邓铁涛治疗急性心肌梗死介入术后验案一则

罗某某,男,73岁,于2004年9月8日以“反复胸闷痛2年,加重3天,持续胸痛3小时”主诉人院。患者2002年开始出现胸闷不适,时有隐痛,每于劳累或情绪激动时发作或加重,每次持续几秒钟至20分钟不等,无肩臂、左上肢放射痛,休息后可缓解,夜间可平卧,自行服用救心丹,症状可以缓解,未到医院系统诊疗。2004年9月5日患者因妻子猝死而心情悲痛,自觉胸闷痛症状加重,伴有冷汗出,持续5～10分钟后可缓解,自行服用保济丸治疗。于9月8日早上6时许,患者起床活动时出现心前区持续性压榨样绞痛,伴心慌、眩晕、黑朦、气促、冷汗出,晕厥1次,无四肢抽搐、口吐白沫,30秒后自行苏醒,收入急诊科,当时心率为40次/分,给予静脉推注阿托品lmg,急查心电图提示:“急性下壁、右室心肌梗死”。人院时症见:乏力,头晕,心前区胸闷痛,伴心悸、汗出、无咳嗽咯血,无恶心呕吐,无抽搐,双下肢无水肿,口干,纳眠差,二便尚可。既往史:患者2月前测血压为157/72mmHg,未曾服药治疗。吸烟史50年,1包/日。

人院查体:体温:36.7℃,脉搏:72次/分,呼吸:20次/分,血压:90/60mmHg,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿罗音。心前区无隆起,叩诊心浊音界不大,无震颤,心率:72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌暗红,脉络迂曲,苔薄白干,脉弦细。辅助检查:血常规,凝血3项未见明显异常,心肌梗死指标:肌钙蛋白:10.1ng/ml,肌红蛋白:阴性。心肌酶谱:血清门冬氨酸氨基转移酶(AST):59IU,肌酸激酶同工酶(CK):645IU,肌酸激酶一MB 同工酶(CK—MB):37IU,血清乳酸脱氢酶(LDH):1901U。心电图:窦性心律,急性下壁、右室心肌梗死。中医诊断:真心痛(气阴两虚,痰瘀内阻);西医诊断:(1)冠心病,急性下壁、右室心肌梗死;(2)高血压病1级,极高危组。

人院后于9月8日上午急诊行经皮冠状动脉介入治疗,造影显示:左主干、前降支、回旋支未见明显狭窄,右冠近段100%闭塞,于狭窄处送人3.5mm×24mm支架,再次造影示:局部无残余狭窄,术后口服氯吡格雷、阿司匹林抗血小板聚集,皮下注射低分子肝素抗凝;口服他汀类药物调脂,静脉滴注极化液等。中医治疗以静脉滴注生脉注射液益气养阴,口服大黄胶囊润肠通便。术后患者生命体征平稳,血压在多巴胺静脉滴注下可维持于正常范围,床边心电图曾提示一过性室性心动过速,以盐酸胺碘酮维持泵人后可控制。患者神清,精神差,乏力、懒言、多眠,纳差,四肢欠温,无胸闷痛发作,无心悸,无气促,无咳嗽咳痰,舌淡暗、苔薄白见裂纹,舌底脉络迂曲,脉弦滑。中医治疗标本兼治,以益气养阴化痰,活血祛瘀为法,汤药以温胆汤合生脉散加味:橘红10g,法半夏10g,茯苓15g,五味子6g,麦冬10g,丹参20g,赤芍12g,党参15g,枳壳15g,竹茹10g,旆莶草12g,甘草6g。

邓铁涛教授于9月10日会诊,患者经治疗,精神较前稍好转,仍有乏力、懒言、多眠,纳差,四肢欠温,无胸闷痛发作,无心悸,无气促,无咳嗽咳痰,舌淡暗、苔薄白见裂纹,舌底脉络迂曲,脉滑。邓铁涛教授查房后指示:患者为老年男性,因情绪激动诱发下壁、右室心肌梗死,诊断明确,抢救治疗及时合理。患者发病之时胸痛剧烈,标实为主,此时中药应予大剂量活血化瘀药,以破瘀通络,患者已接受冠脉内介入术,迅速开通闭塞靶血管,胸痛症状立即缓解,标实已缓解。目前观患者乏力、低声、面色淡白,舌淡暗、苔薄白见裂纹,舌底脉络迂曲,脉滑,关脉浮,尺脉沉均提示“阳气不足,痰瘀内阻”,但目前本虚为主,故治疗上以益气温阳为主,化痰活血为辅,方药如下:人参15g(另炖),党参30g,法半夏10g,当归15g,枳壳6g,橘红6g,茯苓1 5g,熟附子10g,炙甘草6g,竹茹10g,白术15g。服上方3剂后,患者精神明显好转,无胸闷痛发作,无心悸气促,无咳嗽咳痰,无发热,二便调,舌淡暗、苔薄白见裂纹,较前转润,舌底脉络迂曲,脉弦滑。四肢皮肤转温。邓老指示,效不更方,续服上方3剂后病情好转出院。

按:对于急性心肌梗死的患者,通脉止痛是抢救的首要步骤。本病例已通过经皮冠状动脉介入治疗,解决了标的问题。治本方面,邓教授一向主张以调脾护心法治疗。心气不足,心火受挫,火不生土,脾土受损,脾不养心,反而加重心气虚。脾主升运,能升腾清阳,从根本上起到益气养心之效,此外,脾胃健运则湿不聚、痰难成,亦为除痰打下基础。在临证用药上,邓教授用温胆汤加减自拟冠心方:橘红6g,法半夏10g,茯苓12g,甘草5g,枳壳6g,竹茹10g,党参15g,丹参12g,稀莶草10g。温胆汤能除痰利气,条达气机,方中不用枳实而用枳壳是取其宽中下气,且其力缓不致耗气伤阴。因本病是本虚标实之证,故加党参益气固本,标本同治,不但补益了心气,而且可使“气顺则一身津液亦随气而顺矣”。该方用党参一般不超过18g,多用反致补滞,不利于豁痰通瘀。邓教授补气喜选用黄芪、五爪龙,甚者加人参10～18g另炖服;活血通瘀喜用失笑散;痛甚者加三七末或云南白药;兼阴虚者可合生脉散,另以西洋参10～18g炖服;兼高血压者加珍珠母、草决明等;兼脾虚者合四君子汤;兼高脂血症者加山楂、何首乌、麦芽;兼肾阳虚者加淫羊霍;兼血虚者加黄精、桑寄生、鸡血藤。