辨证辨病辨微观论治

中医与西医产生于不同的时代,不同的物质条件、意识形态,使两者具有完全不同的思维模式,中医学带有很深的中国传统文化的烙印,与西医学相比,中医学更具有一种哲学上的思考,这使得中医学在现代社会中发展很慢,中西医这两种不同的思维模式也很难结合。我们现在要思考的是如何取现代医学之长补中医学这短,使祖国医学更趋科学与完善。辨证是中医学的概念,辨微观是现代医学的概念,辨病则是一个中西共通的概念,合理地使三者相互补充,取长补短,会使我们认识疾病更全面,治疗更有效。

1辨证论治与辨病论治

辨证是中医学的核心与精髓,辨证方能论治,是治疗疾病的前提与依据。证是在疾病发展过程中,由致病因素及其他诸因素的共同作用下,机体所产生的临床综合表现,即是疾病的全部或部分临床表现的概括,又是在一定程度上对疾病本质的部分反映。证只反映疾病某一个方面的异常变化,并具有严格的阶段性,一种疾病的某一发展阶段可以出现一个证或几个证,不同的发展阶段往往出现不同的证,而不同疾病的一定发展阶段,可以出现相同的证。所以又有同病异证异治、异病同证同治之分。

病是一个从古延用至今的概念,我国对病的记载始见于甲骨文,至西周时期的《山海经》已根据疾病的特点,具体记述了一些病名,马王堆出土的《五十二病方》记载了内、外、妇、儿、五官各科一百多种疾病的治疗。病的概念包括了疾病发生、发展乃至结束的全过程,反映了疾病在人体各个方面所发生的异常变化。每种疾病均有其自身不同的发展规律及病变特点,也相应会有不同的治疗,所以对于不同的疾病实际上也存在着同证异治的情况。如同是肾阳虚证,同是温补肾阳,也应辨别不同病种,腹泻宜用四神丸,而水肿则用济生肾气丸或真武汤。因此,认识疾病只辨证不辨病是不完善、不全面的。正如金寿山在《金匮诠释·自序》中指出:“能辨证而不识病,可谓只见树木不见森林,在诊断上缺乏全局观点,在治疗原则上会毫无原则地随证变法;当然只识病而不辨证,也就是只见森林不见树木,……诊断上虚实不分,治疗上实实虚虚,损不足而益有余。”

2辨证论治与辨微观论治

这里的微观是指依据现代医学理论,反映人体某一方面病理改变的实验室指标。

中医很早就有解剖,早在《内经》、《难经》中就有关于人体解剖的记录,古代还有《欧希范五脏图》、《存真图》,但是由于长期封建制度的影响,人体解剖在中国没有得到发展,所以中医学对人体的观察只能以外象推证,无论是脏腑辨证、三焦辨证、卫气营血辨证都是通过望、闻、问、切,综合症状、体征、舌苔、脉搏等资料得出对证的认识,并以之作为治疗用药的依据。由于条件的限制,古代中医不能认识细胞、细菌、病毒,也没有生物化学、细胞免疫的概念,这使得中医有别于西医,但也禁锢了中医学的发展。中医学重视整体化,重视对功能的认识。其实功能与物质结构是统一的,任何功能的改变必然有物质结构的变化。随着现代生物医学的发展,对物质及结构的认识越来越丰富,也越来越微观化。现代医学实验研究都已建立在分子水平上,这为中医学的发展提供了物质条件。中医学的证也有物质基础,自六十年初认识到肾阳虚的本质与肾上腺皮质功能低下有关以来,国内的众多学者在这方面作了大量工作,使得中医学对证有了微观认识,辨证得以微观化。如李秋贵[1]等对Ⅱ型糖尿病患者的胰岛素及C-肽的分泌进行了研究,结果证实气虚、阴虚、气阴两虚三型的胰岛素、C-肽分泌状况均表现为曲线峰度后移,3小时后不能降到正常水平,但分泌水平却明显不同,气虚型分泌明显升高或正常,阴虚型分泌明显降低,气阴两虚型分泌降低,但介于两型之间。并认为Ⅱ型糖尿病患者的中医辨证分型与胰岛B细胞功能有关,临床适当结合胰岛素、C-肽的分泌水平进行辨证施治,有助于提高疗效。黄业芳[2]等对慢性腹泻患者的植物神经功能进行综合指标测定,结果显示慢性腹泻患者存在着植物神经功能异常状态,虚证患者以副交感神经功能增强为主,实证患者以交感神经功能增强为主,并发现中药复方泄泻灵是通过调整慢性泄泻患者的植物神功能状态来达到治疗目的的。

微观辨证能使我们对证的认识更客观、更具体,可以辅助四诊,提高辨证水平,使治疗更有依据、更有效。现在的观点一般认为微观变化的出现往往早于证的变化,可以为我们的治疗争取时间,这是微观辨证的优越之处。但是人体的病理改变非常复杂,现代科学的进步又不断让我们有新的发现,所以研究完每一种微观变化再行治疗是不可能做到的。太细微、太具体也会使我们的认识变得零零碎碎,顾此失彼。以往单纯的生物医学模式只简单地把人看作是单一的生物个体,认为每一种疾病都能够在器官、细胞或生物大分子上找到可度量的生理的或化学的变化,从而确定病因和治疗方案。但现代医学的发展越来越证明了人体是一个有机的整体,不能彼此分割,人是社会性的,会受到社会因素(经济、政治、文化)、心理因素的影响。世界卫生组织1992年提出影响健康的四大因素:不良生活方式和行为占60%,自然人文环境占17%,生物遗传占15%.,医疗卫生服务占8%。中医学的辨证论治虽然不甚精确,没有实验室依据,但它重视整体,重视联系,重视对立统一,重视平衡,把人看作是社会、宇宙的一部分,这与现代医学所强调的“生物-心理-社会”医学模式不谋而合,从这点来看,中医学的辨证论治思想具有更积极深远的意义。

3结语

辨证、辨病、辨微观各有其长,辨证偏于宏观化、整体化、功能化,辨微观偏于微观化、具体化、物质化、结构化,辨病则相对公式化,更具经验性,三者不能相互替代,我们认识疾病的时候不妨从多角度思考,使对疾病的认识更完善,治疗更有效。

辨证及辨病随着时间的发展已趋成熟,而辨微观尚在起步阶段,研究工作还存在一些不足:1.只研究一个或一方面的微观指标,综合指标较少,不能反映证的全部本质,应逐步建立起能反映证候本质,又可区别于它证的定性定量的实验综合指标。2.研究所选取的样本较少,缺乏大样本,大规模的研究。3.我们现在的研究方法一般是先确定证,然后再研究该证的微观指标,而证的确定有较多的为因素,个人的经验不同,或许会有不同的辨证结果,缺乏客观性。中医学的发展目前还存在很多困难,需要我们共同努力。

参考文献

[1]李秋贵,等.Ⅱ型糖尿病患者中医辨证分型与胰岛B细胞功能关系的研究,中医杂志1998;39(7):428

[2]黄业芳,等.慢性泄泻虚实证型患者植物神经功能状态研究,中医杂志1998;39(9):559