彭景星治疗崩漏的经验

崩漏相当于现代医学之“功能性子宫出血,”中医认为系多种原因导致阴阳失调,冲任失约,经血非期而下的一种妇科疑难病,其出血有“如山之崩”、“如器之漏”之喻。前贤对此有血热、肾虚、脾虚、血瘀等认识,学术观点各有侧重,但均以治标治本,寒流、澄源、复旧为大法。彭景星老中医从医50余年,治疗本病不为旧法所囿,组方遣药颇具新意。兹选数案如下,供同道参考。

一、脾虚阳陷固摄无权案

岳××,42岁,农民。患者正产2胎,10年前因半产一次出血较多,行输卵官结扎术。以往月经尚可,近因劳累过度,出现月经先期量多,初未介意,渐至时多时少,连绵不断,且遇劳而发,经妇科检查无器质性病变,曾几度短期住院,因各种原因而中止。刻诊:身形消瘦,行则需人扶挟,面色黯淡,头目眩晕,心悸短气,腰膝酸软,四肢清冷,食少便溏,经血色淡质薄,或多或少,已百日未尽,舌淡晦微见瘀斑,苔薄白。诊断为崩漏,系脾虚阳陷,冲任固摄无权之危候,建议立即住院。勉予温阳健脾,益气养血之黄土汤加味。药用:乌附片(先煮沸30分钟)、黄芪、阿胶珠、白术、茜草各10g,生地炭、海螵蛸、党参、龙骨、牡蛎各20g,艾叶炭5g,用灶心土500g煮水煎药,1日分4次服完。另与西洋参10g,令浓煎频服。隔一日其夫来告,前日未曾住院,服药后出血即止,四肢转温,精神大振,要求再续药方。业师认为,此乃行险以侥幸获效,遂将方中西洋参、乌附片用量减半,加黄芪、荷叶各20g,连服3剂。1997年10月17日,由其夫偕行来复诊,果一切正常,续予异功散加小量杜仲、菟丝、淫羊藿等两补脾肾。再服10余剂,月经周期转正。随诊至今未复发。

按:患者脾虚气陷,血失统摄,“气陷则阳陷……血伤则阴虚火动”,故以黄土汤温阳健脾,益气摄血。方中黄土、草、术温健脾土,芩、胶、地黄清火养血,重用附子,以振其下陷之脾阳。因其刚柔相济,温清并用,故唐容川视之为治“下血崩中之总方”。气虚失运者多兼血瘀,加之冲任不摄,因而用独参汤大补元气,艾叶、茜草“调气滞”以化瘀,张锡纯称海螵蛸、茜草“为治崩之主药”,更助龙牡固摄冲任。全方温阳健脾而不伤血,养血滋阴而不碍阳。证减后即减参、附用量,加黄芪、荷叶益气升阳。五脏之伤,穷必及肾,故后期以补脾肾、调冲任收功。彭老医师治本病慎用归芎,谓其辛香走窜,气味浓烈,非血证所宜。主张从“奇效四物汤”中撷取黄芩泻火、阿胶养血,小剂艾叶(寒证可重用)“燠煦阳和,助其流动”,组成经验方,名“妇科奇效三物汤”,作为本病基本方,随证加减。

二、肝肾阴虚热扰冲任案

卢××,13岁,学生。患者身形瘦长,12岁初潮后,曾愆期3月,1998年5月出现月经紊乱,半月一至,量虽不多,常8日许始净。从7月下旬起,淋漓数月不净,被迫休学。妇科诊为“青春期功能性子宫出血”,予雌激素等药,因胃部不适,改服补中益气等中药亦少效。刻诊:面色无华,头晕耳鸣,心烦易怒,心悸少气,少腹隐痛,腰膝酸软,口苦干饮冷,大便干结,小溲微赤,舌红苔薄白欠润,脉弦细数。诊断为崩漏,证属肝肾阴虚,热扰血海,拟清肝滋肾以宁血海为法,方选清海丸加减。药用:生地、山药、白芍、沙参各15g,阿胶(烊)、龙骨、牡蛎各20g,丹皮炭、酸茱萸、石斛、麦冬、玄参、骨皮、黄芩各10g,桑叶8g,艾叶1g。水煎服,日1剂。服药3剂血止,稍事加减,续服10剂停药。随访半年,经期正常,已能如期上学。

按:该患者月事初潮虽早,究因肾气未充,阴虚阳亢,木少水涵,热扰血海。补中益气以升补脾气为主,用治此证显为戈戟。傅氏清海丸“滋阴降火以清血海”,彭老医师常借以治肝肾阴虚,“热扰血海”之崩漏。因木火偏亢,故去白术之燥,五味之敛,并以生地易熟地,丹皮“行血滞”,炒炭更能止血。经此变通,仍具“补阴而无浮动之虑,缩血而无寒凉之苦”的方义,拟较原方更为熨贴。辅以自拟妇科奇效三物汤泻火养血,温通行气,故服之即愈。

三、水亏火旺冲任失调案

张××,31岁,营业员。患者身体修长,13岁初潮,20岁结婚,21岁正产1胎。1993年5月,作人流术后置节育环,继而月经过多,疑为节育环所致,取环后仍不见好转。阴道出血由多至少,每次历时半月。近2月来,阴道出血时多时少,一直未尽,妇科检查未见异常,多方医治少效。刻诊:面色萎黄,头目胀痛,心烦少寐。口苦干饮水不多,胃脘嘈杂,知饥不食,手足掌心发热,腰膝酸痛,小溲短赤,大便秘结。经血粘稠黯红,或夹小块,有时少腹微痛,或赤白混下,舌红晦,苔薄白而干,脉弦细数,诊断为崩漏,证属肝肾阴虚,水不济火,心火亢盛,热扰冲任。治宜壮肾水以制亢火,交心肾以安冲任,用大补阴丸、黄连阿胶汤加减。药用:龟版、生地、茵陈、茯神各15g,黄柏、知母、黄连各6g,阿胶(烊化)、白芍、龙骨、牡蛎、海蛸各20g,黄芩、丹皮炭、骨皮各10g,藕节30g,服法同上。

服上方5剂,证虽减,尚见赤白混下之物,大便不畅。遂以黑芝麻20g易茯神,余药稍事增损,续服20剂。出血止,有少许黄带下注,但舌前半红光,根部被干薄之黄苔,脉数亦减。于10月25日月经至,量中,血色暗红,7日净。此邪热已减,真阴尚未全复,遂于方中去丹皮、茯神、茵陈,仿一贯煎加枸杞、麦冬、川楝各10g以滋养肝肾。续服30余剂,一切正常,遂停药观察。1995年2月10日,患者又因月经先期量多,7天不尽来诊。考虑为积热深锢,阴虚阳亢,灼液为痰,痰热胶葛,伏冲任阻遂络,遂于上方中加地粟30g,茜草炭10g,鲜竹沥40ml(冲),并以药汁送紫雪丹0.5g,日3次。连服5日,诸证皆减,末次月经于3月7日至,色稍黯红,5日净,遂停药。随访2年,一切正常。

按:患者素体阴虚火旺,加之漏久不止,真阴愈耗,水不济火,孤阳妄行,扰及冲任。大补阴丸合黄连阿胶汤补真阴,制亢阳,使阴与阳齐,则水能济火。方中加丹皮、茵陈仿傅氏清经散清热凉血。彭老医师谓张锡纯有“茵陈为青蒿之嫩者”之说,能泻肝热兼舒肝郁,故常仿用。当病情缓解后,即参“涵养肝阴”之一贯煎善后。由于积热深锢,且灼液成痰,致痰热胶葛,伏冲任而阻隧络,忆及王孟英热毒“陷入冲脉”及“痰热胶葛”诸论,故续予方中加地粟、竹沥、茜草清涤伏痰,微兼化瘀,更加紫雪丹“搜隧络之留邪”,病果霍然。

四、瘀热在里,迫血妄行案

余××,13岁,学生。患者形体壮实,12岁月经初潮,经期紊乱,常10余日一至,量或多或少,有时两月相连,服逍遥丸亦不效。于7月初发热3天,经西药治愈,而月经仍淋漓不尽,其中鼻衄3次。伴头目胀痛,心烦少寐,寐则呓语滔滔,口苦干饮冷,腹满便结,小溲短赤,脉弦数,舌绛苔薄黄微干。诊断为崩漏。乃里热郁遏,扰及营阴,颇类热入血室,仿犀角地黄汤、茵陈蒿汤合黄连阿胶汤加减。药用:水牛角30g,生地10g,鲜竹叶15片,黄连4g,茵陈10g,炒山栀8g,炒大黄6g,丹皮炭8g,阿胶珠8g,白芍10g,藕节20g,柏叶10g,玄参10g,黄芩10g为剂,服法同上。

服药3剂,衄未作,便通血止,夜寐亦安,遂于上方去黄连、茵陈、大黄,加骨皮、桑叶、竹茹、丝瓜络各6g。续服10剂停药,后经访视,月经期量正常。

按:患者素体热盛,且服逍遥散伤津劫肝,致瘀热在里,弥漫营阴,伤及冲任。加之患热病数日,热入血室,逼血妄行,幸衄而兼漏,瘀热尚有出路,治以因势利导。借茵陈蒿汤以通泻瘀热;犀角地黄汤凉血散瘀,以调妄行之血;黄连阿胶汤交心肾以济水火。孩童之年,究因肾气未充,血止后即于上方去茵陈、大黄、黄连,加王孟英治“胎系不牢”之竹茹(亦可以鲜竹叶代)、桑叶、丝瓜络善后。因竹茹等功能“养阴清热而息内风”,彭老医生常用治血热崩漏,名“三青汤”,临床验证疗效满意。