周次清验案(难治性心力衰竭案)

李某,男,62岁。心悸、喘咳、浮肿10余年,加重半月。10年前出现心慌、胸闷、下肢轻度浮肿,经某省级医院确诊为风湿性心脏病。平素每遇感冒或劳累则病情复发,屡经西药治疗能够得到控制。近两年来病情有所加重,发作比较频繁,曾在我院(山东中医学院附院)住院3次,用中药治疗亦能很快好转出院。半月来患者心悸、喘咳、浮肿明显加重,经用镇静、强心、利尿等西医常规治疗,不但不见效果,而且逐渐加重,于1978年10月6日又来我院治疗。

现主症心悸不宁,喘促不得卧,倦怠无力,畏寒肢冷,食欲不振,头晕恶心,尿少色黄,口干,腹胀不敢饮,大便不畅,2～3日一次。

查体:体温36?4℃,脉搏132次/分,血压13.3/12kPa。神志清楚,痛苦面容,颈静脉怒张,面色苍灰,口唇青紫,肝大剑突下5厘米,质较硬,下肢水肿,按之没指,腹水。心率132次/分,心尖区双期杂音,舒张期奔马律,肺底湿性罗音。化验:血红蛋白10?5克%,红细胞320万/mm3,白细胞6500/mm3,嗜中性白细胞64%,血沉15mm/h,X线:左房大,双室大,肺瘀血。心电图:左室大及劳损。舌紫暗苔白滑,脉细数无力。

西医诊断:风湿性心脏病(二尖瓣狭窄并关闭不全、Ⅲ度心力衰竭)。

中医诊断与辨证:本病属肾阳虚衰,水气凌心犯肺所致的心悸、喘咳、水肿。

治疗经过:根据中医辨证,结合以往的治疗情况,采用温阳利水、泻肺平喘的治法,方用真武汤合五苓散、葶苈大枣泻肺汤:熟附子9克、白术15克、茯苓30克、白芍9克、猪苓12克、泽泻15克、桂枝9克、葶苈子12克、生姜3片、大枣5枚,水煎服,每日1剂。

10月9日二诊,上方服3剂,不见效果,全身出现水肿,症状有所加重。考虑阳气虚衰严重,前方合防己茯苓汤、参附汤,加强益气温阳化水的作用(即前方加防己12克、黄芪15克、人参9克、甘草3克,熟附子增至12克)。水煎服,3剂,每日服3次,两天服完。

10月11日三诊,症状不见消减,尿量反而减少。急则治标,重点利水以通阳,前方去白芍、甘草,猪苓改15克、泽泻改30克,加冬瓜皮、车前子、赤小豆各30克,3剂,煎服法同前。

10月13日四诊,诸症有增无减。根据“心痹者,脉不通”、“血瘀水停”的道理,结合唇青舌紫,面色灰暗,颈静脉怒张,肝大症积等血瘀的表现,方用《医醇剩义》桃花化浊汤加减:桃仁9克、红花9克、赤芍12克、当归尾12克、泽兰30克、泽泻30克、车前子30克、丹参18克、赤小豆30克、冬瓜皮30克,煎服一剂,观察疗效。

服药后症无增减,继服1剂。15日患者感觉腹胀加重,烦躁不安。看来扶阳化水、活血化瘀均无济于事。思考再三,决定试用阴阳双补、化生肾气的方法,以济生肾气丸用汤剂服用:熟地18克、山药30克、丹皮9克、泽泻15克、茯苓30克、山萸肉12克、牛膝12克、肉桂6克、炮附子9克、车前子30克。1剂,水煎500毫升,分二次服。患者于15日晚8时许,服药250毫升,40分钟后,小便通利,尿量明显增多,一次约300毫升。10月16日,水肿明显消减,诸症皆有减轻。原方继服6剂,水肿基本消除,肾气虚衰得到恢复,症状明显改善,心率85次/分,血压15?6/10?4kPa,心力衰竭得到控制。10月24日,前方泽泻、车前子各改为15克,嘱服10～20剂,以补益肾气,巩固疗效。

[评析]心力衰竭是临床常见的疾患之一,有的患者经镇静、强心、利尿等西医常规治疗后,效果不明显,或更加严重,这种情况便称之为难治性或顽固性心力衰竭,本病例就属这种情况。从患者临床表现来看,证属“肾阳虚衰、水湿内盛、水气凌心犯肺”似无疑义,但用温阳利水、降逆平喘的方法却无效,复诊加参、芪扶正以化水,仍不见效;又根据湿盛阳微、通阳不在温而在利小便的道理,重点使用分消宣化、通利小便的药物,继而采用活血化瘀的方法,结果均告失败。看来前面的处理方法均在论理之中、法度之内,真武汤、五苓散、葶苈大枣泻肺汤的组合,也胜于济生肾气丸温阳利水的功能,为什么适得其反,前者无效,而后者却起到不可思议的疗效呢?《景岳全书•传忠录》曰:“阴阳原同一气,火为水之主,水即火之源,水火原不相离也”。石寿堂《医原》中也说:“阳不自立,必得阴而后立,故阳以阴为基;阴不能自见,必得阳而后见,故阴以阳为统”。其原因就在于病变日久,阳虚损阴,阴虚损阳,阴阳双方无力相互资生,结果阴阳双亏,最终则导致肾气衰竭。真武汤虽能“益火之源以消阴翳”,而济生肾气丸“以阴补阳,阳得阴助,生化无穷”的作用是真武汤力所不及的。