“脾气虚”证态概念的中西医融合探讨(四)

“脾气虚”证态概念的中西医融合探讨(四)
山西医科大学附属晋中第一医院主任医师兼副教授(退休)郝守玉

脾主运化,是指脾具有把水谷(饮食物)化为精微,并将精微物质转输至全身的生理功能。脾的运化功能,可分为运化水谷和运化水液两个方面。
运化水谷,即是对饮食物的消化和吸收。饮食入胃后,对饮食物的消化和吸收,依据现有的西医知识,实际上是在胃和小肠内进行的。这就是中医理论脾气的运化功能,通过这一过程才能将水谷化为精微。同样,也有赖于脾气的转输和散精功能,才能把水谷精微“灌溉四旁”和布散至全身。饮食物中营养物质的吸收,全赖于脾的转输和散精功能。脾的运化水谷精微功能旺盛,则机体的消化吸收功能才能健全,才能为化生精、气、血、津液提供足够的养料,才能使脏腑、经络、四肢百骸,以及筋肉皮毛等组织得到充分的营养,而进行正常的生理活动。反之,若脾的运化水谷精微的功能减退,即称作脾失健运,则机体的消化吸收机能即因之而失常,而出现腹胀、便溏、食欲不振,以至倦怠、消瘦和气血生化不足等病变。所以说:脾胃为后天之本,气血生化之源。
运化水液,也有人称作“运化水湿”,是指对水液的吸收、转输和布散作用,是脾主运化的一个组成部分。饮食物中营养物质的吸收,多属于液态状物质,所谓运化水液的功能,即是对被吸收的水谷精微中多余水分,能及时地转输至肺和肾,通过肺、肾的气化功能,化为汗和尿排出体外。因此,脾运化水液功能健旺,就能防止水液在体内发生不正常停滞,也就能防止湿、痰、饮等病理产物的生成。反之,脾的运化水液功能减退,必然导致水液在体内的停滞,而产生湿、痰、饮等病理产物,甚则导致水肿。脾为生痰之源和脾虚水肿的发生机理。
运化水谷和水液,是脾主运化功能的两个方面,二者可分而不可离。脾的运化功能,不仅是脾的主要生理功能,而且对于整个人体的生命活动,至关重要,故称脾胃为“后天之本”,气血生化之源。这实际上是对饮食营养和消化吸收功能的重要生理意义的概括。
关于运化水湿的问题,中医有脾喜燥恶湿的说法:《素问》曰:“五脏所恶……脾恶湿”。脾属阴脏,性喜燥而恶湿。脾虚不运则易生湿;反之,湿盛极易影响脾的运化功能,造成“湿困脾”。脾能运,则湿助土气;脾不能运,则湿困脾阳而成邪。只是脾的运化功能,以阳气为主要动力,以阴湿为其承载。阴湿既来,得阳始运;阴湿太过,运化不及则反累及脾阳。因此临床治疗为了时时顾及脾运,当视脾阳是否健运。脾虽恶湿,但不恶正湿。正湿者,土之气也。《素问·阴阳应象大论》云:“中央生湿,湿生土,土生甘,甘生脾……。”土得湿气,始可生化;脾得湿气,才能消谷。王冰赞湿气对土的作用时说:“湿气内蕴,土体乃全。湿则土生,干则为土死,死则庶类凋伤,生则万物滋荣,此湿气之化尔。”费伯雄则提出了与“喜燥恶湿”相反的论点:“脾本喜燥,但燥热太过,则为焦土,而生机将息,令人体疲便硬,反不思食。此正如亢旱之时,赤地千里,禾稼不生也。”
上面这一段话,我们以系统论为导向,其含义就是指出运化水谷与运化水液在系统内的协同稳态关系。水湿过多不利于脾气的运化,故脾喜燥而恶湿。但是燥热太过,则为焦土,也不利于脾气的运化。说明谷类食物链的运化是依赖于水液稳态环境的保持。谷类食物链的运化,离不开水液的运化,也可以说水液的运化是为了达到谷类食物链运化的目的。胃肠道分泌的各种消化液就是为了要达到谷类食物吸收的目的。每日胃肠道分泌的6-8升水湿几乎全部被吸收,整体上没有变化。变化了的却是谷类食物被吸收了。所以水液的稳态平衡是谷类食物链动态平衡,保持稳态的基础。
上面这一段话,与生态系统论类比,也说明了中医理论是由生态系统论推理而来,归属于概念系统理论推演类比范畴的医学。人体脾气对水谷与水湿的运化就如同生态系统论中,地表的水、有机物养料以及无机矿物盐的流动循环,对于蔗类植物的生长,一样的重要。土壤中的水湿不能过多也不能过少,水湿确当,湿则土生,燥热太过,则为焦土。在生态系统论中的地表水湿与养料在整体系统中的协同作用,同样适用于人体脾气子系统。
在中央脾土应对四时配属理论中,进一步说明了脾气系统与生态系统的类比关系。该论首见于《管子》,阐发于《礼记》及《白虎通义》,《管子·四时》篇说:“中央曰土,土德实辅四时入出,以风雨节土益力。土生皮肌肤,其德和平用均,中正无私,实辅四时。春嬴育,夏养长,秋聚收,冬闭藏。大寒乃极,国家乃昌,四方乃服,此谓岁德”。其中 “土德实辅四时入出” 戴望注曰:“旺在四时之季与之入出”、 “春夏秋冬之四时皆土之所辅成也。” 即言五行之土不独主时而旺于四季。《礼记·乐记》说:“春生,夏长,秋收,冬藏,土所以不名时也。地,土别名也,五行最尊,故不自居部职也”。《白虎通义》说:“土在中央,中央者土,土主吐,含万物,土之为言吐也。” “木非土不生,火非土不荣,金非土不成,水非土不高”。皆指出土在五行之中位居尊位,居中央而能生化木火金水四行,体现了古人 “贵土” 的观念。
《管子》不仅是把“中央曰土”应对四时,而且由四时转向应对东西南北四方。故曰 “东方曰星,其时曰春”、 “南方曰日,其时曰夏”、 “西方曰辰,其时曰秋”、 “北方曰月,其时曰冬”对于地表生态系统跟随季节时间,跟随地域空间的变化有了进一步的认识。《内经》又依据应对配属理论,生态系统与人体系统的类比推论,发展为东方应春属木主肝,南方应夏属火主心,西方应秋属金主肺,北方应冬属水主肾,中央应四时盖四方属土主脾。
古人贵土的观念,是从观察生态系统总结出来的规律。现代生态系统论也很重视地表水及其溶质沉积型循环的重要意义。没有地表水及其溶质沉积型循环,就没有生态系统的各种各样的植物,也就没有各种各样的动物,食物链断裂,生态系统也就不能存在了。这就如同人体的脾气系统食物链的断裂,人体系统不能存在是一个道理。遗憾的是西方生态系统理论,虽然认识到地表水及其溶质沉积型循环的重要,但是对于春夏秋冬四季,东西南北四方,对于地表水及其溶质沉积型循环的影响,并没有足够的重视。在这方面是否需要向中国文化的先进观点学习呢?
《内经》是我国现存最早的医学典籍,其中时脏关系的认识是藏象理论的重要内容之一,而脾与季节时令的关系因受古代哲学不同学说的影响,而有脾主四时与脾主长夏的不同见解,但其中仍以脾主四时理论为其主流,而散见于多篇论文之中,如《素问·玉机真脏论》说:“然脾肺独何主?” 歧伯曰:“脾脉者土也,孤脏以溉四傍者也。” 帝曰:“然则脾善恶可得见之乎?” 歧伯曰:“善者不可得见,恶者可见”。“其善者不可得见” 即脾土不独主于时,而是脾土与四时无时无刻不在,伴随着整个时令,四时之中脾土均在,时时刻刻滋灌着四脏。因脾属土,而土能生万物,春夏秋冬四时皆靠土养,故四时之气中皆有土气,不可欠缺。在医学上因脾主运化并转输水谷精微给全身各部以供养脏腑经络组织,故与自然界之土能长养万物类似。这是《内经》依据生态系统地表水质沉积型循环对于生态系统食物链的重要意义,推论到脾气食物链对于人体系统的重要意义而得出的医学理论。
又如《素问·五运行大论》曰:“中央生湿,湿生土,土生甘,甘生脾,脾居中焦。” 《素问·金匮真言论》曰:“中央黄色,入通于脾……其味甘,其类土” 等,都将脾土置于中央方位,职司运化升清而具消化饮食水谷,化生水谷精微,并将水谷精微化生气血,充养全身的作用,即如同土地承载万物,充养万物,故后世将其称为 “后天之本”,亦如李中梓在《医宗必读·脾为后天之本论》中所说:“后天之本在脾,脾应中宫之土,土为万物之母。”推其立论依据则仍不离土居中央生万物,四时必得土气之化这一五行理论。可以看出从土的生态系统规律,推演到人体系统脾气的规律之间,贯穿着一条重要的法则,就是系统的相似性原理,生态系统食物链与人体系统食物链的相似性原理。这一条原理一直贯穿于两千多年以来的中医学理论之中。
所以《内经》脾主四时的理论是依据生态系统,地表水及其溶质沉积型循环在生态系统食物链传递中的中心地位,与脾气系统食物链在人体系统中的中心地位,相互比较而带来的推论医学。并且开启了两千多年来,由生态系统向人体系统推论演化,诞生后世中医理论的先河。
《内经》脾主四时理论的确立,是四时五脏阴阳系统观的体现,也是人与自然相应,这一整体生态系统论观念的具体应用,它突出反映了脾土在五行中居于中央而兼控其它四脏的整体观,也部分反映了后天之本在人身中的重要性,这为后世脾胃学说的建立提供了理论基础,并有效指导临床应用。按《内经》五脏理论中,另有多篇论述脾胃生理病理,其主运化散精、主四肢肌肉,主为胃行其津液等等,都特别强调了脾在五脏生理活动中的极其重要作用,强调 “胃气” 在整个生命活动中的重要意义。而以上生理功能及其脏腑特性,实际上均与土位中央,脾主四时的时脏理论密切相关。后世医家根据《内经》对脾胃理论的重要阐发,结合自身临床经验,提出的 “四季脾旺不受邪”、 “脾为后天之本” 等一系列著名观点,以及李东垣创立的脾胃学派等,可以说都与脾主四时的理论密不可分,直至今日仍有效指导临床运用。
四时概念出现在上古农耕时代,与农业生产密切相关,《管子·牧民》说:“凡有地牧民者,务在四时,守在仓廪”。即是指农业生产中抓住四时季节的重要性。在《四时》篇中又说:“不知四时,乃失国之基。……是故阴阳者,天地之大理也;四时者,阴阳之大径也;刑德者,四时之合也。刑德合于时则生福,诡则生祸”。说明四时阴阳是天地变化法则,也是当政治国的根基。其后四时的概念则被应用于各个领域并成为古代哲学探索宇宙万物的切入点,如《吕氏春秋·尽数》就说:“天生阴阳寒暑燥湿,四时之化,万物之变,莫不为利,莫不为害”。《内经》适时引用这一观点,认为阴阳四时乃探索生命规律的重要法宝,通过结合五脏而形成藏象理论的基础,即四时五脏阴阳观,故《素问·四气调神大论》说 “阴阳四时者,万物之始终,死生之本也”,《素问·宝命全形论》则说:“人以天地之气生,四时之法成”。其中就脾主四时而言,其理论内涵突出体现在脾属土,居时序之中及方位之中央,贯穿始终无时不在。
我们认识脾土概念,不能单单从五行配五脏的意义上看问题,而是要把脾土突出为中心,它是春夏秋冬四季、东西南北四方的中心环节。无论是春夏秋冬四季的时间,还是东西南北四方的地表空间,生态系统的食物链传递离不开地表土壤的沉积型水液循环,人体系统离不开脾气的食物链传递系统。现代西方的生态系统论,虽然没有把地表分为东西南北四方,但是却把地表分为森林生态系统、草原生态系统、海洋生态系统、湿地生态系统、人工生态系统、农田生态系统等不同的地域进行研究。并且进一步把森林生态系统分为热带雨林、亚热带常绿阔叶林和寒温带针叶林等生态系统。草原生态系统分为热带草原、稀疏大草原、冻原等生态系统。海洋生态系统分为太平洋、大西洋、印度洋、北冰洋等生态系统。湿地生态系统分为沼泽、泥炭地、河流、湖泊、红树林、水库、池塘、沿海滩涂等生态系统,进行研究。春夏秋冬的四季问题则归结为温度对于生态系统的影响方面,而进行讨论。但是生态系统的这些认识与人体系统的关系,却没有在系统论的层面,有什么相关的推理认识。
脾主四时之中 脾为土行,土居木火金水时序之中央,主持化育,总司气化。《尚书·洪范》曰:“土爰稼穑”,指出土具有长养、生化、承载万物作用,从其时序运转之自春及夏,自秋至冬言,土在四时之中无时不在,掌控四时化育而关乎春生、夏长、秋收与冬藏的气化活动,故有 “土为万物之母”,“万物土中生,万物土中灭” 之说。对应于中医则脾主四时乃是贯穿在四时之中,脾气无时不在,终日运行水谷并为胃与小肠等脏器行其津液,将饮食物消化,并吸收水谷精微而营养机体脏腑经络组织等,也即《内经》所谓的 “脾气散精” 作用,内涵的脾主四时理论是通过脾的气化作用,直接将水谷精微布散全身,充养人体脏腑经络官窍组织等,也如《素问·玉机真脏论》曰:“脾脉者,土也,孤脏,以灌四傍者也”。而其灌溉途径系通过经络气血,由脾胃受气行津液而得以四散脏腑,布散四肢,此即《素问·太阴阳明论》所说之:“脏腑各因其经而受气与阳明,故为胃行其津液。” 以及 “四肢皆禀气于胃而不得至经,必因于脾乃得禀也” 的道理。若脏腑机体不能得到脾气运化之精微的充养,则后天乏源,人体气血也就因之亏虚,肝心肺肾必欠缺滋溉充养,终而致生虚损病证,或脾病而不能四散灌溉,胃气不行,则脏腑经脉日以衰微,就可能导致脏腑活动功能减退以致四肢不用等病变。
脾主四时无论其应象于时序之中,抑或是方位中央,均与土生万物的特性相关,是五行 “土爰稼穑” 特性所决定,诚如《素问·太阴阳明论》说 “脾脏者,常着胃土之精也。土者生万物而法天地,故上下至头足,不得主时也。” 所谓不得主时系指不独主于一时而言,历代医家多倾向于脾主四时,如张景岳《类经》云:“脾胃相为表里,脾常根据附于胃,以膜连着,而为之行其精液;然脾胃皆属乎土,所以生成万物,故曰法天地也。土为万物之本,脾胃为脏腑之本,故上至头,下至足,无所不及,又岂得独主一时而已哉?”平人气象论曰∶“人无胃气曰逆,逆者死。脉无胃气亦死。此所以四时五脏,皆不可一日无土气也”。脾居中焦,通过气化布散精微以及气机升降运动,不断将水谷精微输送至脏腑经络组织,起到滋养作用,恰似于土能生化万物,四时之中无一时不长养万物一样,这就是脾主四时在生理上的体现,也即张景岳所谓的四时五脏皆不可一日无土气的精神所在。是生态系统论土能生化万物、土能长养万物的食物链系统,向人体系统脾气食物链系统,推论的结果。
我们从《内经》对于《管子》中央脾土应对四时配属理论的发挥、演绎、类比、推论的阐述中,就可以看出全部中医理论是怎样由自然界生态系统的观察,总结出系统的整体规律,演绎推论,发展为中医学整体思维理论体系的。因为这一理论就是中医学理论的缩影。所以中医理论有关脾气运化水液、运化水谷的过程,都是通过对自然界生态系统,仰观天、俯测地,近取诸身、远取诸物,经过思维总结出的土能长养万物的食物链系统规律,应用于人体系统而产生的内经脾土应对四时配属理论的中医精华,我们从这个意义上理解中医理论的阴阳五行学说,你就会觉得很有道理,对于脾主运化的深刻含义,也能一通百通了。