(发病半年以上)[14],较《中内》分为“中经络”、“中脏腑”和“后遗症”更为科学、更为规范。如能增加这些标准化、规范化的内容,必将使《中内》更赋有时代气息。

总之,笔者认为《中内》在适应临床新变化方面存在不足,至于如何编写才能符合现代中医内科临床的实际需要,有待于研讨。

参考文献

[1]田文敬,等█实用中西医结合杂志,1990;3(1):3。

[2]张金鉴█健康报第1版,1988年8月13日。

[3]时振声,等█辽宁中医杂志,1981;5(10):26。

[4]王钢█辽宁中医杂志,1985;9(5):14。

[5]王钢█中西医结合杂志,1986;6(3):163。

[6]时振声,等█中西医结合杂志,1983:3(2):86。

[7]王钢,等█中国医药学报,1987;2(4):15。

[8]姚石安█中医药信息,1989;(1):32。

[9]杨墨林,等█实用中医内科杂志,1988;(1):33。

[10]周霞如,等█北京中医,1983;(1):25。

[11]北京中医学院中医教育研究中心█中医教育,1988;(6):5。

[12]赵耕沅█内科疾病的问题。见李士梅主编,简明内科学第1版,1987:766-768北京:人民卫生出版社。

[13]全国血证急症研究协作组█中医急症通讯,1989;(3～4):19。

[14]全国中风病协作组。中医急症通讯,1989;(3～4):1。