中医通涩并用治滑脱证4例

徐之才十剂指出:“涩可去脱”。临床验证,涩剂确有“去脱”的效果。但实例也证明,有不少病例,尤其是久治不愈患者,证情复杂,往往虚中夹实,服涩剂后常导致邪恋不去而难以奏功。本人以为,若寓通利于补涩之中,治疗常年不愈的虚实夹杂的痼疾,常能收到事半功倍之效。现从几则滑脱证实例中,谈谈临床通涩并用的必要性。

1 小便失禁例

张某某,女,34岁。2002年5月6日初诊。初因先天不足,继之以五载三产,肾气从此大伤,“五七”之龄,竟尔无分昼夜,小溲不能自主,点滴不断,淋沥不净,腰府酸楚隐痛,足膝痿软无力,畏寒怯冷,面色咣白,自远房闱。脉象濡细,舌淡、苔白。延及两载另3月。证属小便失禁,乃迭进温补肾阳,涩缩小水之剂,始效而终不效。细察其苔,见前半白,后半白腻,近根厚腻。询知偶然尿有灼痛感,此挟有湿热之象。拟寓滑于涩,寄利于补。仿菟丝子丸和六一散意立方。药用:菟丝子15g,肉苁蓉、桑螵蛸、龟鹿二仙胶(烊化)各12g,益智仁、台乌药各10g,六一散(布包)、牡蛎、龙骨各30g,附子6g,五味子3g。5剂。二诊时小溲略能自主,但仍淋沥不净,且于前晚起,恶寒反甚于往昔,经问诊后知新近冒风感寒,遂于原方中加桂枝3g,附子加至10g,续服5剂。三诊时小溲已能控制,唯仍偶见遗溺,恶寒已减其半,二诊方中去桂枝、五味子,加仙灵脾10g,川I断15g,再服5剂。四诊时小便已能自主,仍用前方为基本方,加覆盆子、巴戟肉、熟地黄、泽泻为丸,连服月余而愈。
按:本例临床表现出一派少阴虚寒的主证,考虑到病经两载有余,寒郁既久,也能化热;再则长期服食温阳之剂,难免酝酿为热,因而同时又偶见尿孔灼痛的膀胱湿热之象。为此,采用通涩并用补虚泻实,从阴引阳的治法,使阴阳各司其职,邪去正复而愈。

2 久泄例

吴某某,男,52岁。2003年12月10日初诊。入水感寒于先,饮冷伤中于后,脾阳由此不振,以致四载来肠鸣漉漉,大便溏薄或濡泄,完谷不化,日必三、五次,食荤则日达十数次,曾经脱肛,面色萎黄,神情疲惫,胃纳欠馨,食后脘腹胀满。延久失治,近5月又见五更泄泻,临厕前脐腹之分作痛,便后痛止,形寒,四末不温。脉细沉,舌淡,苔白根腻。此久泄之疾,证属脾肾阳弱而夹滞。法当寓攻于补,宗附子理中,合四神丸、桃花汤意立方:淡附片、煨肉果各6g,潞党参20g,苍术、白术、煨葛根、补骨脂、赤石脂(布包)各10g,干姜、吴萸、炙甘草各3g。5剂。另,枳实导滞丸30g,每早晚各服3g。复诊时主述:大便渐稠,日仅一、二次,此近数年来所罕见,且脘腹胀痛已减其半,谷食渐增,神情日振。前方加怀山药15g,续服5剂。三诊时大便日或间日一行,质先干后软,纳食已若常人,除餐后偶见脘腹略胀外,它无所苦,于二诊方中去枳实导滞丸,嘱服5剂。另,香砂六君子丸250g,每日3次,每次6g,于汤药服完后接服,以巩固疗效。
按:本例寒湿内蕴中州,脾阳受伐,中气不足,运化失职,而致食入后“水反成湿,谷反成滞”,湿滞交阻,于是腹胀、肠鸣、便泄完谷不化诸症丛生。延缠日久,脾虚及肾,以致又增五更泄泻。夫“久泄无火”,久泻肠滑,但此先后二天阳气俱衰之际,如不予温涩,则无以治其久泄,此乃治法之常;但邪湿中阻,若不加通利,将何以除其积滞?此又治法之变,二者缺一不可。又考虑到正虚之体,势不任攻伐,于是以丸药缓攻,且小其制,以冀去邪而不伤正,因而整个治疗过程较为顺利。

3 崩中例

王某某,女,34岁。2004年2月11日初诊。经水于昨暮先期旬日而至,经量似潮涌,色鲜夹小块,平素必历时3日而后淋漓十余日始净。经行之初,少腹胀满隐痛,经水涌出后其胀即松,未几复胀。腰府酸楚,掌心热,易怒,头目眩晕,口干不多饮,小溲黄赤,大便干结,带下连绵不断。脉象弦数,舌偏红、舌下青筋突起,苔薄白。证属崩中,由肝肾不足,阴虚火旺,血海沸腾,血热妄行而起,病经11个月,虽迭经医治,然塞流凉营有余,澄源活血未及,是以不效。拟通涩并进,务使瘀去崩定。仿二至丸加生地大黄方加味。药用生地黄20g,女贞子、墨旱莲、丹皮、丹参、白薇、阿胶(烊化)、制香附、鸡冠花各10g,地榆炭15g,大黄5g。3剂。复诊时自述上药服2剂后,下少量血块,旋即似净,近日又见少许经水。此次量较往昔已减八成,且服药后少腹未再见胀痛,颇感舒适。前方去地榆炭、鸡冠花,加乌贼骨20g,炒茜草10g,续服3剂。3月19日三诊:昨暮月水来潮,经量已若常人,能上班。用第二诊方去白薇,加川断15g,服3剂经净。4月16日四诊:前天即经行,量正常,除稍觉腰酸外,它无所苦,仍服三诊方3剂,遂瘥。
按:本例接诊时,审其证先期、量多若崩、色鲜,已11个月,且见一派肝肾阴虚火旺见证,固而支持其虚火内扰冲脉,迫血妄行的诊断。同时认为经行淋漓有块,少腹胀满,经行则胀减,舌下青筋等见证,此乃有瘀象征,瘀血不去则血难归经。因而仍用二至丸等复肝肾之阴以治本,复入生地大黄方和丹参意在逐瘀,生地大黄方见《千金翼方》卷十八吐血中,原文为“吐血百治不瘥,疗十十瘥,神验不传方”。其药物组成,仅为地黄汁、生大黄二味。其中地黄甘寒育阴,凉营以止血;大黄苦寒直折,涤荡以祛瘀。地黄补其虚,大黄泻其实;地黄守而不走,大黄走而不守。两者配用,则动静结合,开合相济,且补且泻,亦填亦削。

4 滑精例

谢谢某某,男,28岁。20o4年6月7日初诊。少年即患手淫,沉湎醇酒,婚后溺于房事,近因早泄而避免入房已8个月。由此精滑不分昼夜,若有所见闻必精溢,溢后疲惫不堪,头目眩晕,耳脑俱鸣,口干而苦,不欲饮,形体赢瘦,掌心灼热;却又日晡形寒,面色萎黄少华,腰府酸楚,足膝痿软,小溲黄赤。脉细数无力,舌偏红,苔薄白。证属肾阴亏虚,火扰精室于前;病久阴损及阳,肾气失约,不能藏精于后,又夹相火于其中。证情复杂,用药宜两益肾中阴阳,重填其阴,轻顾其阳,兼及相火,寓温于清,寄通于补。处方:生地、熟地黄、怀山药、云茯苓各15g,山萸肉、菟丝子、巴戟肉、桑螵蛸各10g,丹皮、炒黄柏各6g,生龙牡各30g。5剂。另,龙胆泻肝丸30g,每早晚各服3g。嘱戒酒,穿宽大内衣。复诊时主述:服药5日,仅滑精2次,神情渐振,胃纳增加,原方续服5剂,龙胆泻肝丸改为15g,每晚服3g。三诊时:自述5日来滑精1次,其它症状已日渐减轻,原方减山药、桑螵蛸,加芡实15g,金樱子10g,5剂。四诊主述:此次间隔一周,于昨夜梦遗1次,无以往滑精后神疲感,自觉已痊愈,仍用三诊方5剂,每间日服1剂,服药日当晚仍服龙胆泻肝丸3g。五诊时云:近日来滑精梦遗俱未见,神情恢复已若常人,除偶见耳鸣外,余无不适。处方:知柏地黄丸3瓶,每日3次,每次10粒。嘱节制房事,后即康复。
按:本例由于手淫而早泄、滑精,以肾阴耗损为主,兼见肾阳不足的各种见证。初、二诊亦用六味地黄合秘精丸,三、四诊参用水陆二仙丹而奏效。“失精一证,与肾虚不主藏精,肝火疏泄太过有关”。正如《医贯·梦遗并滑精》篇所云:“肾之阴虚则精不藏,肝之阳强则火不秘,以不秘之火,加临不藏之精,除不梦,梦即泄矣。”本例有所见闻,则精自出,相火妄动之因素应予考虑,且患者口干而苦,为此,自始至终加用了龙胆泻肝丸。

结语

北齐徐之才云:“涩可固脱”,我体会,滑脱证确有用涩剂的必要,但由于此类证情复杂多变,处理时不能以不变应多变,尤其要寓通利于补涩之中,方能奏效,否则将蹈功亏一篑之覆辙。为了说明这一问题,本文例举单纯使用补涩剂久治罔效的4则实例,均属寓通利于补涩之中而奏全功。由此可见,滑脱证应用通利剂是必要的。