周次清验案(心脏神经官能症案)

张某某,43岁,女,教师,病历号64825,初诊日期1985年3月26日。

主诉:心悸、胸痛9年余,加重1年。

病史:患者9年前因丈夫病故、女儿生病,精神受到创伤,长时间不思饮食,彻夜不眠,头晕疲倦、血压偏高,经治疗身体逐渐恢复,此后则经常感觉心悸、胸痛、失眠多梦、焦虑不安。多数医院按神经官能症治疗,也有的医生根据心电图怀疑冠心病。患者常年服用利眠宁、眠尔通、心得安、丹参片、冠心苏合丸以及中药养心安神等药物,病情时好时坏,始终未能治愈。

当时感觉心悸、胸痛、怵惕不安较前明显加重,同时有心烦少寐、头面烘热、头晕耳鸣、口干咽燥、手心多汗、两膝冰冷,既怕冷又畏热、面目浮肿、四肢发麻、口干不欲饮、大便稀、小便频,半年来月经量少、延后,舌质红嫩少苔,脉弦数无力。

检查:患者精神萎靡,表情焦虑,面色黄而浮肿,两手轻颤,体温36?8℃,血压18?2/12?0kPa,心率106次/分,心尖搏动较强有力,心前区Ⅱ级收缩期杂音,心音亢强,心电图示窦性心动过速、偶发室性早搏、Ⅱ、Ⅲ、aVF示T波低平。

西医诊断:心脏神经官能症。

中医诊断:肾阳虚心火旺心悸。

治法:温肾阳、泻心火、交通心肾。

方药:上下两济丹合心肾两交汤加减。

熟地12克、山萸肉9克、当归9克、肉桂3克、黄连3克、白术9克、炒枣仁15克、人参9克、麦冬9克、白芥子6克、知母9克、黄柏6克、泽泻15克,水煎服,每日1剂。

二诊:上方服6剂,症状均有减轻,面部烘热及浮肿消失。疲乏、汗出、四肢发麻仍较突出,前方去黄柏、知母,加黄芪15克、五味子6克、浮小麦30克。

三诊:上方服12剂,自觉症状基本消失,有时可因情绪激动或劳累过度而诱发心悸、胸痛,在情绪稳定或适当休息后症状自行消失。前方继服12剂。

四诊:服药后病情稳定,停中药后自服谷维素、心得安、补心丹、安定等药维持。近因受惊及气候突变,又出现心悸怔忡、怵惕不安、胸闷胸痛、心烦出汗等症,心率98次/分,心电图示偶发室性早搏,舌淡红,脉弦数,前方加珍珠母30克、生龙齿30克。

患者服该药后感觉良好,持方连续服用两个多月,全身状况逐渐好转,病情痊愈,恢复工作,一直未再复发。

[评析]心脏神经官能症,虽无器质性病变,但多数患者病程较长,证候复杂,治疗难以奏效,给病人带来很大痛苦。中医对本病主要有两种有效的治疗方法,一是柔肝抑火、养心安神,再是燮理阴阳、交通心肾。前者适用于20～40岁的青壮年患者,后者适用于40岁以上或更年期综合征的患者,本病例属后一种类型。

本例患者病变过程较长,从而形成了心肾不交的病理变化,出现肾不纳气、心不守神所致的心悸不宁、胸痛气短等主证,同时伴有少寐乏力、头晕多汗、心烦意乱、焦虑不安、头面烘热、口干咽燥、足膝冷凉、大便失调、小便频数、面目浮肿、四肢发麻等虚实兼见、寒热错杂的征象。正由于病证错综复杂,因而在治疗上往往出现似虚而不受补、似实而不宜泻,凉之则寒、温之则燥的现象,对方药的服用,有时也会初服有效,再用不灵。其心电图时而正常、时而加重,有时随心率的快慢加重或恢复。这些现象都和阳虚、火旺,阴阳偏衰的病理变化有相应的关系。因此,对本病人的治疗采用了上下两济丹合心肾两交汤,以人参、白术配肉桂,温阳以扶阴;熟地、山萸肉、当归、麦冬伍黄连,育阴以涵阳;白芥子通降活络;酸枣仁养心安神。全方共奏调阴阳和气血、益肾宁心等功效,从而达到水火既济、阴阳相交,使机体自身功能协调,内在环境稳定,疾病则很快得到痊愈。