原创首发 糖尿病足部病变的诊断和治疗

糖尿病足的概念:因神经病变失去感觉或因缺血而失去活力,合并感染的足称为糖尿病足。
糖尿病足部病变是糖尿病常见而又严重的并发症之一,主要表现为足部溃疡、感染、坏疽。
一、流行病学
早在我国宋朝诸瑞章《卫生宝鉴》中已有对糖尿病足的记载,“消渴病人足膝发恶习疮,至死不救”。
91年前国内报道3929例住院糖尿病人中DM坏疽者(101例)占2.8%。1992年,中华医学会糖尿病足学组对全国15省市29所医院1980-1991年回顾性调查中,糖尿病足占糖尿病门诊就诊人数的2.4%,占住院病人的 12.4%。空军总医院85年-2001年,DM足占同期住院 DM人的26-29.2%。2001年北京5所医院2型糖尿病下肢血管病变发生率及相关因素因素调查中坏疽393/8例,占2.8%。
美国每年有6%的DM人因DM足部溃疡住院治疗,因DM足住院为总住院天数的23%。在非外伤所致的截肢手术中50-70%属于糖尿病病人。印度住院DM人中10%为足部病变,70%以上需手术治疗,手术治疗中40%以上为足趾或下肢截断术。英国卧床DM患者中50%以上为足部病变。另一组资料对6000例糖尿病患者普查中2%以上的患者有活动性足部溃疡,2.5%为截肢者。在丹麦糖尿病患者中足部溃疡的发病率为3-6%(3-6000/年)。
流行病学资料表明,大多数糖尿病足的发病年龄在40岁以上,发病率与年龄呈正相关。截肢常见于黑人和男性。
二、病因和病理
致糖尿病足部病变的主要病理基础是肢端缺血,神经病变,微循环障碍;伤口和感染促其发生发展。
(一)缺血和周围血管病变:
缺血性足坏疽发生率较非糠尿病高19倍,50岁以上糖尿病人可高达40倍。美国糖尿病人有下肢有严重缺血者占50%以上。空军总医院收治的 600余例糖尿病性肢端坏疽中,足背脉搏动消失占 36%,足背动搏动减弱占39%,闭塞性动脉硬化占症占31%;糖尿病下肢血管病变占96%。2001年北京5所医院2型糖尿病下肢血管病变发生率及相关因素因素调查中,下肢血管病变占90.8%(393/357例)。由于动脉及小动脉粥样硬化及血栓形成,毛细血管基底膜增厚,内皮细胞增生致使血管腔狭窄或阻塞,红细胞变形能力下降,血小板聚集力增强,血液粘度增高,微循坏发生障碍导致肢端缺血、坏死。
(二)周围神经病变:
由周围神经病变所致保护性感觉消失是导致糖尿病足最重要最常见的并发症。对感觉缺损部位的重复刺激可诱发溃疡产生。局部长期刺激,可出现胼胝,使局部压力增加30%左右,而局部压力增高可使胼胝出现溃疡甚至坏死。由于患者动脉硬化肢端缺血,引起神经轴突、神经鞘膜及雪旺氏细胞变性导致感觉神经、运动神经及植物神经异常。手足麻木刺疼者占46.2%。植物神经病变常引起皮肤无汗、干裂,裂口感染发生坏疽。运动神经病变常引起足部畸型,夏科氏关节,肌肉萎缩等。
(三)感染:
当糖尿病有血管、神经并发症时,易致感染。由于血管、神经并发症存在,微小创伤均可引起微生物(包括有氧菌,厌氧菌和真菌)的侵袭,感染易扩散。研究表明有以下因素影响机体防御感染功能。1.高血糖利于细菌生长,抑制粒细胞的功能。2.高血酮抑制白细胞趋化性和吞噬功能,使抗体生成减少。3.大中血管病变时血流缓慢、血供减少妨碍粒细胞动员,抗体分泌下降;4.营养不良和低蛋白学症使免疫球蛋白、抗体生成减少;5.脱水和神经系统并发症有利于细菌生长繁殖。6 .糖尿病时T淋巴细胞数量减少和巨噬细胞吞噬功能减弱。国内舒昌达报道糖尿病足感染在糖尿病感染中占第4位(9%)。空军总医院对189例DM肢端坏疽分泌物做了细菌培养,大肠杆菌占24.9%,绿脓肝菌占18.6%,金黄色葡萄球菌占14.5%,葡萄球菌占2.6%,厌氧杆菌0.5%。还有一些非致病性细菌生长。糖尿病足感染可以是浅表的,也可是深层的。感染是糖尿病足的主要威胁。
(四)微循环障碍:
目前认为微循环障碍在糖尿病足部溃疡发病中主要是自主神经病变导致的微循环功能异常,即交感神经病变使微循环调节机制受损-自体去交感(au-tosympathectomy)。动静脉分流开放,血流量显著增多,足部温度升高,Charcot关节的发病也与此有关(骨质大量吸收),血流-压力自我调节受损、氧弥散距离增加,皮肤充血反应受损,对创伤、感染的抵抗能力和创伤的修复能力下降。严重的PVD使已存在异常的微循环灌注减少,微循环功能衰竭导致皮肤最终坏死并形成溃疡。
(五)诱发因素:
包括自发性水疱、烫伤、剪伤、外伤、足癣等。在上述主要病变的基础上诱发因素起到了严重的导火线作用。空军总医院600余例糖尿病肢端坏疽中,无明确诱因自发溃疡占34.5%,最早出现皮肤水疱占26%,动脉血栓占22%,胼底占14%,外伤占13%,修剪不慎占10.1%,裂口10%,鸡眼6%,烫伤7%,脚癣占5.3%,胼胝占5%,冻伤占1%等诱发因素。
三、临床表现
(一)足部的一般表现:糖尿病患者下肢及足部皮肤干燥弹性差,毛发脱落皮温下降皮色变暗,无汗、变脆常有裂隙。足麻木刺疼,烧灼痛或感觉丧失。足部肌肉萎缩,屈肌和伸肌失去正常的牵引张力平衡。使骨头下陷造成趾间关节弯曲形成弓形足,槌状趾,鸡爪趾及足的畸型。当病人的骨关节及周围软组织发生劳损时,病人继续行走使骨关节及韧带损伤,可引起多发性骨折及韧带破裂,形成畸特的夏科氏关节。X线示骨质破坏占53%。骨质增生及钙化多见。严重者出现间歇性坡行及休息痛。部份病人皮肤自发性起水泡(39%)逐渐扩大形成局部坏疽。动脉搏动减弱或消失。
(二)糖尿病足部的局部表现:糖尿病性肢端坏疽单从局部表现很难与非糖尿病坏疽相区别。李仕明教授认为其临床表现有湿性坏疽,干性坏疽和混合坏疽三种临床类型见表(1)。
表(1)糖尿病性肢端坏疽的三种临床类型
湿 性干 性混 合 性
常见肢端浮肿,皮温下降,多发生在足底、足背,小腿动脉搏动减弱。无浮肿,肢端干枯皮温下降多发生在指趾末端,动脉搏动减弱或消失。湿性和干性坏疽的临床表现同时存在,动脉搏动减弱或消失。
轻度溃烂或形成浅溃疡。皮肤呈暗褐色或黑痂皮,未达深部。未达深部组织
中度溃烂已波及肌肉肌腱深部组织,分泌物较多。指趾端或局部变黑、干枯。已波及深部组织。已波及深部组织。
重度局部坏死,肌肉肌腱破坏严重,坏死组织较多,可形成大脓腔及骨质破坏。局部变黑、尸干,与健康皮肤界限清楚,常无分泌物。感染重,形成大脓腔肌肉肌腱破坏严重,局部变黑干枯尸化。
原因动脉血流减少或中断,静脉回流不畅,循环及微循坏障碍,导致局部浮肿、溃烂、感染、坏死。动脉或小动脉粥样硬化,血管腔阻塞,使血流不畅,或动脉血管流骤然中断,静脉回流畅通组织液减少,局部干枯。动静脉均有阻塞,血流不畅,及严重感染。

下面分叙糖尿病足部溃疡和糖尿病足部坏疽
1.糖尿病足部溃疡
足部溃疡是糖尿病足部病变最常见的临床表现,糖尿病患者一生中大约有15%发生足部溃疡,久治不愈,继发感染,发生坏疽,最终导致大约85%下肢截肢。糖尿病周围神经病变(pe-ripheral neuropathy,PN)和周围血管病变(peripheralvascular disease,PVD)均为足部溃疡的病变基础,但以神经病变和神经性溃疡最为重要。Gavin等报道,在美国60%的糖尿病神经性溃疡溃疡,20%为血管性溃疡,20%系混合性溃疡。典型的神经性溃疡(不伴PVD)见于较年轻的患者,溃疡多发生于足的跖面(足底),尤以第1、5跖骨头、拇趾和足跟部为多,溃疡一般较深,边缘比较规整,常为胼胝包著,溃疡为无痛性,足温升高,足部动脉搏动清楚可及;血管性或混合性溃疡通常见于老年患者,多有间歇破行病史,溃疡多发生于足的外侧或足背、溃疡形态不规则,溃疡疼痛(无明显PN时),足温降底(冷足),不能扪及足部动脉搏动。
PN累及感觉神经使足部保护性感觉丧失形成典型的无知觉足(insensitive foot)是发生神经性溃疡的主要原因,PN可发生于40%的2型糖尿病患者和20%的1型糖尿病患者,其中30%的患者有无知觉足。无知觉足在反复的机械性压力作用下发生无菌性、炎性组织自溶是糖尿病神经性溃疡(即压迫性溃疡)的主要发病机制。足于行走受两种力的作用,负荷压力(charge)和剪力(shear)。行走状态下平足底压力可超过收缩压的4倍,个别人可达10倍以上,因此每一步均可使足底毛细血管闭塞。糖尿病患者足部异常高压力区形成的主要机制为神经病变和关节活动受限(lim-ited joint mobility,LJM)。运动神经病变及本体感觉受损通常导致足部畸型,最典型者为爪形趾(clawtoes),最严重者为charcot关节(自主神经病变更为重要)。
PVD与PN一样,也是糖尿病足部溃疡的独立危险因素。因PVD而缺血的足由于对溃疡抵抗减弱可发生缺血性溃疡。但PVD单独导致足溃疡者不多见,Gavin等报道为20%,Boulton认为不足15%,空军总医院600余例DM足中PVD达92-100%。在严重的PVD并有创伤为诱因时,PVD更常与PN并存,又称为神经缺血性溃疡(neurois-chacmic ulcers)。PVD使溃疡的愈合能力减弱,如果神经性溃疡久治不愈,可能合并PVD。
2.糖尿病足部坏疽
足部坏疽是糖尿病足部最严重的病变,尽管非糖尿病者,特别是老年人也可因动脉粥样硬化和血栓形成而发生坏疽,但糖尿病者足部坏疽的发病率较非糖尿病者高17倍,其中10%的患者因此而需要高位截肢。发生坏疽的原因是动脉血供中断导致组织缺血性坏死。
糖尿病患者PVD的发病率为非糖尿病者的20倍,8%的患者在诊断糖尿病时即已存在PVD,至20年后可达45%,间歇跛行为其典型表现。糖尿病者多见“胫动脉病”。糖尿病动脉粥样硬化病变更为严重,由于糖尿病时凝血活性增强,因此更易有血栓形成。糖尿血管病变另一重要特点是下肢中膜动脉钙化(medial arterial calciricatiln)更为突出。
糖尿病足部坏疽以足趾坏疽为多见,其机制可能为:(1)小动脉粥样硬化及血栓形成;(2)溃疡继发感染导致微血栓形成;(3)近端大血管粥样硬化的溃疡斑块脱落形成胆固醇拴子栓塞足趾动脉,导致足趾青紫并发生坏疽,称为“青趾或紫趾综合症”,其特点为足趾突然出现疼痛、呈青黑色或青紫色外观、缺血组织与正常组织分界清楚,足背动脉和胫后动脉搏动存在。如果出现皮肤瘀点或网状瘀斑,或出现肌肉疼痛,强烈地提示皮肤或肌肉微血栓栓塞。如果病变为双足,则栓子可能来源于主动脉或以上。有些病例发生于抗凝(华法令)或溶栓(链激酶、组织纤维酶原激活因子)治疗时。(4)缩血管活性药物的使用,如较大剂量的多巴胺,可使已存在血管病变的足或足趾缺血进一步加重并发坏疽。
四、诊断
(一)临床诊断
1.以往有糖尿病史或已确诊为糖尿病患者。
2.以往无糖尿病史,按WHO诊断标准和方法。空腹静脉全血血糖≥7mmo1/L(126mg%)或葡萄糖负荷后2h≥11.1mmo1/L(200mg%)二次。
3.糖尿病患者自发或诱发手足指趾溃烂,感染化脓,局部变黑坏死或干枯等病灶。
4.糖尿病性肢端坏疽的性质分为湿性,干性,和混合性三种临床类型,其程度可以分为轻、中、重三个等级见表(1)。和国际5级标准。
0级:皮肤无开放性病灶,但属高危足。I级:肢端皮肤有开放性病灶,水泡、血疱、鸡眼和胼胝、烫伤冻伤及其他皮肤损伤引起的浅表溃疡,但病灶尚未波及深部组织。Ⅱ级:感染病灶已侵犯深部肌肉组织,常有蜂窝织炎、多发性脓灶及窦道形成或感染沿肌间隙扩大造成足底足背贯通性溃疡。脓性分泌物较多,肌腱韧带尚无破坏。Ⅲ级:肌腱韧带组织破坏,蜂窝织炎融合形成大脓腔,脓性分泌物及坏死组织增多。但骨质破坏尚不明显。、Ⅳ级:严重感染已造成骨质缺损、骨髓炎及骨关节破坏假关节,部份指趾或部分手足发生湿性或干性严重坏疽。Ⅴ级:足的大部或足的全部感染或缺血,导致严重的湿性或干性坏死,肢端变黑、变干,常波及踝关节及小腿,一般多采取外科高位截肢手术。
(二)鉴别诊断
1.坏死性筋膜炎2.蜂窝织炎
五、实验室检查
(一)糖尿病的实验室各项检查。
(二)缺血的检查:
1.下肢动脉搏动减弱或消失。动脉狭窄处可听到血管杂音。
2.超声诊断:目前常用的是彩色超声Doppler检查股、掴、足背动脉。可直接观察并能定量定位分析。空军总医院的指标:早期病变:血管狭窄低于正常人的25%以下,血流量少于正常人的35% ,加速度/减速度比值大于1.2-1.4; 轻度病变:血管狭窄低于正常人的25-50%以下,血流量少于正常人的35-50%以下,加速度/减速度比值大于1.4-1.6;中度病变:血管狭窄低于正常人50-70%以下,血流量少于正常人的50-70% ,加速度/减速度比值大于1.6-1.8;重度病变:血管狭窄低于正常人的75%以上,血流量少于正常人的70%以上,加速度/减速度比值大于1.8或=0。
3.踝/臂收缩压指数:一种非创伤性检查。正常人:1-1.4,小于0.9提示有轻度供血不足,0.5-0.7可有跛行(小于0.5提示有严重缺血,也是足部缺血的信号),0.3-0.5可有缺血性休息痛,小于0.3可发生坏死。
4.动脉造影:是了解下肢血管病变范围血流分布以及侧枝循环。对指导截肢手术平面选择是一种可靠方法。
(三)微循环检查:早期皮肤微循环血管袢顶扩张。中、重度微循环异形管襻比例>30%,袢顶淤血≥30%,流速较慢呈粒流或泥沙流及断流呈串珠状,部分血管袢有渗出,及出血斑。甲皱微异常对诊断糖尿病或监测糖尿病性肢端坏疽有重要价值。
(四)电生理检查:应用神经传导速度肌电图检查,可早期发现糖尿病周围神经病变达90%,一般运动神经和感觉神经传导速度减慢约15-30%。
(五)X线检查:可发现动脉壁钙化。骨质疏松及破坏。骨髓炎及骨关节病变等。
六、治疗
(一)外科治疗:
1.截肢:难治性糖尿病性肢端坏疽常采取外科高位截
肢手术。使患者造成终身残废。给家庭和社会带来极大负担。美国每年因糖尿病足约有4000病人被截肢,医疗手术费耗资12亿美元。瑞典、马来西亚、印度尼西亚,截肢率约48-49.8%与美国近似。国内仅有零星报道。在治疗方法没有改进之前截肢率为38.1-75%,国内6家医院糖尿病性肢端坏疽 99/27例占27.3%,空军总医院收治的糖尿病性肢坏疽患者351/6例 占1.7%。近些年来由于内科治疗方法的改进,截肢率明显下降。与高位截肢比较,糖尿病足坏疽治疗上的进展有两点:一是手术方式的改变,即采用局部截肢术。只切除足趾或跖跗离断,尽可能保留足的功能和保留下肢。实践证明这种局部截肢术获成功,美国1989年-1992年间51605例糖尿病下肢截肢中多种术式已被采用,其中截趾者为38.8%,膝上截肢者为14.4%。
2.血管外科治疗 :采用血管扩张术或血管再造术。最为成功者是采用自体大隐静脉搭桥再造胫-腓动脉旁路(bypass),恢复自膝上至足的血供。一项18个月的随访调查,这种血管再造术可以挽救80%坏疽者的足或下肢。
3.外科介入:对于管腔闭塞大于50%的患者可利用血管外科的方法提高或恢复肢体灌注指数。目前主要经皮经腔气囊血管成形术(PTA)和分流术(GBP)两种方法。其禁忌症为有严重末端肢体缺血的患者、有器质性脑症状长期卧床病人、膝部严重屈曲挛缩、终末疾患的晚期,对于不稳定心绞痛或充血性心力衰竭、急性肾功能不全的患者应待病情稳定后再进行。
(二)糖尿病足部制动和减压
糖尿病足部溃疡的治疗特别强调减轻压力负荷,足部制动和穿将重量负荷转移到低压力区的特殊鞋。对于有明显足部畸型,特别是charcot关节者,特别推荐使用完全接触石膏模型(total contact plaster cats,TCPC),TCPC可以平衡足底压力分布,减少溃疡部位的压力负荷,患者可以行走。一项研究显示,使用TCPC治疗组足部溃疡有90.5%在42±29天后治愈,而采用制动或其它推荐的鞋治疗组为31.6%(65±29)。
(三)“六环”方法治疗糖尿病足 (内科)
作者1995年在全国首届糖尿病组足学术会上发表“六环”方法治疗糖尿病足,至今已治愈200余例现介绍如下:
“一环”方法:重新恢复足部的循环:1.缺血是DM足主要病理基础。在治疗糖尿病足时,重新恢复足部的循环是贯穿治疗糖尿病足时的重要一环。对血管彩超提示血流量降低,微循环障碍的患者应及早用血管扩张剂和微循环改善剂如:654-2、蝮蛇抗栓酶、川芎嗪、丹参、脉络宁、葛根素、前列腺素E 等药物,通过扩张血管、抗凝、降低血液粘滞性而改善肢端供血。也可用自体血紫外线照射治疗,提高肢端组织的氧供和血供。戒烟、治疗高脂血症、减轻体重等。2.改善组织缺氧,系统性高压氧治疗(S-HBOT)有利于改善缺氧状况。当下肢血管闭塞时,氧合作用指数下降,血乳酸水平升高,且代偿性血管舒张等都加重了水肿。此时若在3个绝对大气压下吸入100%氧气可提高组织的氧水平、降低血乳酸水平,并促进血管收缩。有利于控制感染:它可以通过较高的组织氧水平完全抑制厌氧菌的生长及其毒素的产生,并通过维持组织氧分压大于4kpa,使巨噬细胞带氧的杀伤活性得以发挥,适用于Wagner分级中Ⅲ、Ⅳ级或较严重、不愈合的Ⅱ级溃疡。该疗法的主要副作用是气压伤性耳炎。
“二环”方法:抗感染。DM坏疽急性感染期,强力抗感染是阻止病情发展的关键措施。理想的抗生素应有高度抗病原菌的活性、在感染部位能达到有效浓度、毒副作用小且不导致耐药菌株的出现。在致糖尿病足感染的病原菌中,金黄色葡萄球菌是最常见,其次是链球菌、肠球菌、肠杆菌、表皮葡萄球菌、厌氧菌、绿脓杆菌。在糖尿病足抗感染中使用抗生素的基本原则为:治疗开始,在末知病原菌的情况下应使用广谱抗生素。住院治疗的病人可用静脉青霉素、头孢类、甲硝唑、氧氟沙星或氨苄青霉素治疗;对于威胁肢体的感染可用泰能、氨苄西林+舒巴坦,氯林可霉素。也可据经验联合用不同抗菌谱的药物对抗所有可能致病菌。在病原菌明确之后,抗生素应实现从广谱到窄谱、从联合用药至单个用药的转变。对于不累及骨的感染治疗约需14d或更长,对于严重感染主张抗菌素联合静脉用药,这种联合用药通常需要10-14天,如有骨髓炎则需要4周-6周,并口服用药10周。已有PVD者局部组织缺血,抗菌素剂量应加大,以保证病灶处血药浓度,对深部感染或厌氧菌感染可进行高压氧疗。
“三环”方法:坏疽局部处理(“一消、二减、三清除”)
在糖尿病肢端坏疽治疗中,1.作者采用“一消、二减、三清除”的方法。首先消炎,使局部的红肿消退、局限;尔后在局部波动处或张力最大处切开减压、减张;三清除隔膜,充分引流脓液;同时分次清除坏死组织。去除所有失活组织和胼胝以全面暴露伤口,去除感染骨及骨性突出物,以减少溃疡处压力;消除感染严重的组织以降低细菌蛋白酶阻止伤口愈合的作用;移去慢性肉芽组织内衰老的成纤维细胞等。2.延期切除和缝合:于感染完全控制,肉芽组织红润后进行,包括伤口的再次清创和进一步骨切除,然后闭合伤口。。3.在清创的基础上,局部湿敷硫酸阿托品,促进肉芽组织生长、红润、丰满。为上皮组织生长和植皮创造良好基础。4.我院采取自体植皮促进创面愈合。5.另文献报道新生儿皮肤的成纤维细胞,经过特殊培养,制造出有正常皮肤基质和细胞运动的组织,具有生命力和代谢谢活性,利于溃疡的快速和完全愈合。该移植适用于全层皮肤缺损大于1cm的溃疡,要求伤口无坏死组织及感染,无暴露的肌腱、骨或关节。此方法无明显副作用,未发现免疫反应和组织排斥。6.择期部分前足骨切除术:神经性溃疡常发生于前足或当并发骨髓炎时可限制性切除前足骨的感染部分。因为①骨髓炎时产生了死骨,产生了一个非血管化区域, 抗生素很难渗透进去。该方法有利于产生强药物的渗透性。②防止骨髓炎的扩展。③使病人能保持较佳的足外形和功能,为非致残性外科手术。
创伤愈合障碍是糖尿病常见的并发症之一。有研究证实细胞凋亡造成了糖尿病模型的创伤愈合障碍。糖尿病创伤愈合障碍表现为细胞浸润和肉芽组织形成受阻,而细胞凋亡在此过程中密切地参与了炎症的调节,最终在创伤愈合的炎症阶段发挥作用。在创伤初期,细胞凋亡仅限于伤口边缘。认为与创伤后上皮细胞再生同时出现的细胞凋亡,可能标志着创伤愈合中炎症阶段的结束,并推测创伤后细胞凋亡及炎症调节的信号来源于上皮中。
“四环”方法:控制血糖
在治疗糖尿病足时,良好的控制血糖是控制感染和促进坏疽愈合的基本措施。对于重症坏疽或重度感染足要停用口服降糖药接受胰岛素治疗。根据血糖水平调整胰岛素用量。注意急性感染期胰岛素用量大,感染控制后胰岛素要逐渐减量,避免低血糖发生。
“五环”方法:支持疗法
糖尿病肢端坏疽患者,由于坏疽导致组织坏死,40%患者出现低蛋白血症、贫血。适量补充血浆、人血白蛋白、悬浮红细胞等支持疗法改善患者全身状况,为坏疽的治疗奠定基础。
“六环”方法:对症治疗
1.纠酮、纠酸、纠正电解质紊乱,抗心衰、抗肺部及泌尿系感染。2. 应用改善周围神经功能的药物,如弥可保促进神经细胞核酸及蛋白质合成、促进轴索再生髓鞘形成。3.足部护理:专业人员向患者提供足护理的各方面的知识并定期检查病人的足部情况,使病人的积极配合,学会应用温水洗脚、保持足部皮肤干爽和滋润、穿着合适的鞋袜、正确地修剪脚趾方法、及时发现脚部的任何感染迹象等。
“六环”方法治疗糖尿病足,环环相扣,是治愈糖尿病足降低截肢率行之有效的方法。