方剂辨证探讨

辨证论治,是中医学有别于现代医学及其他传统医学的一大特色,也是中医学术的精华。千百年来经过不断地研究总结,形成了病因辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证和经络辨证等。这些辨证方法均形成了各具特点、各有其适应范围的理论体系,指导着临床应用。方剂辨证的提出虽然只有近十余年的时间,但其实质和应用却是由来已久,准确辨证和合理用方是中医进行辨证论治取得疗效的关键,而合理用方实质上就是方剂辨证的内容,因此方剂辨证是临床上最实用、最简捷、最有效的方法,值得大力提倡。有鉴于此,笔者试从如下几个方面加以探讨。

方剂辨证的渊源及概念

方剂辨证发源于东汉张仲景所著《伤寒论》,其所制113 方都是既有方名,又有病证, 每个汤方都有相应的证,只要有此证即可用此汤方,常称“汤证”,以汤辨证亦即“有是证用是方”,故称之为方剂辨证或叫汤方辨证。这是比较简单的为大多数学者所引用的概念。朱邦贤对方剂辨证的定义是以方剂的主治病症范畴及该方组方之“理法”为基础,通过对病人表现出来的主要病症(或病机) 与“方证”相符与否的分析,选择合乎理法的方剂主治疾病的一种辨证施治方法[1 ] 。比较全面的阐述方剂辨证概念的如周兆山认为所谓方剂辨证,是根据某一方剂药物集合后所产生的综合效能及特定的适应证,针对患者所表现的症状和征候群,进行辨析、对应,从而以方识证或以方统证;或根据某一方剂的效能,对复杂难辨的疑难病症进行鉴别性测试,即“投石问路”,以探求疾病的性质、邪正的盛衰,从而将其作为明确诊断的依据[2 ] 。可见,方剂辨证包括了以方识证和以方测证两个方面。另外,沈自尹教授从现代医学的角度对方剂辨证进行了深刻阐述,他认为方剂辨证是以药物系统———方,来调节病理系统———证。寻找方剂效应值的一体化,就是方剂辨证的涵义所在,现行中医的各种辨证立法,侧重于从疾病的病因、病理、病位、病性、病状表现、病势阶段、分型等方面辨识疾病过程,旨在探求病体的症结所在,而方剂辨证所探求者,除此之外,还在于探求方药的效能所主及方证的契合关系等,一定意义上说它可概括整个辨证论治的内容。

方剂辨证的优势与特色

1. 方剂辨证是一种高层次的辨证方法方剂辨证从表面上看可能被理解为一种简单的方剂与症状对应的肤浅的辨证方法,其实不然。因中医学对疾病的认识,是通过投方施治,依据疗效,通过推理间接而获得,故方剂辨证的本身则具有病因病机的综合概念,内寓理法方药的各个环节。另外,采用某一方剂来探测疾病的本质,亦为求本之道。方剂辨证的特点是:以选用有效方剂为前提;以丰富的临床经验为基础;以广博的知识信息为条件。纵观古今历代名医,其经验精华有相当一部分是体现于他们通过反复临床实践所创制的经验名方,这些名方验方一般是针对某一专病或某几个症状(或证) ,临床疗效确切,可谓毕生对疾病进行辨证论治的经验升华。正如张笑平先生所言:“专病(证) 专方(药) 乃是辨证论治发展的一种结果,是更加成熟的一种标志”。所以说, 方剂辨证是一种高层次的辨证方法[2 ] 。方剂辨证与其他辨证方法如脏腑辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等的最大区别在于其他的辨证方法都是先辨证,后立法,再根据立法来选方治疗,方剂的选用是在辨证之后;方剂辨证则是先有一定数量的方证,再根据某方的主治病症或病机来辨别患者的病症或病机是否与之相符而决定是否用某方,似乎是跳过了辨证论治的过程,显然与其他辨证方法相比有“跳跃思维”和“逆向思维”的特点。这就要求医生要有很深的功底,在脑子里要有一定数量的方剂,而且对每一首方剂的药物组成、剂量、配伍、主治病症及其病机都要烂熟于胸,才能在临床上娴熟运用。
2. 方剂辨证简捷灵活,实用性强其他的诸多辨证方法首先要针对病症的病因、病位、病性、病势等方面进行繁杂的病机分析,得出何证,然后根据证提出治疗大法,再根据治法选择合适的方药(针灸、按摩等非药物疗法例外) ,此时如果选用了成方则实质上最后还是经过了方剂辨证的程序,如果自己组方遣药则另当别论。而掌握了方剂辨证则不需要作如此繁杂的辨证分析,因以上内容已潜藏于方剂辨证中,故可根据方剂的效能及主要适应证(主症) 与患者的主症进行对应,从而确诊为某方证,直接投于某方治疗即可,这样可缩短诊断处理程序,删繁就简。可见与其他辨证方法比较起来,方剂辨证更加简捷,更少教条,更多灵活,实用性更强。
另外,对于一些简单的单纯的临床症状运用方剂辨证更会起到事半功倍的效果。例如患者仅出现口苦这一个症状,别无其他兼夹症,舌脉也正常(临床上并不少见) ,如套用脏腑辨证方法进行辨证论治,就会有肝胆湿热、肝阳上亢、肝气郁结等诸多可能,再逐步进行分析时因无其他阳性症状,所以会感到束手无策,若按方剂辨证来辨治,便可直接辨识为小柴胡汤证而采用此方即可。笔者常常在临床上见到此症而用小柴胡汤每获良效。
3. 方剂辨证易于掌握,疗效卓著由于不管运用何种辨证方法,最终必然是落实到一个证和一个或几个与之相对应的方剂上去进行治疗。从这个意义上来说方剂辨证也是其他辨证方法的一部分,当然如果是医者自己组药就不包括在方剂辨证中了,因此可以说方剂辨证的关键是应用成方,大多是选择针对性强,久经考验,力专效宏的名方,尤其是古人成方。由于古人成方是先贤临床经验的总结,而且都经过了千百年来正反两方面的实践检验,配伍和剂量都有其严密性和科学性,故方剂辨证所产生的疗效必定高于其他辨证方法。例如归脾汤治疗心脾两虚引起的倦怠、乏力、面黄、心悸、吐血、下血、月经过多、舌淡脉虚等症,常以平淡之药起重疴之疾,如同是上证而自行组方,常难达到预期的效果。由于自行组方要求医者不但要精通药性,掌握配伍,还要有丰富的临床经验,所以对于大多数医生来讲,多背一些方剂,学会熟练使用古人成方,也就是运用方剂辨证比逐个药去背药性再去组方,考虑配伍,验证疗效要容易许多,而且疗效肯定要好。笔者认为方剂辨证是学习中医的捷径,相对来说易于掌握,值得提倡。
4. 方剂辨证比较客观,有利于中西结合及中医的现代化在我国,目前是中医、中药与西医、西药并存,两者的服务对象和目的虽然相同,但却因为学术体系不同,对于同一个疾病不论是病症的表述,还是病理机制的解释以及研究观察的方法,均存在着明显差异。近年来所谓中医的现代化研究大多是企图用现代科学的思维方法套用西医的理论去阐述中医理论,进展甚微,目前阻碍中医学发展最大的问题仍然是缺乏客观的精确的定量检测手段,以探寻并体现中医理论。方剂辨证侧重于从证效关系来判别辨证的正确与否,也就是说证的存在可由药物验证而确认,因此比较客观。由于方证的对应关系,较易用于动物模型的设计造型,从而可能找到方与证相对应的现代病理生理学与药理学的结合点,发现某些微观化或客观指征,找到一些中西医学之间的共同语言。如沈自尹有关肾阳虚证研究的实验经历了采用脏腑辨证和方剂辨证研究思路的两个阶段,而方剂辨证思路对肾阳虚证的定位起到了关键的作用[3 ] 。伊藤嘉纪通过对五苓散的研究认为,其利尿作用是通过调整渗透压的调节点来恢复水液代谢谢正常的,给正常人和动物服用五苓散,看不到利尿现象,如让人和动物出大汗造成津伤表虚出现五苓散证后,再给五苓散,则可看到明显的利尿作用,因而认为五苓散与五苓散证之间存在着特异的方证对应关系[4 ] 。
另外从方剂辨证的角度出发,研究某些方剂与某些证的专一化对应关系[5 ] ,进一步使方证客观化、规范化,有利于中药的开发和应用。如茵陈蒿汤出自《伤寒论》,药物组成为茵陈蒿、栀子、大黄,原是治疗阳明湿热蕴结发黄之主方,现在该方已基本成为治疗各种黄疸的定型方剂,广泛用于急性传染性肝炎、重症肝炎及胆石症、胆囊炎和新生儿溶血症等有湿热黄疸表现者,并有资料表明,本方对新生儿溶血症还有一定的预防作用。据研究,该方剂消退黄疸的机理主要是利胆、松弛奥狄氏括约肌和保肝作用。总之,提倡用这种方法来研究中医,常可获事半功倍之效,对于促进中西医结合和中医药学走向世界,逐步国际化具有重要的意义。

方剂辨证的临床运用要领

正如岳美中先生所说“用方遣药譬之下棋,能者多而精者少。”方剂辨证是以充足的方剂信息量作为辨证工具,根据不同方剂的组方效能及特定的适应证,对患者出现的临床表现进行检合、对应,从而辨为某方证而施以某方治疗。因此在运用方剂辨证时应把握如下要领。
1. 应选择针对性强,久经考验,力专效宏,为历代医家所认可的名方如《伤寒论》所制之方“药味少而配合奇”,所统之证,简明扼要,被称为经方,故当属首选。后世历代医家如李东垣、叶天士等人制方精当严谨,均应掌握,如果医生的记忆中没有储存足够的方剂,那么方剂辨证只能是一句空话。岳美中要求对于中医一个病的一种证型起码要备3 个以上的成方,每个成方的药物组成,剂量大小,各药之间的配伍比例,方剂的加减进退,都应当根据原书熟记。刘渡舟要求对《伤寒论》、《金匮要略》、《医宗金鉴·杂病心法要诀》及方剂教材上所选历代名方都要烂熟于胸。只有做到方证娴熟于心,才能以足够的信息量去分析、对应患者出现的症状,进行方剂辨证。这也是中医的基本功,必须扎实。
2. 要善于抓主症主症就是疾病的主要脉症,是疾病最基本的、本质的病理变化的外在表现。每一个方证都有其特异性的主症,可以是一个症状,也可能由若干症状组成。抓主症必须注意以下3 点:①主症不必悉具。《伤寒论》“但见一症便是,不必悉具”就是抓主症的一条重要原则。当然抓主症的前提条件是应明确某一方证中哪些症状是主症,如从《伤寒论》第13 条所述“太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之”中可以看出桂枝汤证包括头痛、发热、汗出、恶风这4 个症状,其中“汗出”、“恶风”就是主症。小柴胡汤证包括很多症状,但口苦才是其主症。再如痛泄要方,具有治泻的效能,其主症为“泻必腹痛,泻后痛不减”,凡见上症则可辨识为痛泄要方证。可见要善于抓主症需要勤读苦背,掌握每首名方的特异性症状。②芟繁就简。如果患者的症状很多,表里上下,纷繁复杂,这时医生就不能眉毛胡子一把抓,而是要抓住其中的几个主要症状,依据这几个症状投方施治,犹如“于千军万马中取上将之首级”。③辨别疑似。方证的主症大多具有特异性,但也有两两相似者,需要细心辨析,若辨之不明,仓促投方,必然失之毫厘,差之千里。如笔者曾治一老年女性患者,症见四肢逆冷,心下悸,小便不利,身体振振然动摇,辨为阳虚水泛的真武汤证而投真武汤,初服疗效尚可,再服不唯不效,反增烦躁。再三斟酌,恍然大悟,真武汤证阳气虚衰,水饮泛滥,必见舌苔水滑,神疲乏力;而此患者性情急躁,舌红脉弦,当为阳郁之证,遂改投四逆散疏肝解郁,诸症大减。可见抓主症时要细心,多考虑几种可能性,避免因主症相似而误诊。

方剂辨证的程序及应用举例

方剂辨证的方法可总结为“以患者的主诉为线索,有目的地和选择性地诊察,随时分析、检合”这样一个程序。也就是说围绕着患者的主诉,通过四诊方法有目的地选择具有辨证意义的临床资料,并且随时与自己记忆中的方证系统进行对照比较,分析检验,以判断二者是否吻合。在这种诊察和检合过程中,要求思维十分灵活,充分考虑各种方证的可能性,决不能拘泥刻板,一旦收集到的脉症已经符合某个方证的主症,就应当立即诊断,迅速处治。例如患者张某,女,40 岁,2003 年12 月18 日初诊。主诉上腹部痞满不适。这是一个常见症状,在很多病症中皆可出现,特异性不高。笔者首先考虑的是半夏泻心汤证一类的寒热错杂痞证,故进一步询问呕恶、肠鸣、下利等症。当这些症状呈阴性时,转而询问气冲、胸闷、心悸、头晕等,以判断是否属于水气上冲的苓桂剂类证,患者回答头目眩晕,胸闷胁胀,但并无心悸、气冲感觉。这时笔者感觉少阳胆气不舒之柴胡证的可能性很大,故又追问口苦这一柴胡证的特异性症状,诊察结果表明这个症状是阳性的,于是笔者根据其心下痞结,口苦头眩,胸闷胁胀的主症而确定为小柴胡汤证,处以小柴胡汤6 剂。1 周后患者来诉,服药3 剂而通体轻快,6 剂服尽而诸症大减。这一案例比较清楚地反映了方剂辨证的完整程序,供同道借鉴。
当然方剂辨证也有一定的局限性,不可能解决所有问题,在临床诊疗过程中应灵活掌握。当今时代中医治病大多数是自己组方遣药,使用成方治病也就是用方剂辨证者已越来越少,究其原因,主要与人们对方剂辨证的重视不够有关。另外,如今的中医基本功普遍不够扎实,能够背记的成方数量有限,更不用谈熟练掌握和灵活运用了。鉴于此,笔者不揣肤浅,拙作此文,望能引起同道的思考。