周次清治疗心力衰竭经验

从心肾阳虚论治心力衰竭
心力衰竭的主要临床症状有乏力、心慌、气喘、紫绀、下肢浮肿及肝脏肿大等。祖国医学认为,这些症状的发生与心肾的阳气不足密切相关。因为正常血液的运行不息,不仅需要血液的充盈,而且有赖于心肾阳气的推动。如在疾病中损伤心肾阳气,即可出现疲乏无力,心跳加快,唇青舌紫,肝脏肿大等“气留而不行,血壅而不濡”的病理现象;同时由于肾虚不能纳气,阳衰不能化水,上可见咳逆喘促,下可出现尿少水肿。用温阳补气法治之,可获良效。实践证明,心肾阳气虚衰与心力衰竭的病理状态是一致的。

(一)心肺气虚

早期心衰,主要反映在心肺气血的关系上。及时诊断治疗,可以制止疾病发展,改善预后。证候表现:气虚者,周身无力,神疲声怯,短气自汗,食少纳呆,舌质淡,苔薄白;肺气虚者,喘促、咳嗽、痰涎;心气虚者,心悸怔忡、心神不宁、面色灰青、唇青舌紫,脉虚或结代。

辨证:除准确掌握气虚程度与心肺的发病特点外,要注意以下几种变化:

1.标本相移:“气为血之帅,血为气之母”、“气行则血行,气滞则血瘀”。而“诸血者皆属于心”、“诸气者皆属于肺”。由此可见心与肺是相互影响的。如咳喘日久,肺气损伤,就会导致心气不足,出现心悸、气短、胸闷、胸痛、心神不宁、唇青舌紫等现象;心气虚衰,血脉瘀阻,也会影响肺气的肃降,出现喘促、咳嗽、湿痰的证候。因此,对心力衰竭的辨证,既要看到现时症状,也要注意心肺的标本相移。如肺病及心,则肺病为本,心病为标,治法应以益气为主,活血为次;如心病及肺,则心病为本,肺病为标,治法应以活血为主兼以补气。

2.气血互损:在病理情况下,气病必损血,血病必损气。所以气虚或血虚的病人,常出现神疲、乏力、气短、面色苍白或萎黄、唇舌指甲色淡无华等气血双亏的病理现象。治疗时宜气血兼顾。

3.气虚欲脱:气虚至严重阶段,或大量失血的疾病中出现汗多、心慌、血压下降、脉象疾数无力、甚至晕厥等症,为元气欲脱之危候,宜急用益气固脱法治之。

治法:①主治法:针对主证,采用治本的方法,如益元气、补肺气、养心气;②兼治法:用于因虚而致的邪实证,如祛痰、利水、活血等法;③变治法:为了益气而补血,为了养阴而扶阳的一种曲折应变的治疗方法,如补血益气、滋阴纳阳等法。

主要药物:人参,补元气,有类似强心甙作用;黄芪,补肺气,具有强心利尿作用;甘草,补中气,利血复脉;五味子,敛肺气、纳肾气,有增加心血管系统张力和心肌收缩,直接兴奋呼吸中枢的作用。

常用方剂:主要有保元汤、养心汤、补肺汤、生脉散、独参汤等。单纯气虚症状明显,心肺症状较轻者,用保元汤;心气虚损,心失濡养,心悸怔忡,心神不宁者用养心汤;肺气不足,肺失肃降,咳、痰、喘者,宜补肺汤;气阴两虚,用生脉散;气虚欲脱,用独参汤。

(二)肾不纳气与心肾阳衰

肾为诸阳之本,肺气根于肾,心阳源于肾,故心肺阳气虚衰至一定程度必然损及肾阳;而肾阳不足亦能影响心肺。所以,心衰的主要病理表现为肾不纳气和心肾阳衰。

证候表现:肾阳不足者,短气乏力,神疲形瘦,畏寒肢冷,小便清,夜尿多,舌质淡,脉细弱。肾不纳气(左心衰竭)者,喘促日久,呼多吸少,气急不续,动则更甚,甚则喘息不得卧,肢体浮肿,面色苍白,皮肤湿冷,咳吐白色或粉红色泡沫样痰。心肾阳虚(右心衰竭)者,心悸怔忡,尿少水肿,面色灰黯,唇青舌紫,肝大症积,脉象沉涩或结代。

辨证:气虚与阳虚性质相似,但气虚而无寒象,一般病情较轻;阳虚而有寒象,病情较重。“诸脏之阳,全赖肾阳以煦之”,故肾阳虚衰必然出现畏寒肢冷、神疲形瘦、短气乏力等全身虚寒征象。

“肺为气之主,肾为气之根”,如肾气不足,不能与肺气相接,就会出现呼吸短促、动辄气急等肾不纳气的病理状态。如肾阳虚衰,水气犯肺,则见咳逆喘促不得卧,甚则面色苍白、皮肤湿冷、咳吐白色或粉红色泡沫样痰。

“肾主水液”,肾对水液的调节,主要依靠肾阳的化生开阖作用。如肾阳虚衰,肾关开少阖多,就出现尿少尿闭、下肢浮肿的阴水证。心阳虚衰,不能温运血脉,则发生唇青舌紫、胁下症积等血瘀肝大的征象。如阳虚水泛,水气凌心犯肺,则见心悸怔忡,气逆喘促等症。

此外,还要密切观察以下变化:

1.阳虚损阴:肾阴肾阳,互为其根。阳衰日久,必然损及肾阴,出现“无阳则阴无以生”的病理状态。如在阳虚的病证中又见口干、舌燥、便秘、五心烦热、小便赤热等症;在长期治疗中,过多应用发汗、温燥、泻下、渗利等耗液伤阴的药物;阴水证,单纯用温阳利水的方法治疗无效,或反而加重;病程日久,肌肤甲错,形体消瘦等,则应考虑“无阴则阳无以化”的病变,治疗应从“阴中求阳”或“育阴涵阳”着手。

2.虚实转化:心衰常表现有因实致虚、自虚生实、由实而衰、虚实相因的病理变化。如外感六淫、内伤七情或劳倦过度导致心肺阳气不足,则出现心衰的虚证;在气虚不能行血、阳虚不能化水的情况下,又可引起痰喘、血瘀、水肿等实证。所以,心衰的临床表现常常是虚中有实、实中夹虚、虚实交错,治疗时应根据不同病情,组方用药。

3.发展与转归:心衰在心肾阳衰阶段,如辨证准确,治疗精当,病情可由邪实转为正胜,由阳衰转为气虚,趋向正气的恢复;如邪已极实,正已极衰,或反复感邪,治疗不当,则可陷入阳气欲脱或阴阳离决的危候,治疗需急用益气回阳固脱之法。

治法:①主治法:补肾纳气、温阳化水;②兼治法:祛痰、利水、活血化瘀;③变治法:阴中求阳,育阴涵阳。

主要药物:附子,补肾阳益心火,小量能兴奋迷走神经中枢,有强心作用;肉桂,益火散寒,温运气血,有扩张血管作用;补骨脂,温补脾肾,助火壮阳,纳气平喘,有扩张冠状动脉及兴奋心脏作用;胡桃肉,补肾,敛肺,定喘,含有丰富的钾盐及多种维生素;蛤蚧,补肺益肾,纳气定喘,冬虫夏草,补肺温肾,止血化痰,能扩张支气管,并有镇静、催眠作用。

常用方剂:①用于肺肾,主要有人参胡桃汤、参蛤散、大补元煎、右归饮、金匮肾气丸、黑锡丹、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤;②用于心肾,主要有真武汤、五苓散、济生肾生丸;③用于阳气虚脱,主要有参附汤、参附龙骨牡蛎救逆汤、六味回阳饮、回阳返本汤等。

方药运用:治疗急性心衰,选药要功专力宏,治疗要抓住重点。治疗慢性心衰,要谨守病机,损益适度,“调节阴阳,以平为期”。

肾不纳气(左心衰竭):肺肾气虚者,宜用参蛤散、人参胡桃汤,以补肺益肾,纳气平喘;肾阴亏损、元气不足者,用大补元煎,取其从阴引阳、补元纳气;偏于肾阳虚者,宜黑锡丹温肾散寒、降逆平喘;阴虚不能化阳者,宜右归饮,取其阴中求阳、温肾纳气;阴阳俱虚者,宜金匮肾气丸,以补阳育阴、化生肾气;水气犯肺者,宜参附汤、人参胡桃汤之类,加葶苈大枣泻肺汤、车前子、苏子,用小青龙汤加减,咯血者加三七粉、冬虫夏草、紫菀等。

心肾阳衰(右心衰竭):阳虚不能化水者,用真武汤合五苓散,温肾利水;阴阳两虚、肾衰不能化水者,宜济生肾气丸。

阳气虚脱(心源性休克):用参附汤或参附龙骨牡蛎救逆汤。阳随血脱者,宜六味回阳饮;阴衰阳脱者,用回阳返本汤。

(三)心肝瘀血

临床有时可见心衰经有效治疗后,心肾阳衰基本改善,喘咳、水肿等症状得以缓解,但心肝瘀血和腹胀纳呆等现象一时难以纠正,这不但影响正气恢复,而且是心衰的发病隐患。对此,应长期采用“坚者削之”,“血实宜决之”,“疏其血气,令其条达”等治法,使其“邪祛正自复”。

证候表现:胸胁闷满,心悸怔忡,肋下症积,月经闭止,两颧黯红,唇青舌紫,脉象沉涩或结代,腹胀,食少纳呆,大便失调,目睛黄染等。

辨证:“肝受气于心”,“肝藏血心行之”,说明心衰的肝血瘀积主要是心气虚衰不能行血的结果。而心肝瘀血又常常影响心气运行,成为心气虚衰的病因。所以,心气转复以后,心肝瘀血即是治疗心衰的重要环节。上述的胸胁闷满、心悸怔忡、胁下症积、脉结代等,均为心肝瘀血的表现;腹胀纳呆、大便失调、目睛黄染等,则为肝郁抑土的主要证候。

治法:①主治法:活血化瘀。②兼治法:补气、理气、健脾。

主要药物:活血用丹参、归尾、川芎、赤芍、鸡血藤;化瘀用桃仁、红花、大黄、泽兰;破血用三棱、莪术、土元、水蛭。

常用方剂:主要有桃红四物汤、补阳还五汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、大黄虫丸;一般血瘀用桃红四物汤;兼气虚者,用补阳还五汤;兼气滞者,胸胁满闷、心悸怔忡较明显,宜血府逐瘀汤。腹胀肝痛较显著,宜用膈下逐瘀汤;肝瘀症积较久者,宜大黄虫丸或鳖甲煎丸;腹胀食少纳呆者,加三仙、砂仁、鸡内金。