探析《傷寒論》方在《溫病條辨》中的運用與發展

清•吴鞠通《温病条辨》中所载方剂200余首,其中直接引用《伤寒论》方近30首,由经方化裁变方约50余首,本文仅就《温病条辨》中对《伤寒论》方的运用与发展作初步探析。
1.依证依法灵活运用经方
《温病条辨》中,病证或病机与《伤寒论》中相同的或类似的,吴氏多师法仲景,采用仲景原方治疗。但是,吴氏并不是把经方一成不变的照搬运用,而是根据症情的需要在药物的剂量上加减灵活运用,在《温病条辨》中所运用经方近30首,几乎没有一首经方是原方剂量不变使用的。如《卷一.上焦篇》的第4条:“太阴风温、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之。”具体方药为:桂枝汤方,桂枝(六钱)、芍药(炒,三钱)、炙甘草(二钱)、生姜(三片)、大枣<去核,二枚)。且注明:“煎法服法,必如《伤寒论》原文而后可,不然,不惟失桂枝汤之妙,反生他变,病必不除。”在本条下,吴氏明确指出:“盖寒水之病,冬气也,非辛温春夏之气,不足以解之,虽曰温病,既恶风寒,明是温自内发,风寒从外搏,成内热外寒之证,故仍旧用桂枝辛温解肌法,俾得微汗,而寒热之邪皆解矣。”此处用桂枝汤着重的是“初起恶风寒”5字,说明无论是否内热之证,只要有“恶风寒”则说明有表寒,便当用桂枝汤发汗解表。而在剂量上与《伤寒论》原方有所变化,《伤寒论》原方桂枝与芍药的剂量比是1:1,而《温病条辨》中桂枝与芍药的剂量比是2:1,即桂枝的量倍于芍药,其功效主要是发汗解表寒;《伤寒论》中桂枝汤是用于太阳中风证,其功效不仅是发汗解表,还有调和营卫的作用,是通过发汗及调和营卫而达到解表的功效。在“下焦篇”第33条用桂枝汤又指出:“但此处用桂枝,分量与芍药等,不必多于芍药也;亦不必嚷粥再令汗出,即仲景以桂枝汤小和之法是也。”可见吴氏用经方之灵活。
《卷二•中焦篇》第1条:“面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热,不恶寒,日哺益甚者,传至中焦,阳明温病也。脉浮洪躁甚者,白虎汤主之;脉沉数有力,甚则脉体反小而实者,大承气汤主之。”大承气汤方为:大黄(六钱)、芒硝(三钱)、厚朴(三钱)、枳实(三钱)。《伤寒论》阳明病篇中208条用大承气汤,强调“大便已硬”4字,方中厚朴的剂量倍于大黄,行气导滞的力量较强;而吴氏在阳明温病中用大承气汤,大黄不需酒洗、生用,且大黄的量倍于厚朴,取大黄泻热、急下存阴之功效。
2.扩大经方的应用范围
吴氏运用《伤寒论》方,不仅是病证病机类同者灵活运用原方,而且引而伸之,根据原方的内涵扩大了《伤寒论》方的主治范畴。如桂枝汤,在《伤寒论)中,桂枝汤的主证是太阳中风证,凡见太阳病恶寒发热、自汗恶风、脉浮弱者可用桂枝汤发汗解表,在阳明病或太阴病中,凡有表证者,须用桂枝汤先解表再治里;桂枝汤在《伤寒论》中另外一个主要功效是调和营卫,在太阳中风证中用桂枝汤已经体现了桂枝汤的这一功效,在“霍乱病脉证并治”中的第387条“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之”,此条的“身痛不休”四字说明霍乱病吐利止后仍然有表证,故用桂枝汤发汗解表以和其营卫。而在《温病条辨》中,“上焦篇”第4条用桂枝汤,取其发汗解表的功效,“补秋燥胜气论”第3条及“中焦篇”第51条用桂枝汤,取其“小和”的功效。但在“下焦篇”第33条用桂枝汤,吴氏明确指出:“此亦阳气素虚之体质,热邪甫退,即露阳虚。故以桂枝汤复其阳也。”此处用桂枝汤是取其复阳的功效,并在用量用法上强调桂芍等量,且不必啜粥再令汗出,以免再发汗伤阴损阳。吴氏不仅扩大了桂枝汤的主治范畴,也体现了吴氏学验俱丰,用方灵活,细致周全。
又如,白虎汤在《伤寒论》中主要用于伤寒脉浮滑之里热证,在《温病条辨》中,吴氏在太阴温病、暑温病中凡见大热、大渴、大汗、脉洪大四大见症者均可用白虎汤,明确了白虎汤的主治范畴和应用指征。白虎加人参汤在《伤寒论》中用于阳明气分热盛,见大热、大渴、欲饮、脉洪大之里热伤津证,吴氏《温病条辨》中则在上、中焦病证中巧用白虎加人参汤,如“上焦篇’第8、22、26、40条中,白虎加人参汤用于太阴温病、伏暑、暑温病,症见大汗、大渴,脉见虚大而芤,或见微喘甚至鼻孔煽者,吴氏用此方明确指出其脉见芤象,示暑伤气阴,此方主要为补益气阴、扶正清暑;“中焦篇”第13条中焦证下后脉洪大而芤者,为邪热入于阳明而气阴两伤者,用白虎加人参汤以清热、补益气阴,使邪不至于随气阴两虚而陷下虚脱。
此外,吴氏根据小柴胡汤证的特点,以小柴胡汤原方治疗“少阳疟如伤寒证者”。还有,乌梅丸在《伤寒论》中是用于厥阴吐蛔证,而在《温病条辨》中则用于治疗“久痢伤及厥阴,上犯阳明,气上撞心,饥不欲食,干呕腹痛”。吴氏对以上诸方的运用均体现了吴氏对《伤寒论》的深入研究、立法用方之严谨周密,不仅在证同病同的情况下运用《伤寒论》原方,而且在病不同证相似的情况下也能灵活运用《伤寒论》原方,扩大了经方的应用范围,也为后世如何在临床上灵活有效地应用经方树立了楷模。
3.巧用经方化裁新方
《温病条辨》中,由仲景方化裁出新方达50余首,其中最典型的是由三承气汤化裁的系列承气汤方,“中焦篇”第10、15、17条详述了这几个承气汤变方,包括:护胃承气汤、宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤、新加黄龙汤、承气合小陷胸汤等。这7个承气汤证中,包括虚实两个方面的病证,脏腑涉及肺、胃、大肠、小肠、心包等。其中治疗实证为主的有宜白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、承气合小陷胸汤,治疗邪盛正虚为主的有增液承气汤、新加黄龙汤、护胃承气汤。宣白承气汤从肺与大肠着手,脏腑合治、宣上通下以宣肺通腑、清热祛邪;导赤承气汤肠胃合治、泻火救阴,治疗小肠热盛小便赤痛;牛黄承气汤则以安宫牛黄丸清心开窍,生大黄通腑清热,治疗邪闭心包神昏;承气合小陷胸汤则三焦同治,清热通腑,治疗痰盛热重之实证;而增液承气汤、新加黄龙汤、护胃承气汤则用于热盛津亏之邪盛正虚之证。方药组成上,除用生大黄或芒硝、甘草外,多加用清热生津之品,如黄连、黄柏、知母、生石膏、赤芍、丹皮、玄参、麦冬、生地等。吴氏由三承气汤化裁出的七加减承气汤方,极大地扩展了下法的应用范围,使之更适合于温热病的治疗。
其次,还有《伤寒论》中炙甘草汤也被吴氏发挥得淋漓尽致,“下焦篇”中应用复脉汤方共计10条,病证涉及风温、温热、温疫、温毒、冬温等,此外还有由复脉汤加减化裁的一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤及大定风珠等方,均为温热病邪深入下焦、肝肾阴伤精亏之主方。加减复脉汤在复脉汤的基础上删去甘温之人参、桂枝、大枣、生姜、清酒劲口人养血滋阴之芍药,以免甘温之药复伤其阳,而专以救阴液为主,以达补阴救阳之效。吴氏创立的加减复脉汤、一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤及大定风珠诸复脉辈方,在应用上不拘泥于温病,凡伤阴所致的妇科、儿科及各科疑难杂病皆可参考使用。如在“解产难”篇“产后当补心论”、“产后虚寒虚热分别论治论”中提出可用三甲复脉汤三方及大定风珠治疗产后惊悸脉芤、产后虚损等证;“解儿难”篇中治疗“客忤痉”病中用复脉汤去参、桂、姜、枣,加丹参、丹皮、犀角,补心之体。
除上述两方外,吴氏加减化裁《伤寒论》方还有由白虎汤加减化裁而成的白虎加苍朮汤、白虎加桂枝汤;由泻心汤加减化裁而成的半夏泻心汤去参、姜、草、枣加枳实、生姜方,人参泻心汤、加减人参泻心汤、加减泻心汤等。吴氏通过对经方的加减化裁应用,不仅扩展深化了经方的使用范畴,而且在临床上开拓了灵活运用经方的思路,在立法组方上同样作出了很大的贡献。