《伤寒论》中保胃气思想及其临床意义初探

孙维峰1,梁静2
1.广州军区广州总医院中医科,广东广州510010;
2.广州中医药大学2006级研究生,广东广州510405
贵阳中医学院学报2008年5月第30卷第3期
关键词:伤寒论;脾胃学说;保胃气
胃气理论源于《内经》,《素问•平人气象论》谓:“平人之常气禀于胃。胃者,平人之常气也。人无胃气日逆,逆者死。”又云:“人以水谷为本,故人绝水谷则死,脉无胃气亦死。”《伤寒论》继承和发展了《内经》的基本理论,把保胃气这一学术思想始终贯穿于辨证论治的每一过程中,迄今仍具有重要的临床指导作用。
1保胃气思想贯穿于六经辨治
《伤寒论)认识到保胃气对于维持人体的健康和促进疾病的痊愈至关重要。六经病发展变化以胃气强弱为关键,因此在六经辨治中,始终贯穿着顾护脾胃的思想,把保胃气作为治疗六经病的基本法则。
如阳明病提纲云:“阳明之为病,胃家实是也”。胃家实为热证、实证,热则伤津,伤津则胃燥,胃燥则腑气不通,故有发热不恶寒,汗自出,口渴烦躁,大便秘结,腹满疼痛等症。胃津伤是其主要矛盾,保护胃津是本篇的中心思想,故用白虎汤清热生津,用承气汤急下存阴。太阴病提纲云:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”。本篇主要论述“脾家虚”这一寒证、虚证,寒则伤阳,阳气伤则脾虚,脾虚则不能健运,故有腹满而吐,食不下,自利,口不渴,时腹自痛等症。这里脾阳虚是主要矛盾,建中汤、理中汤之立就在于温补中焦脾胃之阳,顾护胃气。
除阳明篇和太阴篇主要论述脾胃病外,其它各篇也都有关于保胃气的论述。在《伤寒论》中脾胃病多因失治误治所引起,尤以汗吐下后转为此病者居多,伤其阳者多成中焦虚寒之证,伤其阴者多成肠胃燥热之疾。如原文122条论呕吐的原因时说:“此以发汗,令阳气微,膈气虚,⋯⋯以胃中虚冷,故吐也”。380条指出“伤寒大吐大下之,极虚,复极汗者⋯⋯,因得哕,所以然者,胃中虚冷故也”。说明呕吐之证乃汗吐下后损伤中阳,造成胃中虚冷,胃气不降而反上逆所致,治当温中散寒,补中和胃,理中汤为其代表方。再如265条指出:。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃。胃和则愈,胃不和,烦而悸”。说明少阳病因发汗伤阴,转属阳明之病,并点明“胃和则愈”,若属阳明腑实,下之则胃即和,承气汤为其代表方。71条说:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈”。因汗出太过,损伤津液,致使胃中干,治当滋阴润燥,少少饮之以水,令胃气和而愈。若胃中干兼有热者,虽饮水不能令胃气和,则当清热生津,白虎汤即为代表方。还有一种情况,就是病后失于调理而导致的脾胃病。如398条:“病人脉已解,而日暮微烦,以病新差,人强于谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦。损谷则愈”。微烦是因“病新差”,“脾胃气尚弱”,食不能化之故,治疗采用损谷调摄。法虽不同,而保胃气,使病痊愈则一。以上足见仲景辨证精细,时刻不忘顾护胃气。
2《伤寒论》保胃气的两条途径
《伤寒论》六经病证的治则,总的来讲不外乎祛邪与扶正两方面,具体运用上包括了汗、吐、下、和、温、清、补、消八法,仲景寓保胃气子八法之中,通过祛邪保胃气与扶正保胃气两条途径,协同作用,达到防治疾病的目的。
2.1祛邪保胃气邪去则正安
各种致病邪气进入人体,均可影响胃气的功能,因此,祛邪是保胃气的主要途径之一。
病在三阳,治疗以祛邪为主。风寒之邪侵犯太阳。病势轻浅,当因势利导,汗而发之。然而汗为阴液,过汗不仅伤津,阳气亦会随之外泄。因此,仲景非常重视汗不伤正,且培补胃气以滋化源。如太阳中风证,其病机为营弱卫强,卫外不固,营阴不能内守,用桂枝汤扶助卫阳以发散风寒,方以桂枝辛温通阳,配生姜之辛以解卫分之邪,以芍药敛阴,配大枣之甘,滋营阴之弱,甘草和中补虚,共奏解肌祛风、调和营卫之功。更妙在“服已须臾,啜热稀粥一升余”(13条),使谷气内充,强营卫以助汗源,安内而攘外。
阳明经证热盛烦渴。用白虎汤直清里热,以保胃津,方以辛甘大寒之石膏为君,佐知母以清热润燥,而以甘草粳米益胃护津,不使寒凉损胃。着热炽气津两伤者,加人参益气补中救津,日保胃气。若阳明实热里结,腑气不通,津液受到煎熬,以三承气汤“急下存阴”,清热护胃,证中谓调胃承气汤“以调胃气”(207条)。用小承气,则一再提示:“和之愈”(2.50条),“微和胃气,勿令致大泻下”(208条),即使痞满燥实具备而用大承气汤,虽有急下之例,但方后注“得下,余勿服”,又谓“若一服利,则止后服”(212条),提示一旦达到下之目的,切勿过剂,以免伤正,此乃承气汤祛邪保胃气的证明。
邪入少阳。半表半里,正邪分争,治以扶正托邪之法,用小柴胡汤和内而解外,其中柴胡枢转气机,黄芩清胆火,半夏降逆和胃,而以人参、甘草、大枣滋养胃中气液以充中焦,断邪去路,防止三阴受累。诸药共奏和解之功。由于营卫得调。气血宣畅,气机升降得复,以致“上焦得通,津液得下⋯⋯身戢然汗出而解。”(230条),这是仲景邪正兼顾、寓护胃于和解少阳法之中的精妙所在。
病在三阴,虽以扶正为主,但亦不忘祛邪,如“少阴三急下”证,以大承气汤急下,通过存阴液以保胃气。后世温病学家“急下存阴”之论,就是深入理解仲景原意,实践中灵活应用仲景治法方药的成果。
2.2扶正保胃气“正气存内,邪不可干”。
通过扶正,使正气加强,有助于抗邪和驱邪,《伤寒论:》中通过扶助正气来保胃气乃是另一特点。
邪入三阴,脾胃阳虚,中气不足,寒湿不运,证见“腹满而吐,食不下,时腹自痛,自利愈甚。”(273条),用理中汤温中散寒,补脾益胃,方用人参益气,干姜扶阳,配白术以燥湿健脾,炙甘草补中,以增强胃气。
阳明胃寒出现的“食谷欲呕”证(243条),少阴寒水侮土出现的“吐利烦躁欲死”证(309条),还有厥阴肝寒犯胃出现的“干呕,吐涎沫,巅顶头痛”证(378条),它们表现虽异,但病机同为胃阳不足,浊阴上逆,故皆用吴茱萸汤治疗,以吴茱萸温脾胃暖肝肾,下气降逆,佐姜枣助温降而和诸药,配人参补虚扶正,共奏温胃化浊之功。
太阳病误吐误下损伤脾阳,致水湿内停,证见“心下逆满,气上冲胸,起则头眩”(67条),用苓桂术甘汤温阳健脾利水,方以桂枝温阳化气,茯苓淡渗利湿,二药合用以温化水饮,佐白术健脾益气,助茯苓运化水湿,甘草助桂枝甘温补阳,并调和诸药。若病邪进一步虚及肾阳。则可见“身润动,振振欲擗地”(82条)的下焦阳虚水气不化证,又以真武汤温肾阳,暖脾土,散水气。胃虚水停证由胃阳不足,水停胃中而起,以“口不渴”、“心下悸”为主证(73条、356条),方以茯苓桂枝甘草生姜组成之茯苓甘草汤主治,“四药以调中和胃而通利三焦。”
脾胃虚寒、寒热错杂之痞证,治疗多以辛开苦降之品,寒热并投,调整脾胃之阴阳。证见“痞满而呕、肠鸣下利”(149条),以半夏泻心汤和中降逆消痞;表现为“心下痞、千噫食臭,腹中雷鸣、下利者”(157条),以生姜泻心汤和胃消痞,宣散水气;若因反复误下,中气受伤,痞利俱甚者,证见“谷不化,干呕心烦不得安”(158条),则又以甘草泻心汤补中降逆消痞。对痞证的区别对待,反映了仲景调整阴阳以和胃气的原则性和同病异治的灵活性。至于因上热下寒、寒凝气滞而“腹中痛。欲呕吐者”(173条),治以黄连汤清上温下和胃降逆;因寒热错杂阻碍气机而“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”(338条)的上热下寒证,以乌梅丸温脏补虚兼以清热。其意亦在于宣通气机,复其脾胃升降之常,也是保胃气的重要法则。
仲景处方中善用甘草、大枣,也反映了其运用补益药扶正以保胃气的特点。《伤寒论》所载112方中,用甘草者70方,用大枣者40方,甘草多用炙而不用生,乃取其补养护胃之用。甘草、大枣皆入脾胃二经,性味甘平,均具补益脾胃,缓和药性之功,一般用于虚证且多作辅助药。《伤寒论》不但用作辅助药,也用作主药。如炙甘草汤以甘草为主药,配大枣补中益气。不但用于虚证,也用于实证,表里寒热皆用之。表证用之以扶正祛邪,如桂枝汤之甘草、大枣;里证用之以助脾胃,充谷气,如十枣汤用大枣;治少阴寒盛的四逆汤用甘草;治阳明热盛的白虎汤,用甘草合粳米;虚证用之以补益脾胃,如桂枝加芍药汤,草、枣合用;实证用之防伤胃气,如调胃承气汤的甘草。其它还有治半表半里证的小柴胡汤,治表里同病的当归四逆汤,治寒热错杂的半夏泻心汤,治虚实并见的旋复代赭汤。甘草和大枣在不同的方剂中所起作用虽有所偏重,但保胃气的作用则是一致的。
3《伤寒论》以胃气强弱辨病机测预后
《伤寒论》主要从病人的能食不能食与脉象的变化来审察胃气的强弱虚实,以辨析病机之进退,判别预后之凶吉。
如原文270条说:“伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。”,4条说:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”从以上两条看,前者从能食不呕而知病不内传,后者主要从脉象的对比中预测病势的传与不传。脉静,具有和缓之意,是由病脉而转为平脉的征象,胃气来复,正能胜邪,故病为不传。按照以脉测证的规律,脉静则热退神清,知饥思纳,再与颇欲吐、躁烦在对比中加以辨析,则病机之进退,十分清楚。临床实践中我们体会到,无论外感与内伤杂病,病人从不能食而能食,由病脉而转为平脉,均是病退向愈之兆,反之则为病进。张景岳曾说:“故凡欲察病者,必须先察胃气。”确是经验之谈。
又如332条说:“凡厥利者,当不能食;今反能食者,恐为除中。食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈。”,333条:“伤寒脉迟六七日,而反与黄芩汤澈其热。脉迟为寒,今与黄芩汤,复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死。”这两条都是讲病至危重阶段,观察病人的饮食而测知预后。病情当不能食,今反能食,即为除中现象,前者通过饮食试验,无不良反应发生,而断为必愈,后者乃真寒假热,误投苦寒,重伤其阳,本病与药病相加,致成必死之局,其间皆以胃气之存亡为依据。后世医家有谓:“安谷则昌,绝谷则亡”。“有胃气则生,无胃气则死”,就是秉承《伤寒论》保胃气思想并结合临床经验的总结。今之中医临床,审察胃气,不仅对辨析病机,判断预后有重要价值,也是立法施治的重要依据,溯本求源,仲景的贡献功不可没。
4瘥后调理注重保胃气
仲景继承并发展了《素问•热论》“病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也”的学术思想,注重疾病后期的调理,在(伤寒论)中立专篇讨论瘥后劳复问题。指出病愈后,“脾胃气尚弱”(398条),尤需“保胃气”。用理中汤治“大病瘥后,喜睡,久不了了”(396条),竹叶石膏汤治“伤寒解后,虚赢少气,气逆欲吐”(397条),小柴胡汤治“伤寒差以后,更发热”(394条),枳实栀子豉汤治“大病差后,劳复”(393条)。仲景在瘥后调理中集温、补、清、和诸法,总以邪正盛衰为依据,正虚者扶正保胃气,邪盛者祛邪保胃气。
笔者理解,胃气是脾胃、大小肠等功能的综合体现,是饮食经过消化吸收所产生的能源,因此,胃气充盛,身体自然康安。《伤寒论》中善用饮食调养法以促进胃气的恢复。久病初愈,脾胃之气尚弱,宜调节饮食,可“少少与饮之”,“不可犯饮食自倍,肠胃乃伤”之诫。若饮食不节,可引起。日暮微烦”之过。故仲景多用质轻易消化之米粥为病后调理之佳品,一则米粥不碍胃气之恢复。二则有护胃助药力之用。如服理中丸后“饮热粥一升许”(386条);服十枣汤后“得快利后,糜粥自养”(152条):服三物白散后“不利进热粥一杯,利过不止,进冷粥一杯”(141条)。仲景用粥的条文甚多。粥是健脾护胃的佳品,我们临床上治疗复发性消化性溃疡,曾使用药粥善后调理,大大降低了溃疡病的复发率,乃受仲景保胃气思想的启发。由此可见,仲景保胃气的学术思想在现今临床实践中仍有重要的指导作用。
综上所述,保胃气思想在《伤寒论)中有着非常丰富的内容和十分广泛的运用,它是对《内经)理论的发扬光大和具体实践,对后世产生重大影响。仲景在六经病的辨证论治中,始终都贯穿着顾护胃气的思想,保胃气是治疗六经病的基本法则,为后世脾胃学说的发展奠定了基础。
注:文中所引《伤寒论》原文及序号均按柯雪帆主编的全国普通高等教育中医药类规划教材第六版《伤寒论选读》(1996年5月版)