从破瘀化痰论治血管性痴呆

血管性痴呆(Vascular Dementia,VD)是发生在脑血管疾病基础上的以记忆、认知功能缺损为主,或伴语言、视觉空问技能及情感或人格障碍的获得性智能的持续性损害。目前对于该病的治疗,现代医学常用脑血管扩张剂、益智药以及神经递质有关的等药物进行治疗,但尚没有满意的疗效,中医中药作为一种有效的治疗手段已逐渐为临床所接受。现代中医对于VD的治疗早期主要是以补益为主。随着对VD的病机有了更深入的认识,病理环节中的瘀、痰已为许多医家所认识,并在治疗中作了许多有益的尝试 。我们通过对VD病因病机的病理演变的深入研究,提出了从“破瘀化痰”论治的思想。以此为理论依据,重用虫类搜络破瘀之品,应用于临床取得了较好的疗效。现从VD的病因病机、病理演变及治则等方面分析如下。

1 血管性痴呆病因病机及其病理中心

VD的起病缓慢,多发生于卒中之后,总由先天虚衰,脏腑功能失调,加之忧思恼怒,或饮食不节,或外邪乘虚而入等因素而诱发。本病病程漫长,或虚或实,或虚实兼夹,临床表现变化多端,除记忆、认知障碍及精神症状外,又多兼夹它病,给辨证论治带来了一定困难,综合文献报导,多从虚论治或重在从虚实夹杂论治。我们认为在VD的发病机制中,一定程度的肾虚髓空是老年人在生理上自然衰退的普遍现象,而“瘀”和“痰”是本病病理演变的关键,尤其是以瘀为主,痰瘀阻塞脑络,清窍受蒙所致。“痰”、“瘀”的形成主要体现在以下几个环节:① 气滞,气为津血之帅,气滞则停血停津,血留而为瘀,津聚而为痰。正如清·陈士铎《辨证录》所谓“起于肝气之郁,血滞于脑”是也。② 肾为“先天之本,元阳之根”,肾亏阳虚,推动乏力,血聚而为瘀。肾气亏虚,气化无力,水液不得正常蒸化,变生痰饮。③髓虚脑空,浊邪乘虚而入,气机阻遏终致痰瘀交阻于脑。④本病病程漫长,久病人络,也可导致痰瘀阻络。⑤血虚则脉络不充,血行不畅,涩而为瘀。⑥ 久病脾虚,运化失常,水湿不运,聚为痰湿。⑦ 阴虚阳亢,阴虚则脉络不利,血行不畅而为瘀;阳亢火旺,灼津炼液而为痰。⑧痰瘀相关,痰可致瘀,瘀可致痰。痰饮积久,阻碍气机升降,气血运行不畅,则成瘀血;瘀积日久,津液不行,聚而为痰。此正如唐容川《血证论》所说:“痰水之壅,瘀血使然”,及《景岳全书·痰饮》所云:“痰即人之津液,无非水谷之所化,此痰亦既化之物,而非不化之属也。但化得其正,则形体强,营卫充,而痰涎本皆血气。若化失其正,则脏腑病,津液败,而血气即成痰涎”。总之,VD一旦发生,其病理演变必然是导致“痰”与“血瘀”的出现,进而发展为痰瘀互结。而痰瘀互结,化毒为害,脑络受损而结聚,窍络受阻而升降不利,终致元神被乱,神机失统而发为痴呆,可见痰瘀互结,阻于“清窍之府”是意识障碍出现之关键,此正如王清任《医林改错》所谓“气血凝滞脑气”、陈土铎《辨证录》所言“痰积则神明不清”。“痰瘀互结”,是VD的发病基础、病理中心,也是发生变证的条件 ,从痰瘀论治应成为中医药治疗VD的着眼点。

2 血管性痴呆治疗大法的确立

我们认为痰瘀阻于脑窍是本病发生发展的关键,现代医学对VD的发生机理虽然尚未完全阐明,但在VD的基础发病机理的研究中,对于脑的局部的梗塞特别是重要部位的梗塞在本病所具有的重要的意义 .有了深刻的认识,认为梗塞所致脑循环代谢谢的改变是VD的发病基础 。有研究表明,现代医学中所言之“梗塞”与祖国医学中的“痰瘀”观点的联系尤为密切 ,为此,有必要结合现代医学对祛瘀化痰法治疗机制作一探讨。①化痰祛瘀药的调气作用:气、血、津三者在生理上是相互依存,相互为用。在病理上同样也是密切相关,血停而为瘀,津聚而为痰,血停、津聚均可导致气机不畅。化痰、祛瘀药能消经脉内、外的痰浊瘀血,这两种病理性产物得以减轻或消除,则气机畅、脉道通。从现代医学看,有人指出“调气”可使微循环表现的血管痉挛得以缓解,毛细血管径恢复正常,缓慢的血流变为均匀、连续等,从而,使闭塞性脑血管病(如:脑梗塞等)得到调节和恢复。祖国医学认为,许多活血化瘀药本身又兼有行气之功。如:川芎可“上行头目,下行血海”,为“血中之气药”,善于走散。它在活血方中配用,可增强行血行瘀的作用。现代中药药理学研究也证实具有化痰开窍作用的菖蒲也具有解除平滑肌痉挛的作用,同样也可改善脑部的微循环。②化痰、祛瘀药的活血养血的作用:祖国医学早就有“祛瘀生新”的论述,正如《医方考》所论:“丹溪日:新血生则瘀血化而易去。桃仁、红花消瘀药也,瘀血去则新血清而易生”。《妇人明理论》也说:“一味丹参,功同四物,能补血活血。”实际丹参一药,活血祛瘀力甚佳。近年来,经临床实践、药理研究和动物实验证明,某些化痰药与活血药(比如:含有黄酮类化合物的丹参、川芎等;具有去脂作用的抗衰老药物如:枸杞、菟丝子、菖蒲、琥珀等)在扩张血管、清除斑块、改善微循环、增加血流量等方面疗效肯定。祖国医学也认为丹参、当归等药不仅具有活血作用,同时也具有养血的作用,这些理论和认识对于理解虚证而有选择的应用活血药是很有帮助的。③ 化痰、祛瘀药的开窍醒神作用:对于通过化瘀治疗神志异常,张仲景在其《伤寒杂病论》中已有滥觞,其用下瘀血汤、桃核承气汤、抵当汤治疗“瘀血发狂”至今对临床仍有指导意义。现代神经病理学、神经生理学、分子生物学的研究证实,神经细胞的内环境发生变化、某些递质的紊乱、细胞的凋亡,以及毒性超氧自由基的攻击、乙酰胆碱含量的改变等因素与VD发生有密切关系,活血化瘀药能够通过改善脑部的的微循环从而对上述因素发生作用,进而对人的智能状态改观有一定的作用。对于化痰与改善神志之间的联系,祖国医学对此的论述更为详尽,多是从化痰开窍的角度进行立法用药和研究,如清代医家陈士铎在《辨证录》中就指出:“治呆无奇法,治痰即治呆”。中药药理研究表明,具有化痰作用的中药天南星具有镇定、抗惊厥等药理作用;具有祛痰开窍作用的石菖蒲也具有一定的中枢抑制作用,从而均可对改善神志状态发挥作用。

临床体会,辨证分型对VD的治疗及康复是有着重要意义。但是,由于本病的临床表现较复杂,且变化多端,加之病程漫长,多兼夹它病,给辨证论治增加了难度;另外有些患者除记忆、认知障碍及精神症状明显外,四诊八纲之见症并不突出,一时辨证较难,这也给辨证分型治疗带来一定的困难,使治疗的准确度大打折扣,有时甚至难以中的。通过以上对VD的病因病机的分析,“血瘀”、“痰浊”的形成是其发展的必然,而“痰瘀互结,阻于脑络”是VD发生发展的病理中心,鉴于此,考虑到无论何型,一旦影响到智力,无不以痰瘀阻窍为最终结局,“痰不化则窍不开,瘀不除则神明不能自主”,“脑髓纯者灵,杂者钝”,另外如前所述,祛瘀化痰药物具有综合调节的作用,故可以认为“破瘀通络,化痰开窍”是治疗本病的根本大法。因而临床治疗本病,宜抓住痰瘀阻窍这一主要矛盾,以破瘀通络,化痰开窍为主,并且要贯穿本病的始终。这里所谓的“破瘀”是意在强调在VD的治疗中,对于虫类搜络通瘀之品的应用具有重要的意义。单味中药水蛭对VD具有一定的疗效,临床及实验研究均已证实。且因水蛭“最喜食人之血,而性又迟缓善入,迟缓则生血不伤,善人则坚积易破”,故水蛭具有“破瘀而不伤正气” 的作用。许多以此为原则所组成的中药复方及以此为原则的针灸疗法对于本病也具有类似的作用 ,这也为破瘀涤痰是vD的治疗大法作了很好的佐证。

总之,vD具有病程长、兼症多、病人依从性差等特点,在现代医学尚缺乏有效治疗的情况下,从祖国医学角度把握其病理中心,并据此制以丸、散,对于该病的治疗,具有重要的意义。