冷哮与肺阳虚

冷哮在急性发作期主要病邪为寒痰内饮,而寒痰内饮的形成与肺阳虚有直接的因果关系,寒痰内饮属阴邪,生成的根本原因在于阳气的不足,而且寒饮留居肺中,必然耗伤阳气,形成寒痰内饮与肺阳虚并存的病理状态。所以,急性发作期根本病机特点是以寒痰内饮之邪实为主,肺阳不足之正虚为辅。故治疗总则当以散寒祛痰化饮为主,温补肺阳为辅。而在缓解期,其病机特点则以肺阳虚为主,寒痰内饮之邪为辅,形成阳虚邪恋的病理状态。故其治疗总则应以温补肺阳为主,散寒祛痰化饮为辅。寒饮的形成缘于肺阳虚,因此,冷哮一病,其病变主要在肺,肺阳虚是其病机关键。当本病进一步发展到肺气肿、肺心病、肺性脑病时,则由肺及脾、肾、心、脑,形成肺脾同病、肺肾同病、肺心同病、肺脑同病。其病机发展顺序依次是肺阳气虚一肺脾阳气虚一肺心肾阳气虚一机能衰竭。因此,能在早期使本病从根本上缓解,得到有效的控制,温补肺阳是治疗本病的基本大法。如果涉及到脾、肾、心之阳气,病变深人,其治疗将更加困难。因此,早期治疗本病,融人温补肺阳的治疗思路,具有重要的临床意义。

通览明清之前医著,论人体阳气者,重在脾肾。若论及“肺阳”,亦为隐含之意,其概念未有明确提出者。亦鲜有全面系统从肺阳立论辨证治疗者。《素问·汤液醪醴论》中提到“五阳已竭也”,“五阳已布,疏涤五脏”。其中“五阳”当包括“肺阳”。《诸病源候论·虚劳上气候》中提到“肺主气,气为阳”,其中即以肺气功能包含了肺阳之功能。历代多言肺气,而忽略了肺阳。

在肺系疾病的发病过程中,由于感受邪气之性质不同,耗伤正气之阴阳亦有别。寒痰水饮之阴邪必耗伤肺阳,温火燥热之阳邪必耗伤肺阴,努力劳作,饮食饥饿必耗伤肺气。张仲景《金匮要略》中提到“肺痿、吐涎沫而不咳”一证,归为“肺中冷”;孙思邈《备急千金要方》中提到“肺虚冷”、“肺虚寒”等,皆因寒饮伤肺,肺阳亏虚,虽未明确提出“肺阳虚”之概念,但从张仲景立“甘草干姜汤”治疗“肺痿”来看,实质上是温补肺阳的治疗大法,“虚冷”、“虚寒”之“虚”皆指“肺阳虚”。

东汉末年,伤寒的流行,以阳气的耗伤为主,所以《伤寒杂病论》中温补阳气一法应用广泛,而在肺系疾病治疗中,温补肺阳,驱寒化饮是其主要治疗大法。

明清时期,温热病的流行,温病学派的崛起,则以肺胃阴伤突出,因而提出“肺喜润恶燥”的观点。自然和“肺阳虚”相去甚远。但当温热病迁延不愈,病变发展到后期,由阴虚及气,气虚及阳,阳虚方显,但亦多脾肾之阳。

近十余年来,众多学者集历代之论,结合近代之研究成果,对“肺阳”之生理功能和肺阳虚证的诊治及“肺阳虚”和许多肺系疾病的关系方面作了广泛而深人的研究 。在临床上已将其具体运用于许多肺系疾病的诊治中。对冷哮来说,近年来大多均从脾阳虚、肾阳虚、肺气虚、宣肺化痰、驱寒化饮等立论治疗 ,虽取得一定疗效,但由于本病较顽固,因而目前仍未有从根本上使其痊愈的方法,甚至完全缓解都很难达到。我们基于对冷哮十余年的立论探讨和临床研究。认为本病的病机关键是肺阳虚,因而,以温补肺阳为基本大法,治疗冷哮一病,取得了较好的疗效。

从冷哮的发病特点和临床表现特征来看,其病变的病机本质是肺阳虚。首先,冷哮发病时,内有宿痰留饮,外有寒邪之引动,内外相搏而病发。宿痰留饮留恋肺中不去,乃肺阳亏虚不得以温化之故;外寒侵袭由表及肺,乃肺阳亏虚不足以抗御寒邪之故;内有肺阳之虚和寒饮之邪,必易感外之风寒,因而病变多发于北方寒冷地区,而且每于秋冬气候寒冷而频发。其次,本病反复发作,迁延不愈,阴寒之邪渐耗阳气,首先耗伤肺阳,肺阳一虚,其宗气生成不足,宣降功能低下,温煦卫外无力,水饮内聚,湿痰内生,抗御寒邪之力渐弱,病发更甚、更频;进一步耗伤脾阳,脾阳一虚,运化无力,痰源不断,中阳不足,病渐缠绵;更进一步,心肾阳气耗伤,全身阳气衰微,病变发展到终极阶段。第三,本病临床主要表现:发作期为喉中哮鸣有声,呼吸困难,喘息不得平卧,痰涎清稀,舌苔白而水滑。虽以寒痰水饮之邪为主,但其本仍在于肺阳亏虚,温化无力。缓解期主要为动则喘促,咳痰清稀,舌苔白而水滑,后背寒冷,易为寒邪诱发,属典型肺阳虚证型。因此,本病治疗的早期,应及时温补肺阳,在其未涉及到心、脾、肾,未发展到肺脾同病、肺脾肾同病、肺脾肾心脑同病之前,及时控制病情,可杜绝疾病的发展,达到根本控制缓解的目的,延长患者的生命,改善患者的生存质量。

基于冷哮的根本病机特点,立温补肺阳为基本大法。选取干姜细辛汤为主治方剂。温补肺阳一法,始于张仲景《金匮要略》治疗肺痿,立“甘草干姜汤以温之”。并创温肺化饮之名方小青龙汤。针对水为阴类,非阳不运的特点,立“病痰饮者,当以温药和之”之法。寒痰内饮为患之冷哮,自当温阳方为治本之法。干姜为温补肺阳,温化寒饮之第一药,细辛温阳散寒,二者相合,为冷哮治疗的基本方药。急性发作期合射干麻黄汤、小青龙汤为治;慢性缓解期加人参、黄芪以温补肺气。自2001年到2006年,5年期间内,共治疗冷哮128例,取得了有效控制率82.41%,基本缓解率72.52%的疗效。从临床实践中证实了温补肺阳一法治疗冷哮的科学性。肺阳虚这一病机特点贯穿冷哮一病的发病、发展、治疗、预后的始终。