柴胡桂枝干姜汤病机辨析

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》147条,该条指出:“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”历代注家对本方的病机认识不一,后人难以领会,从而影响了是方在临床上的应用。为此,作者认为有必要提出来探讨。

1.历代医家对方证病机的不同见解
概括古今注家所言,对柴胡桂枝干姜汤证病机的认识有以下5种:①少阳病兼水饮内结。伤寒汗下后,邪入少阳,枢机不利,因手足少阳经常相互影响,足少阳枢机不利,疏泄失常,手少阳三焦因之壅滞,决渎失职,而致水饮内结。持此见解者以当代注家居多,如《伤寒论讲义》二版、四版、五版,《伤寒论选读》以及《伤寒论译释》等。②少阳病兼表邪未解。伤寒治疗不当,邪气内陷,表邪未解,如成无己谓“即邪在半表半里为未解也”清代医家尤在泾亦支持此观点,在其《伤寒贯珠集》中云“夫邪聚于上,热胜于内,而表邪不解”。③少阳病兼津伤。汗后复下,津液已损,更因邪入少阳,胆火内郁,热耗津液,致亡津而内燥。如汪苓友云:“小便不利者,因下后下焦津液不足也”持此说者,尚有《伤寒识义》、《伤寒临床研究》等④汗下鄢陷,阴阳两伤汗下后津液耗伤,又因苦寒妄下,阳气亦损,如近贤冉雪峰说:“汗则少阳而兼太阳.内则阳傲而兼阴徽,既为太阳少阳的里层又为阳伤阴伤的并合。”⑤邪陷少阳,胆火内郁兼太阴虚寒刘渡舟在《伤寒论通俗讲话》中指出:“邪陷少阳,气郁不舒,故胸胁满微结;胆火上炎而灼津,故心烦口渴;热郁不得宣泄而上蒸,故头汗出;正邪分争,故往来寒热;无关乎胃.故不呕;三焦气机阻滞.所以小便不利;内伤脾气,太阴虚寒.故见腹满或大便溏泻,此证为胆热脾寒,故治以清少阳之热.兼温太阴之寒。”

综上诸家论述有一共识,即“汗下后邪陷少阳”为柴胡桂枝干姜汤证的基本病机。对此,大多数医家均无非议,而对于有无表证、水饮内停、津伤、阳损等兼证却有不少争议,本文就此问题加以讨论如下。

2.水饮内停并非兼有证
坚持水饮内结为兼证的注家认为,汗下之后,邪陷少阳.枢机不利,三焦壅滞,水结胸胁,则胸胁满而徽结;水停于下,故小便不利;水饮停蓄,气不化津则口渴。
诚然.手足三阳经与水液代谢谢密切相关,枢机不利兼水饮内停是可能存在的,如98条小柴胡汤方后加减中云“心下悸,小便不利”但仅据“小便不利”便断为兼有水饮内停,依据尚不充分,还需结合其他症状以及”以方测证”加以辨析。

持少阳兼水停论者,将“渴而不呕”解释为饮停于中、气不化津,这与仲景辩呕渴辨水饮的观点相矛盾,《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》云:“先呕却渴者.此为欲解;先渴却呕者,为水停心下,此属住家;呕家本渴,今反不渴者,以心下有支饮故也”文中明确指出饮停心下有呕而不渴,因而“渴而不呕”在147条并列提出,似可认为仲景恐后人见“小便不利”而误为有水饮内停也。

持兼饮停论者多谓栝萎根、牡蛎逐饮散结,干姜、桂枝温化寒饮,此说欠妥。原来《率草经》井未载四药有散利水饮的作用,如栝萎根.《本经》载其“味苦寒,主消渴身热,烦满太热,补虚安中,续绝伤”仲景多用之清热生津止渴。在是证中,该药用量达四两之多.仅次于柴胡,可见胆火内郁伤津的程度较重如果是水饮内停、气不化津之口渴,大可不予理会,只须如五苓散证那样利水化气,口渴便自止遍现伤寒方,干姜用于化饮剂的仅小青龙汤和苓甘五味姜辛沥,两方均治肺寒停饮之咳喘。在泻心类方中,半夏泻心汤、甘草泻心汤治疗寒热错杂之气痞均用干姜,唯水气偏盛的生姜泻心汤是减干姜用量而重用生姜为君,可见仲景用药规律是生姜偏于散承,干姜偏重温中。假如柴胡桂枝干姜汤证为少阳饮停,那么仲景为何不用生姜而反用于姜?至于桂枝,有多种功效,其作用视配伍而定,只有配茯苓、白术才能化气利水(如五苓散),伍干姜则主要是治疗下后脾阳受损。由上可知,水饮内停并非柴胡桂枝于姜汤的兼证。

3.兼太阳表证未确定
持少阳兼表证者理由有三,一是方药中有解表药桂枝,二是条文云“此为未解”,三是方后云“复服汗出便愈”。诚然,小柴胡汤加减诖有“若不渴.外有微热者,去人参加桂枝三两,温覆汗出”的少阳兼表证的记载,桂枝在此用于解表但是证中,桂枝与干姜相伍,其意是用来温振下后的脾阳,原文“此为未解”是指邪气未除,并非特指太阳表证。至于方后云“复服汗出便愈”,并非独见于太阳表证,少阳病服药后,枢机运转.气机畅利,内畅外达,也可见全身汗出而病除。因此,太阳表证的存在并未确定。

4、津伤阳损是主要兼证
伤寒汗下失宜,变证由生一方面,邪人少阳,气机不利.胆火内郁,易热伤津液;另一方面,汗下的本身亦损津伤液。有人谓若津亏内燥而小便不利,生津液尤恐不及,哪有反用于姜、桂枝温燥之理?实际上,津液不足是存在的,但尚来到津亏内燥化源不足的程度,小便不利是因枢机不利、气化失职所致本方寒热并用,但总体上清热药大于温阳药,且栝蒌根重用,配伍苦寒之黄芩,足以制干姜、桂枝之温。

误用汗下,不仅耗伤津液,而且苦寒攻下易损脾阳而致太阴虚寒。正如刘渡舟所说“此证为胆热脾寒”。但论中所载并无太阴虚寒症状,因而日本人榕堂尾台在《类聚广义》中又补充其症有“大便溏薄,小便不利”,这在临床已被验证。

综上所述可知,是证为“伤寒五六日已发汗而复下之”所引起的变证。邪路少阳、胆火内郁、枢机不利是其主要病机,太阴虚寒、阴津不足是其兼证少阳枢机不利,则往来寒热,胸胁满微结;胆火上蒸,则但头汗出;枢机不利,三焦气化失常,则小便不利:胆火伤津,则口渴。条文对太阴虚寒症状未作明示,但结合后代医家补充及临床验案,应有腹胀、纳差、便溏等症用药上,柴胡黄芩和解少阳桂枝、干姜、炙甘草辛甘助阳,温朴太阴虚寒;栝萎根、牡蛎清热生津,消散郁结。是方寒热并用,攻补兼施,主要用治邪入少阳、太阴虚寒、阴津不足之证。