肾阴肾阳学说的形成与运用

肾为五脏之一,肾所藏精为肾阴,肾中元气蒸发为肾阳。肾阴肾阳学说是脏腑辨证中的重要内容。对肾阴肾阳学说的形成与运用,管见所及提供讨论。

一、汉唐最早重视肾阳

在中医典籍《内经》与《难经》中,早就对肾脏的生理、病理作了阐述。特别是提到“命门”在两肾之间,其中有维持人身一生的生命活动之元气为“命门之火”,即后世所称元阳,即肾阳。这一论点有人认为与内分泌学说很近似,在世界医学发展史上要算是最早的了。

汉代张仲景在《金匮要略》一书中,记载了一首肾气丸古方,用地黄、山茱萸、淮山药补肾养精血,茯苓、泽泻利水湿,牡丹皮凉血泻火。桂枝、附子温振元阳。治疗“虚劳腰痛,小便不利”证候,很似慢性肾炎,该病后期多见肾阳虚证。近年验之临床,确实有效。原书还用治痰饮咳喘(慢性支气管炎)、消渴(糖尿病)、转胞(妊娠小便不利)等病症。书中还记载崔行功的八味丸,处方与肾气丸仅肉桂与桂枝一味药之差。中医传统推崇此为温补肾阳的代表方。

王冰在注“诸寒之而热者,取之阴;诸热之而寒者,取之阳”的经文中,解释为“寒之不寒,是无水也;热之不热,是无火也。无水者,壮水之主以镇阳光;无火者,益火之源以消阴翳”。经文原意是讲:用寒凉药清热而不退,宜改用养阴药;用温热药治寒证而仍不温者,宜改用温壮阳气的药。其中水火、阴阳并未涉及肾脏。有人赞王氏之注“达至理于绳墨之外,开阴阳学说也”。言之甚为有理,后人是有效法的。

二、宋金元崇尚滋阴降火

宋代儿科专家钱乙在《小儿药证直诀》一书中,有六味地黄丸一方,用治小儿肾虚,囟门不合征。他认为:小儿为纯阳之体,正在生长发育旺盛时期,肾主骨,囟门不合乃精血不充,属于肾阴虚。治此只须滋养肾阴,不须要温阳,乃从肾气丸中减去桂枝、附子二味。遂为滋养肾阴的代表方。至此,六味与八味二方遂成为滋养肾阴与温补肾阳典型成方,并为一对辨证选方的公式。于此可见,肾阴肾阳学说的形成和运用与方剂的发展有很密切的联系。

朱丹溪为金元四大家之一,他在《丹溪心法》一书中,倡“阳常有余,阴常不足”之说,创大补阴丸一方,用治“阴虚火旺,骨蒸潮热,盗汗,咳血、咯血、吐血,烦热易饥,足热疼痛,舌红少苔,尺脉数而有力者”,很似结核性虚劳证候。朱氏在钱氏肾阴虚的基础上看到兼有邪火旺的一面,从而擅长于滋阴与降火二法配合同用,邪正兼顾,这是一大创举。方中用地黄、龟版养肾阴,配合知母、黄柏二味,既可泻内在偏于亢盛之相火,又能清外来之湿热邪火,现知有很好的杭菌消炎作用。后世的知柏地黄丸就是由朱钱二氏之方合璧而成。

再有六味地黄丸类方变化中,如杞菊地黄丸(即六味加杞子、菊花)能养肝肾之阴,麦味地黄丸(即六味加麦门冬、五味子)能养肺肾之阴,耳聋左慈丸(六味加当归、白芍药)能补肾养阴血,……等等,都是以六味地黄丸为基础加味变化而成的。益见钱乙补肾养阴法的应用代有扩充,其功不可磨灭。

三、明代阴阳并重而成熟

明代医家赵献可在《医贯》一书中强调“先天水火原属同宫”。这里的“水”,是指精、血、津液;“火”是指“命门之火”。书中还形象地将“走马灯”作为比喻,说明“命门之火”的作用,并结合王冰的二句话:“无水者,壮水之主以镇阳光;无火者,益火之源以消阴翳。”使之成为滋养肾阴与温补肾阳的治疗原则。赵氏还进一步阐述道:“取之阴者,火中求水,其精不竭;取之阳者,水中寻火,其明不熄。”明确提出:滋养肾阴宜六味丸,温补肾阳宜肾气丸。肾阴肾阳学说的运用,至此成熟了。书中还记载了不少运用二方的验案,信而有徵。

与赵献可同一时期的张景岳在《新方八阵》中提出:“阳失阴而离者,不补阴何以收散亡之气?水失火而败者,不补火何以盨垂寂之阴?此又阴阳相济之妙用也。”“故善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”对滋养肾阴与温补肾阳的处方用药配伍关系作了进一步说明。他在肾气丸中减去牡丹皮、泽泻二味,增加枸杞子、菟丝子、杜仲、甘草而成为右归饮,使油充而灯尤明。于六味丸中减去牡丹皮、泽泻,加上枸杞子、甘草成为左归饮,使果盛而汁益浓。一阴一阳互为搭配,自成一套。

上面所引大多是谈法则和成方。对肾阴与肾阳两方面的临床表现缺如。为什么肾阴与肾阳的见证多虚证呢?按照中医脏腑辨治的原则:实证从腑治,虚证从脏治。故滋养肾阴和温补肾阳二法是针对虚证而设的。至于两者具体表现,就以张氏的左归丸、右归丸二方的主治一项为标准,不必另立了。

张氏于两个饮剂的基础上改变为两个丸剂处方,配伍更精密,主治证候亦更全面。如左归丸是由左归饮中减去甘草,加牛膝、龟版胶,增强了补精血、调阴阳的力量。主治“真阴肾水不足,不能滋养营卫,渐至衰弱;或虚热往来,自汗盗汗;或神不守舍,血不归原;或虚损伤阴,或遗淋不禁,或气虚昏晕,或眼花、耳聋,或口燥舌干,或腰酸腿软。凡精髓内亏、津液枯耗等证,俱速宜壮水之主以培左肾之元阴而精血自充矣。”右归丸于右归饮中减去甘草,加杜仲、当归、菟丝子、鹿角胶,增强了补精血温壮力量。主治“元阳不足,或先天禀衰,或劳伤过度,以致命门火衰,不能生土,而为脾胃虚寒,饮食少进;或呕恶、膨胀,或翻胃、噎膈,或怯寒畏冷,或脐腹多痛;或大便不实,泻痢频作;或小水自遗、虚淋、寒疝;或寒侵溪谷而肢节痹痛;或寒在下焦而水邪浮肿。总之,真阳不足者,必神疲气怯;或心跳不宁,或四体不收,或眼见邪祟,或阳衰无子等症,俱速宜益火之源以培右肾之元阳而神气自强矣。”

张氏用左归丸治肾阴虚证,培元阴而精血自充。用右归丸治肾阳虚证,培元阳而神气自强。“精”、“血”、“神”三者已包括生殖系统、循环系统、中枢神经系统等方面。二方所列主治病证涉及泌尿系统、内分泌系统、消化系统……等等。中医学认为:肾阴肾阳为五脏之根本。五脏阴阳失调,通过补肾可以得到调整。于此可见,肾阴肾阳学说的运用范围是很广泛的。

近代经国内外多年研究,认为“肾虚”是机体在内外致病因素作用下发生的包括神经、体液系统、中心代谢谢器官、免疫系统和肥大细胞在内的广泛系统、器官及细胞病变。使用补肾的方药可以使这些器官在组织学及超微结构方面的异常变化趋于正常。研究还证明:很多补肾药物有性激素样作用、肾上腺皮质样作用、适应原样作用

依据中医传统,肾阴虚多舌红口干,为精、血、津液不足。肾阳虚多舌淡苔白、肢凉,为功能低下所致。常用的滋养肾阴药物如地黄、山药、山茱萸、玉竹、黄精、女贞子、桑椹等,大多有补精血作用。常用的温壮肾阳药物如仙茅、仙灵脾、鹿茸、桂、附等,大多有兴奋强壮作用。学说的形成是抽象的,方药的运用是具体的。如何将肾阴肾阳学说的机制探讨与临床常用方药相联系,值得进一步深入研究。