甲状腺腺瘤的辨病与辨证

目前辨病治疗的方法,大都倾向于根据西医诊断确定病名,然后根据该病的症状,以及医生各自临床经验,制定各种基本方进行辨证或随症加减,这种方法的优点在于掌握容易、应用方便,有一定针对性。

但是病是要起变化的,有的病还常有不少兼病与兼症。因此,临床即使有比较明确的诊断,对医生来说也还有一个辨病和辨证的过程,甲状腺腺瘤的治疗就有这么一个问题。

1辨病明其兼与变

甲状腺腺瘤是颈部最多见的良性肿瘤,可发生于任何年龄,但以处于甲状腺功能活动期的20～40岁之间的青壮年女性为多,通常经过B超、同位素扫描就能确诊。一般认为甲状腺腺瘤患者无其他不适感觉,因此,临床报道中较多的是单用某一经验方治疗甲状腺腺瘤。但是临床甲状腺疾病是多种多样,常常相互交叉混在一起,甲状腺腺瘤就有不少兼症,甚至也有不少变化的可能,因此在治疗该病时必须重视注意它的兼症与变症。

甲状腺腺瘤患者伴有心慌心悸、烦躁不安、失眠、自汗、食欲亢进,应当考虑合并或引起甲状腺功能亢进,需进一步作基础代谢谢或甲状腺功能等测试,便能确诊,这种腺瘤亦称毒性腺瘤,或功能亢进性腺瘤,约占甲状腺腺瘤患者的20%。

如果甲状腺腺瘤患者出现与上述相反的症状,如纳呆、厌食、便秘、嗜睡、月经失调、性欲减退,甚至阳痿、畏寒肢冷等症状,就应当考虑伴有甲状腺功能减退,这种病人大多发生在甲状腺腺瘤手术后的复发病人,这些症状是由于甲状腺部分切除后,功能下降所致,文献中未能涉及,但临床中确不为少见。

甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿,尤其单发的良性结节,有时很难区别,关键是单发结节大多伴有甲状腺肿大,腺瘤的单发结节长时间仍属单发,而结节性甲状腺肿的单发结节,经长期病程多成为多发结节。此外,结节性甲状腺肿多发生在甲状腺肿的流行地区。

如甲状腺部位出现红肿明显并有灼热,全身伴发热、感染症状,此多为急性或亚急性甲状腺炎,如果临床表现为无痛性甲状腺弥漫肿大,多为慢性淋巴性甲状腺炎,又称桥本氏甲状腺炎,临床最易误诊为甲状腺腺瘤。本病在甲状腺炎发病中发病率最高。

此外,还有一种硬化性甲状腺炎,由于甲状腺质地硬如木块,故又称木样甲状腺炎、纤维性甲状腺炎,这些都当与甲状腺腺瘤区别。

如果腺瘤的血液循环不足,在结节内发生退行性变引囊肿,那么就成为甲状腺囊肿,或称甲状腺类腺瘤。

如果腺瘤突然增大,局部出现肿痛及压痛,那么就可能有腺瘤伴囊内出血,但数日后因血液被吸收而肿物应略有缩小,胀痛及压痛也消失,只是腺瘤仍继续缓慢增长。如肿物呈持续性迅速增大、固定、变硬等症状,考虑有癌变的可能,腺瘤的癌变率约为10%～25%。

2辨证审因论其治

根据甲状腺腺瘤发于喉结两旁,随吞咽上下移动的症状,相当于中医的肉瘿,目前多数医者根据其病机要点,拟定基础方进行辨证加减或对针治疗,如余氏的消瘿1号方[1],沈氏的黄药脂海藻汤,[2]汤氏丝瓜络汤[3]等,均属此类。辨证论治认为其发病部位在颈前两侧,属任脉所主,也是督脉分支,而任督两脉皆系于肝肾,肝为刚脏,性喜条达。情志内伤,肝气疏泄失司,郁结不化,脾气随之受累,运化失司,津液失去布敷,凝聚成痰,痰凝与气郁,相互博结,交阻于颈,逐成瘿瘤,继而累及于血,血行不畅,瘀阻经络,痰凝又更阻碍血运,痰瘀交凝,瘿肿更趋坚硬,所以一般均从气滞、痰凝、血瘀三者作为本病之关键。

正因为此,治疗大都以疏肝理气、化痰软坚、活血化瘀为主。临床往往以一法为主或二、三法结合辨证应用。[4]如张氏概为四法:1、疏肝理气法,药用柴胡、郁金、制香附、杭白芍、橘叶、川芎、夏枯草、玫瑰花。2、活血化瘀法,药用丹参、桃仁、红花、赤芍、王不留行、当归、生牡蛎。3、益气养阴法,药用太子参、生地、麦冬、沙参、知母、炒枣仁、珍珠母。4、软坚化痰法,药用海藻、昆布、海浮石、芋艿丸等。[5]毛氏总结为健脾益气、化痰软坚,清化痰热、破瘀散结,疏肝理气、破瘀散结,清肝利湿、破瘀散结四法,用药大致相仿。[6]

笔者根据“气、痰、瘀”三者起因皆在于郁,因此认为解郁是治疗甲状腺腺瘤的关键之一,曾提出解郁八法治疗甲状腺腺瘤,[7]即软坚解郁、化痰解郁、活血解郁、利湿解郁、清热解郁、宁心解郁、益气解郁、滋阴解郁。以逍遥散加减为解郁主方,辨证加减,取得较好疗效。

以上虽为概要,但总体来说,目前甲状腺腺瘤的治疗,多为基本方治疗,辨证论治的发展尚嫌不够,因此还须与辨病结合,以求进一步的深入发展。3两者结合求其效

大量实践表明,如果把辨病与辨证结合起来,将明显有利于甲状腺腺瘤疗效的提高,不但可以加强治疗的针对性,而且还可以防止误诊。

如甲状腺腺瘤伴有甲亢的病人,早期以阳亢火旺为主证,治疗当在甲状腺腺瘤辨证论治的基础上结合滋阴潜阳为主,以缓其阳亢之势,对汗泄较多之病人,气随液脱,可适当加入益气之品,但不宜过量,因为气有余便是火。兼有甲亢的病人,中医辨证又有以下多种情况。

患者若兼面红目赤、口苦咽干、烦中易怒,失眠或夜寐不实,怕热多汗,舌红苔黄糙,脉弦数者,多为肝火上炎所致,可加龙胆草、黄芩、栀子等;如兼有口渴喜冷饮,食欲过于旺盛,食后不久即感饥饿,而反见消瘦,舌红苔黄,脉滑数,则为肝火移热于胃,当用养阴清胃,可加知母、玉竹、麦冬、生石膏、龟版、夏枯草等;若见手足有震颤,甚至引动全身者,多为久病阴虚动风之象,可加生牡蛎、龟版、鳖甲等熄风潜阳;如兼见心慌心悸、夜寐不实,面色无华,舌淡苔少,脉结代或虚数,则为心气,心阴不足,可加麦冬、枣仁、石菖蒲、生地、人参等宁心安神,如伴胸闷、心阳不振者可加瓜蒌、薤白、制半夏、丹参、桂枝等温通心阳,宣畅痰络之品。

如甲状腺腺瘤伴甲减的病人,由于代谢谢低下,多伴有畏寒、肢冷、阳痿、月经不调、小便清长、舌淡苔白、脉沉细等肾阳虚之症,当以温肾助阳,可加附桂八味、右归丸、鹿茸、补骨脂、仙灵脾、仙茅等,如考虑到“阴中求阳”还可加黄精、枸杞子、菟丝子等阴阳兼顾之品,如兼有舌苔厚腻,痰湿阻滞者,可加厚朴、制半夏、陈皮、茯苓、象贝母、瓜蒌等燥湿化痰之品。对伴有甲减病人服用助阳温肾益气之品后,病人普遍反应良好,尤其是老年的甲减病人,代谢谢改善和症状好转更为明显。

如有突然寒战、甲状腺、红肿、灼热、疼痛,此为急性或亚急性甲状腺肿炎,当急则治其标,治疗以清热解毒,消肿止痛为本,可用普济消毒饮加减,用黄芩、黄连、连翘、玄参、板蓝根、马勃等清热解毒,疼痛剧烈可用乳香、没药、延胡索等。如为慢性淋巴性甲状腺炎,除少数病人早期可有轻度甲亢表现之外,大多可兼有甲状腺机能减退的症状,治疗当温补脾肾与软坚散结同用。

由于病症不同,辨证相异,因此治疗也不一样,如对结节性甲状腺肿的患者,就应当在辨证治疗腺瘤的基础上多用如昆布、海藻、海浮石、山慈菇等一类软坚散结的药物。

如甲状腺腺瘤突然增大,局部胀痛,为腺瘤囊内出血,当以生地、丹皮、赤芍、水牛角等凉血止血活血,帮助吸收,数日内肿物当缩小,胀痛及压痛也随之消失。如肿瘤呈持续性迅速增大、固定、变硬等,应考虑到癌变的可能,就当在辨证基础上加用半枝莲、白花蛇舌草、白英等抗癌药物,同时要迅速考虑手术切除。

由于现代科学技术的迅猛发展,西医对疾病认识和诊断手段迅速提高,中医如果能及时吸收,并发挥自己“辨证(病)求因,审因论治”等思维和方法上的优势,加强辨病论治与辨证论治的结合,不但会将中医临床推向一个新的高度,并且会给中医理论的自身发展充实许多新的内容。

参考文献

[1]余秀英.北京中医1993;(1):31。

[2]沈玉明.浙江中医学院学报1983;(6):17。

[3]汤新民.湖南中医杂志1986;2(2):13

[4]吴建华.中医药信息1993;(3):30

[5]张鸿祥.上海中医药杂志1985;(3):8。

[6]毛荣康.江苏中医杂志1992;13(3)。

[7]陈熠.浙江中医杂志1997;(9):413。