谈林越汉主任治疗慢性萎缩性胃炎的经验

慢性萎缩性胃炎是临床常见的消化道疾病,是胃黏膜在组织病理学上的实质性病变,为胃炎的一种类型。临床主要表现为上腹隐痛。食欲减退。食后饱胀,暖气等,属中医学“胃脘痛”、“胃痞”等范畴,具有反复发作、迁延难愈的特点。林越汉主任出生于九代中医之家,从小随父学习中医药,从事消化科临床教研30余年,对慢性萎缩性胃炎一病辨证合理,选方用药精当,验于临床,多获良效。现将其经验总结如下。

1 详辨病机。

脾胃为先慢性萎缩性胃炎主要表现为上腹部胃脘近心窝处疼痛、痞满、烧心、嘈杂以及呃逆等症,多由外邪犯胃、饮食失调、情志内伤等导致脾胃受损所致。叶天士认为:“脾宜升则健,胃宜降则和。”脾为阴土,喜燥恶润,为后天之本,气血生化之源,主运化、升清;胃为阳土,喜润恶燥,为多气多血之腑,主受纳腐熟水谷。“地干而无水湿之性,则万物根本不润而枝叶衰矣。”主张胃中既不可太湿,又不可太干,“常令润泽”,又湿而不滥。脾胃相表里,居中焦,共主升降。脾胃损伤,升降功能失调,脾失升清,胃失降浊,反升则逆,不降则滞,碍其升降之机,所以不通则痛,故《临证指南医案》中强调“脾胃之病,虚实寒热。宜润宜燥,固当详辨,其于升降两字,尤为紧要”。升降失调,气机逆乱,则水反为湿、谷反为滞,即可形成气滞、湿阻、痰结、血瘀等症,所以慢性萎缩性胃炎的病机为本虚标实,而脾胃功能失调是对慢性萎缩性胃炎进行辨证时首先考虑的方面。林主任重视脾胃,亦不乱补脾胃,陈蕉腐去而肠胃洁,瘕瘕尽而荣卫昌,不补之中,而真有真补。脾胃尤重,林主任认为祛逐邪积,无异于扶助正气,活血化瘀,清热祛湿。正如张从正所说:“脾胃有病。奈何中州之医,不善扫除仓廪,是陈堇积而不能去也,犹日我善补,大罪也”。因此主张祛陈荃洁肠胃,达到保护胃气的目的。

2 四诊合参。面手不忘

在对慢性萎缩性胃炎的望闻问切四诊中,林主任尤注重面部望诊和手部触诊的方法。以手部触诊的方法,查色泽,辨寒热。《难经·十三难》日:“五脏有五色,皆见于面。”,通过观察病人面部和手部色泽、形态的变化,是诊断病情的方法之一。面部各部、五官各主五脏,如额部诊心病,鼻部诊脾病,颏部诊肾病,左颊诊肝病,右颊诊肺病。舌候心,目候肝,口唇候脾,鼻候肺,耳候肾。其中,鼻准居面之中央,故以应脾。鼻准以明润为正常。鼻准发赤,则少阴不足,阳明有余;鼻准色黯滞,则腹痛,若晦黯过深,甚至全鼻头色黑,此脾虚及肾;若鼻准色白,属脾寒;鼻准胖白并夹黄色,为脾气为湿所困;鼻准干燥,为津枯肠燥。尤其脾开窍于口,故脾与口唇有内在联系。口唇红润有光泽者,脾胃运化正常,营养状况好;口唇萎黄,淡白无华为脾虚运化不健;唇色深红,则为热在营血;口角色青,为脾有衰败之候。

3 详辨虚实,区分寒热

慢性萎缩性胃炎以虚为本,但常因虚致实如气滞、湿阻、痰浊、瘀血等,同时又有寒热之不同,故应结合虚实寒热的轻重在补虚或通泄邪气的基础上进行治疗。在疾病的初中期,多见并有气滞与湿阻。因脾气虚弱,运化不及,导致气滞,致食滞内停,症见脘腹饱胀不适,嗳气食臭,饭后尤甚,当治以理气消食,常用鸡内金、槟榔、炒麦谷芽等;脾为湿土,运化失司则津液停滞,湿浊内生,症见脘胀不饥,口淡无味,口涎黏腻,舌苔厚腻,治宜宣化湿浊,常用白术、白蔻仁、砂仁、藿香等。在疾病的中后期,在脾胃虚的基础上兼见瘀血,正如《类证治裁·胃脘痛》所云:“初痛在经,久痛入络,经主气,络主血也⋯⋯久痛则血络亦痹。”因脾虚无力推动血行,气血运行不畅,血流迟缓,留而成瘀,症见胃脘隐痛,部位固定,经久不已,舌质黯,舌下脉络瘀紫、迂曲、增粗,治以活血祛瘀,常配以丹参、桃仁、红花、郁金等理血之品。若脾胃气虚日久,气损及阳,致中阳不振,中焦虚寒,运化失职,升降失司,症见胃痛隐隐,喜温喜按,空腹痛甚,得食痛减,神疲乏力,手足欠温,纳呆食少等症,此当治以温补中阳,予香砂六君子汤加减;若邪热炽盛,胃土阴伤,阴津不敷,胃液枯槁。胃失濡养,干枯不荣,症见胃脘痞胀,隐隐作痛,嘈杂似饥,食少乏味,舌红少津,苔薄欠润,脉细或数,当治以滋阴养胃,以沙参麦冬汤为主方加减治之。亦有虚实寒热夹杂这,脾胃病久,阳虚生寒,复因饮食不节,化为湿热,寒热互结,胃腑失和,气不升降,壅于心下,症见胃脘嘈杂,堵闷不舒,有灼热感,喜食热饮,嗳气频频,舌质淡,苔薄黄腻,脉细滑。治以辛开苦降,寒热并用,方用半夏泻心汤加减。

4 辨证论治,结合辨病

在辨证论治的同时,应结合胃镜的检查结果针对性的选用药物治疗,如HP阳性,胃黏膜充血、水肿、糜烂者可选用白花蛇舌草、黄连、簧芩等清热解毒治疗;胃黏膜苍白者可予黄芪、白术、茯苓等益气之品;胃黏膜色泽灰黯者,可加三七、丹参、桃仁、红花等活血化瘀之品;胃黏膜分泌黏液量少,可加玉竹、沙参、麦冬等养阴生津之品;伴有肠上皮化生或不典型增生者选用白花蛇舌草、大黄、薏苡仁等清热化湿解毒治疗,以防癌变。

5 典型病例

张某,女性,42岁,办事人员。初诊2006年11月15日,患者自诉胃胃脘痞闷,时有疼痛,饮食不佳,头晕乏力反复发作五年余。本院B超和化验均未发现异常,胃镜提示:胃黏膜色淡平薄,白相为主,慢性萎缩性胃炎。HF(一)。病理报告:胃腺体萎缩,胃镜示病理活检诊断为慢性萎缩性胃炎,伴有肠上皮化生和不典型增生。辰下见:胃脘闷胀不舒,嗳气,食少,头晕乏力,形体消瘦,大便软,小便短,舌质红苔薄少,脉细弱。辨证分析:根据四诊合参,该患者存在“久病必虚”的症状如头晕乏力,形体消瘦,脉细弱。又存在“久病必瘀”的症状,如时有腹痛,即中医学以为“不通则痛”的机理。治疗原则宜补中益气,健脾和胃,理气止痛。方药:香砂六君子汤加减。党参15g,京丹参15g,白术6g,枳壳4g,茯苓15g,广木香6g,麦芽15g,甘草3g,三七5g,延胡索6g,砂仁(后入)3g,川楝15g,以上中药用清水文火煎后,分2次服下,连服一周。二诊:2006年12月5日。患者服上药后,胃胀胃痛基本消失,饮食增加,精神好转,舌质淡红,苔薄少,脉细数,照上方,减川楝、延胡索,加黄芪15g,白及15g,连服7剂。每日1剂,文火煎服。三诊:2007年1月17日。患者服上药后,诸症好转,面色佳红,二便正常,饮食倍增,辰下见:舌质淡红,苔薄少,脉绌数,中药修改如下:党参15g,白术6g,怀山药12g,茯苓15g,丹参15g,白及12g,木香5g(后入),甘草3g,砂仁4g(后入),煮半夏9g,黄芪20g,延胡索6g。以上中药用文火煎服,每天一剂,续服1周。同时交待饮食以软质为主,稀饭与面条较佳。忌粗硬辛辣之品。
四诊:2007年2月5日。患者来诊,自诉胃脘闷胀等症均减,能从事轻微工作。照上方续服2周,以固疗效。
按语:慢性萎缩性胃炎是消化系统一种常见病,多发病,且病程长,病势缠绵,世界卫生组织将其列为癌前状态。根据其临床表现属于中医胃痛、痞症、腹胀,虚证等范畴。临床以气虚血瘀多见。故方取香砂六君子汤加减治疗,方中党参、白术、淮山健脾和胃;木香、砂仁理气止痛;黄芪补气;煮半夏止呕降气;丹参活血祛淤;药中病机,故疗效尚佳。且活血化瘀药物可以改善胃微循环,增加黏膜血量,改善铁氧状态和营养物质供应,促进胃黏液的产生,保护胃黏膜屏障,使萎缩腺体和胃功能恢复正常。张某上述症状明显改善,半年后胃镜复查已转为慢性浅表性胃炎。古语说的好:“脾胃有病,奈何中州之医,不善扫除仓廪,是陈荃积而不能去也。”因此主张以化瘀祛陈荃,洁肠胃,而护养胃气。