调畅气机治疗功能性便秘浅谈

功能性便秘是指结肠、直肠及肛门功能异常导致的便秘,是一种常见的肠功能紊乱性疾病。临床表现为排便次数减少,大便排出困难,排便间隔时间延长,或大便干燥,或排便不尽感,或下坠感等,但结肠、直肠检查无器质性病变。人群中约有50% 以上的人曾受到便秘的困扰。随着饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响,便秘已严重影响了现代人生活质量。西医对本病多采用对症治疗,副作用较多并有可能产生依赖性。

祖国医学对便秘的记述可追溯到春秋战国时期,《内经》将便秘称为“大便难”。《伤寒论》中称为“阴结”、“阳结”、“脾约”。此后又有“风、气、热、寒、湿秘”及“风热燥”等学说。中医学认为“大肠者,传导之官,变化出焉。”(《素问·灵兰秘典论》),主排泄糟粕,故便秘的直接病位在大肠,而大肠的传导功能离不开气机的升降出入。因此,通调气机治疗功能性便秘,常常收到较好疗效。

1 调畅气机治疗便秘的机理

中医学认为,气是指人体内活力很强的、运行不息的极其细微物质,是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质。“气者,人之根本也。”(《难经·八难》)。气的运动谓之气机。气的运动基本形式是升降出入,升者升其阳,降者降其浊阴,出者吐故,人者纳新。升降出入运动之间的协调平衡,称作“气机调畅”。脏腑气化功能升降正常,出入有序,方能维持“清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑”的正常生理活动。人体的消化功能有赖于胃的和降、脾的运化、肝的疏泄及胆、小肠、大肠等脏腑功能共同作用的结果,这是脏腑气机升降出入的具体表现形式之一,惟有气机调畅,升降出入处于相对平衡状态,才能维持正常的消化功能。五脏六腑皆赖气为之用。气贵于和,又喜宣通。大肠为六腑之下极,传化之府,以通畅下降为顺。其功能的发挥有赖于气化运动的正常完成,一旦升降气化系统平衡被打破则易于导致便秘。

2 调畅气机治疗便秘的具体应用

2.1 在脾:健脾顺气通便。脾胃同居中焦,为气机升降之枢纽。二者一脏一腑,一升一降,一运一纳,关系到大肠气机的流畅,大肠的传导功能,与此关系尤为密切。叶天士云“脾宜升则健,胃宜降则和”(《临证指南医案》),脾气升则水谷之精微得以输布,胃气降则水谷糟柏得以传化。脾升胃降,纳化正常,气机畅达,则五脏安和,六腑通畅。《医学求是》云:“升降之权,又在中气,升则赖脾气之左旋,降则赖胃气之右转也。”若虚弱之质或久痢之后,脾胃虚弱,运化失常,则清气不升,浊阴不降,大肠传导失常而导致便秘。症见:便秘不畅,数日一行,临厕努责,肛门作坠,便后仍有便意。或有腹满不适,面白神疲,头晕目弦,舌质淡,苔薄白,脉细弱。治宜健脾益气通便,处方可选用香砂六君子汤,或补中益气汤加减。临症常选用的药物:白术、枳壳、党参、砂仁、蔻仁、木香、黄芪、扁豆、山药、升麻、柴胡、桔梗等。
若久病脾阳衰微,中阳不振,清阳失展,则阴寒内生,阴寒凝结,则大便不畅。症见:大便艰涩,数日一行,腹中冷痛,畏寒肢冷,面色白或虚浮,舌淡嫩,苔白滑,脉沉迟无力。治宜温脾通便,处方可选用理中汤,或济川煎加减。临症常选用的药物:肉苁蓉、牛膝、当归、肉桂、升麻、木香、吴茱萸、干姜、砂仁、草果、丁香等。
2.2 在肺:宣肺降气通便。肺居膈上,其位最高,为五脏六腑之华盖,主一身之气。肺气的升降出入带动着全身的升降出入,故肺的宣发肃降与周身气机的调畅关系密切。肺与大肠相表里,肺气的宣发肃降直接关系到大肠的排浊功能。《医经精义·脏腑之言》中“大肠之所以能传导者,以其为肺之腑,肺气下达,故能传导。”唐容川《血证论》云:“肺移热于大肠则便结,肺津不润则便结,肺气不降则便结。”肺之燥热下移大肠,热灼津伤,肠道失于濡润,气机受阻,腑气不通,大肠传导失职而成便秘。表现为发热、面赤、咳喘息粗,咳吐黄稠痰,口渴咽痛,大便秘结,尿赤,舌红,苔黄腻,脉数。治宜清泻肺热,常用方剂:清肺饮,或泻白散加减。临症常选用的药物:桔梗、黄芩、知母、栀子、白茅根、桑白皮、麦冬、天冬、玉竹等。
肺气以清肃下降为顺,王孟英云:“肺金清肃不和,升降之机亦窒。”若肺气郁而不得宣肃,脏病及腑,腑气闭塞不通,大肠传导失常,致糟粕不能变化而出,潴留肠腑,又肺为水之上源,脾之运化水液的作用,有赖于肺气宣发肃降功能的协调,肺失宣降,水液不行,则大便艰涩难行。即所谓上窍闭而下窍不通,常见咳嗽,气喘,胸闷气逆,喘不得卧,脘腹胀满,欲便不能,舌质红,苔薄黄,脉弦细。治当肃肺通腑,常用方剂:苏子降气汤加减。临症常选用的药物:桔梗、紫苏、紫菀、瓜楼、桑白皮、旋覆花、香附、杏仁、枳壳、薤白等。
2.3 在肝:疏肝理气通便。肝与胆相连,主升、主动,性喜条达,藏血而主疏泄。肝脏的疏泄功能和气机的运动攸攸相关,其功能正常有助于脾胃的正常升降,脾阳得之而能升发,胃气得之方能和降,清升浊降,大便有常。《血证论》“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。”如肝失疏泄,气机升降失常,则“诸气拂郁,则气壅于大肠,而大便乃结”(《症因脉治·大便秘结论》)。因忧思郁怒,情志不舒或久坐少动,可致肝失条达,疏泄无权,横逆犯脾克胃,导致脾胃升降失常,肠腑失于宣畅而致便秘。叶天士有云:“肝病必犯土,是侮之所胜也,克脾则腹胀,便或溏或不爽”。常见大便秘涩,数日一行,胁腹胀闷窜痛,精神抑郁,嗳气频作,失眠多梦,苔薄腻,脉弦细。治宜疏肝理气,导滞通便。方用逍遥散,或柴胡疏肝散加减。临症常选用的药物:白芍、瓜蒌、郁金、香附、青皮、柴胡、陈皮、沉香、枳实、木香等。
若肝气不疏,郁久化火,火邪伤津,肠道失润,所致便秘,常伴有头痛目弦,耳鸣,面赤,口苦咽干,舌质红,苔黄,脉弦数。治宜清肝泻火,方用金铃子散,或丹栀逍遥散加减。临症常选用的药物:龙胆草、丹皮、栀子、清黛、桑叶、黄芩、芦荟等。
2.4 在肾:滋阴补阳通便。肾脏虽与气机运动无直接关系,但肾为先天之本,藏真阴而寓元阳,肾为胃之关,职司前后二阴。五脏之阳气非此不能发,五脏之阴非此不能滋。肾阴肾阳直接影响大便的形成与排泄。肾阳旺盛,命门火充,则蒸化津液,温润肠道,有推动传导之功。肾阴充足则能濡润大肠,使大肠排泄通畅。《景岳全书》云:“肾为胃之关,二窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主。”《沈氏尊生书·杂病源流犀烛》中“大便秘结,肾病也,经日:北方黑木,入通于肾,开窍于二阴,盖以肾主五液,津液盛则大便调和。”若年老体弱,素体阴虚,或过用燥热药物等,引起肾阴亏虚,肠失濡养,便干不行,无水行舟,导致阴虚便秘。《诸病源候论》日:“肾阴不足⋯⋯ 精液枯燥,肠胃干涩,故大便难”。临床表现为便干如羊屎状,消瘦颧红,眩晕耳鸣,腰膝酸软,咽干口燥,五心烦热,舌红少苔,脉细数等。治宜滋阴润肠通便,方用六味地黄丸加减。临症常选用的药物:山茱萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻、知母、熟地、黄柏等。

如因年高体衰,命门火衰,或过食生冷、过用苦寒药物,伐伤阳气,阴寒内结,肠失温煦,传导无力,产生阳虚便秘。临床表现为大便干结,排出困难,小便清长,形寒肢冷,腰膝冷重,腹中冷痛,面青,舌淡胖,苔薄白,脉沉迟等。治宜温阳通便,方用金匮肾气丸加减。临症常选用的药物:当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、肉桂、补骨脂、仙茅等。