小柴胡汤在小儿便秘治疗中的应用

小儿便秘是小儿大便秘结不通,排便间隔时间延长的一种病证。便秘日久,因腑气不通,浊阴不降,患儿可出现精神萎靡,头晕脑胀,食欲减退,睡眠不安。长期便秘会引起痔疮、便血、肛裂。小儿便秘可单独存在,也可继发于其他疾病的过程中。《内经》称便秘为后不利、大便难,认为与脾受寒湿有关。《伤寒论》、《金匮要略》称其为脾约、闭、阴结、阳结,认为与寒、热、气滞有关。现一般分为虚实两大类,再按病因分为食积便秘、燥热便秘、气滞便秘、血虚便秘、气虚便秘等。治疗方法有消积导滞、清热润肠、顺气行滞、养血润燥、益气润肠等。但在跟随常克老师实践当中,笔者逐渐认识到在治疗众多类型的小儿便秘时,吾师常以小柴胡汤加减治疗之。笔者不解,后吾师笑而解惑矣。

《诸病源候论·小儿杂病诸候》日:“小儿大便不通者,脏腑有热,乘于大肠故也。脾胃为水谷之海,水谷之精华化为水气,其糟粕行于大肠。若三焦五脏不调和,热气归于大肠,热实,故大便燥涩不通也。”可见便秘不仅与中焦脾胃、大肠相关,更是与五脏六腑关系密切。小儿或因乳食积滞而损伤肠胃,乳食停积中焦,积久化热,积热蕴结,致肠道传导失常,气机郁滞;或因小儿久坐少动,或情志失和,每致气机郁滞,清气不升,浊气不降,使肠胃消化、通降、传导功能失常,糟粕不得下行,引起大便秘结。更为重要的是,小儿本为稚阴稚阳之体,阳易亢阴易亏,气有余而血不足,肝有余而脾本不足,中焦稍有气机郁滞,则肝阳易亢,耗伤肝血,阴血同源,阴液的相对不足则无以滋润大肠,肠道干涸,以致大便干结难行,这又与小儿自身体质中气血阴阳易失衡有关。而全身气机的调和又主要体现于中焦气机的升降相因当中,表现在脾以升清为畅,胃以和降为顺,肝木为使,佐以升降,且肝气疏泄功能正常直接关系到中焦脾胃气机升降运行,如此则中焦气机通畅,腑气得以下行,大便则畅通无碍矣。反之则大便难行耳。再于五行中亦为相符也,木克土,若克土太过则土被侮,具体表现于脏腑疾病中则是中焦脾胃功能受损,不能正常的行使升降的功能,如此则传导失职,气机郁滞,腑气不得下行,使大便不通矣。总之,百病生于气,便秘亦不例外,《伤寒论)230条有云:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身溅然汗出而解。”现代伤寒大家刘渡再亦曾指出,善治病者重视调气,善调气者重视调畅肝胆之气和脾胃之气。故选方小柴胡汤调理肝胆和脾胃气机确是正治。

《伤寒论》日:“伤寒五六El,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”其具体方药为:柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣。功能和解少阳,治少阳证,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,妇人热入血室,及疟疾等证。方中柴胡苦平,入肝胆经,透泄与清解少阳之邪,并能疏泄气机之郁滞,最善调畅肝胆之气,推动气机出入,并由此促进脏腑功能的正常运行。《神农本草经》言柴胡主“肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”,此说明柴胡可促进六腑的新陈代谢谢,能推动少阳枢机,并由此起到调和表里、消积化食的作用。半夏、生姜辛能疏通郁滞。调理脾胃升降亦即是恢复脾升胃降。胃气以降为顺,胃气不降每由火旺气实所致,故降胃每用黄芩,清火即是降胃;脾气以升为常,脾气不升多兼里寒,故用参、草、大枣益气,又能推动大肠传导之力,且小儿本为稚阴稚阳之体,并无绝对的虚实之证,故用此几味药亦能防柴芩伤正,卫护脾胃,调和诸药。脾胃升降之间存在相互促进、相互依赖、相互影响的关系。故用小柴胡汤以疏泄肝气,通利三焦,顺气通便以达到清气上升,浊气下降,腑气得通的目的,且攻补兼施,无论是实秘或者虚秘加减使用在临床上均能取得良好的效果,实乃治疗小儿便秘的良方。

在具体临床实践中,小柴胡汤治疗小儿便秘亦要加减运用,若小儿伴有脘腹胀痛,不思乳食,手足心热,小便黄少,舌苔厚黄腻加以枳实、槟榔、二丑以消积行气导滞。若伴有身热面赤,口舌生疮,小便短黄或兼呕吐,或兼口臭唇疮,舌苔黄燥,药用麻子仁、厚朴、瓜蒌仁治以清热润肠通便。若有口干舌燥伤津时,可加玄参、生地、麦冬等药增水行舟;若痞满燥坚俱备,再少加玄明粉咸寒软坚。若有面唇爪甲苍白无华,自觉目眩心悸,常加当归、肉苁蓉以养血润肠。患儿大便不通,浊气不降,一般伴有厌食等症,故常加用焦山楂、神曲、隔山撬、苦荞头、马鞭草以开胃醒脾消食。

然在众多小柴胡汤主治证以及或然证中并无有关其治疗便秘的论述,在查阅了众多的文献以及杂志资料以后,也并没有发现有关小柴胡汤治疗小儿便秘的准确论述,但在临床应用中效果确是显著。

病案:患儿王某,男,1岁4月,其母代诉,反复大便不畅1年,患儿自一年前停母乳后大便一直不畅,3—4天一行,每次先燥如羊屎,干结难行,后不甚干,仅排出不利,故逢便时均哭闹不已,家长曾自行给予开塞露或果导片等可暂时缓解,停药后恢复如前,患儿平素倦怠嗜卧,精神不佳,不喜玩耍,食纳一直较差,稍食多即触之觉胀满。体征:体重:9kg,查体见鼻根色青,腹部胀硬,按之无包块,舌质淡,苔白,指纹青紫。辅助检查:腹部B超:无异常发现。以小柴胡汤为主方加减调畅气机,导滞通便治疗之,具体方药如下:柴胡6g,黄芩6g,京半夏6g,泡参10g,枳实6g,槟榔10g,草果3g,二丑6g,荷梗6g,隔山撬10g,鸡矢藤10g,苦养头10g,高良姜1g,焦山楂8g,3付,两天一付,一天4次。一周后来诊家长代诉,大便仍先干但后正常,且每天均能排便,量较少,精神比前好转,口臭减轻,睡眠时间较前增加,仍纳差,舌质淡,苔薄白,仍以上方为基础,去草果、高良姜加当归8g,肉苁蓉8g,玄明粉6g(冲),潞党参10g,易泡参,3付,服法同前。一周后来诊患儿大便基本正常,每天一行,不干不稀,量一般,患儿精神明显好转,比前好动,食纳稍增,仍不如意,稍纳多即不适,舌质淡红,苔薄白,则以健脾益气,消食开胃以善后。半年后复诊其母诉无便秘之苦,且儿保体检中指标均为合格。