张觉人教授治疗腔隙性脑梗死医案经验

张觉人是湖北省武汉市中医医院主任医师,湖北中医学院内科教授,湖北省名中医。张教授行医30余载,擅长治疗脑病、老年病,其用填髓益脑法治疗腔隙性脑梗死颇具特色,现将其治疗经验介绍如下。

1 髓海不足

腔隙性脑梗死是指脑动脉的深部穿通支闭塞引起小动脉的梗死。腔隙是用来描述深层梗死后脑组织坏死吸收遗留的小腔隙。本病发生率较高¨ ,在脑梗死患者中约占20% 。现代医学Manie归纳了腔隙梗死的临床特点,提出了腔隙梗死的概念和分类,并将部位局限于内囊和豆状核。Fisher则详细描述了纯运动、纯感觉、感觉运动性、偏侧共济失调、共济失调轻偏瘫、手笨拙综合征等腔梗类型。临床观察部分患者脑CT、MRI检查提示腔隙性脑梗死,临床表现为发作性头晕、健忘耳鸣、腰膝酸软、懈惰思卧等症,中医辨证属脑髓空虚,髓海不足,患者多伴舌红、少苔或舌有裂纹,而舌质紫暗、瘀斑、血瘀不明显。张教授认为,临床上大多数腔隙性脑梗死患者所表现出来的髓海不足,既有肾藏精不足,不能生髓上充于脑,又有肝肾阴虚,肝阳上亢,上扰清空,消灼髓海等。凡此病机者治法多采用填髓养阴(肝阴)法,使髓海得充,肝阴得养,以制亢阳。

2 填髓益脑法

张教授认为,填髓法既往多用血肉有情之品,是因为肾藏精生髓通于脑,而借助督脉通道,督脉属阳之故,如《景岳全书》之左归丸,方中龟板胶、鹿角胶,均为血肉有情之品,峻补精髓,此法只适宜于高年腔隙性脑梗死髓海空虚而无内热者,而对多数髓空腔隙性梗死者,主张用杞菊地黄丸合二至丸加味,以滋补肝肾,填髓益脑。方中以六味地黄丸寓泻于补、兼清内热,较切合髓空阳亢腔隙性脑梗死之病机。另有髓海不足兼有窍阻络瘀者,则变通用填髓通络法。

3 病案举例

例1:胡某,男,60岁,2004年7月24日初诊。患者发作性头部晃动,步履不稳l周。行脑CT检查示:右基底节区腔隙性脑梗死。诊见:头不自主晃动、行走则甚,伴健忘耳鸣,腰膝酸软,怠卧,神清,语言清楚,El眼无歪斜,四肢功能无异常,舌红有裂纹、少苔,脉弦细。西医诊断:右基底节区腔隙性脑梗死。证属髓海不充,脑络失养。治以填髓益脑,方以杞菊地黄丸合二至丸加减。处方:枸杞子、菊花、熟地黄、茯苓各12g,山药、泽泻各10g,牡丹皮、山茱萸、女贞子、旱莲草、桑椹、何首乌、蒺藜各9g。每天1剂,水煎,分2次服。守方服6月,头部晃动消失,步履正常。复查脑CT示:未见明显异常。
按: 《神农本草经》载地黄: “填骨髓” ; 《开宝本草》云何首鸟: “益精髓”; 《本草经读》曰山药: “能补肾填髓” ; 《本草正》谓枸杞子: “填精固髓” 。本例患腔隙性脑梗死,病机为髓海不足,阴亏阳亢。故舍填髓峻补、血肉有情之品,而选用杞菊地黄丸合二至丸以草本为主之药味,填髓益脑,久服以收全功。
例2:黄某,女,64岁,2000年5月23日初诊。因发作性头晕而行脑CT检查示:左侧额叶腔梗死。诊见:头晕伴头颞作胀,站立不稳,致步行艰难,眼蒙耳鸣,腰膝酸软,舌暗红微紫、苔少,脉弦细涩。证系髓海不足,脑络瘀阻。治以填髓通络,方以二至丸合杞菊地黄丸、通窍活血汤加减。处方:女贞子、桑椹、山茱萸、桃仁、旱莲草、生地黄、牡丹皮、山药、赤芍、泽泻各9g,红花6g,茯苓、丹参、枸杞子各12g,菊花、葛根各lOg。每天l剂,水煎,分2次服。守方服至2001年4月底,头晕诸症消失,于5月7日复查脑CT未见异常。按:本例脑梗死患者系髓海不足,兼脑络瘀阻,辨证属虚中夹瘀,故采用填髓通络法为主,佐以活血祛瘀。方以二至丸、杞菊地黄丸补肾养肝,填充髓海;合通窍活血汤加减以活血祛瘀通窍,使髓海充、脑络通而病愈。