周仲英:痰饮治疗心法

痰饮是指体内水液输布运化失常,停积于某些部位的一类病证。广义痰饮可分为四类病证:饮停胃肠为痰饮,水流胁下为悬饮,淫溢肢体为溢饮,支撑胸肺为支饮。病缘三焦气化失宜,肺脾肾对津液的通调、转输、蒸化失职,阳虚阴盛,水饮内停。治疗原则是以“温药和之”,周氏在临床应用时,又有诸多发挥。

(一)温化当分健脾与温肾

痰饮发病总属本虚标实,阳虚为本,水饮壅盛是标,故以温化为主,寓以行消。因饮为阴邪,遇寒而聚,得温则化,通过温化阳气,可以杜绝水饮之生成。行消仅为治水饮壅盛标实的权宜之计。

温化治本,有健脾、温肾之分。外感寒湿,饮食生冷,水谷不化精微而变生痰饮者责之脾;肾阳虚衰,阳不化阴,饮从内生者病属肾。健脾化饮方选苓桂术甘汤,温肾化饮方选真武汤、肾气丸。

(二)行消当分发汗与利水

水饮有在表在里之分。凡饮邪在表者,当温散发汗,因水饮在表,皮毛闭塞,肺气不宣,通调失司,用汗法既可温散发越在表之邪,也可宣肺气以通导水饮下行。适用于水饮外溢体表成肿,以及饮病具有寒热表证者。如溢饮之属表寒内饮者用小青龙汤发汗温里;表寒外束,饮邪化热,用大青龙汤发表清里。悬饮因感受外邪发病,初起有表寒证候者,也可用小青龙汤或辛温发汗之剂;若外有表寒,内有郁热,可用麻杏石甘汤解表清里,表解之后胁下停饮也可获得缓解。

饮结于里者,当温化行水,以冀饮从水道分消。古人虽有“治饮不在利小便,而在通阳化气,气行则水行”的论点,但是在温阳化气的同时兼以分利,还是有利于加强饮邪分消的。具体而言。如饮蓄下焦,脐下悸动,小便不利,用五苓散化气行水;饮停心下,上为冒眩,下则尿少,用泽泻汤健脾利水;膈间支饮,用木防己汤导水。

(三)水饮壅实宜攻逐缓急

水饮壅盛,祛饮应从标治,取攻逐法以缓其急。如痰饮,饮留胃肠标实为主者,当攻下逐饮。水饮在胃,心下坚满,可用甘遂半夏汤(甘遂、半夏、白芍、甘草、蜜)攻逐祛饮;水饮在肠,腹满,沥沥有声,用己椒苈黄丸苦辛宣泄,前后分消。支饮喘咳痰盛不得卧,饮多寒少,外无表证,可用葶苈大枣泻肺汤逐饮,剧者可予十枣汤。至于悬饮饮停胸胁证,则尤以攻逐祛饮为其主法,目前临床治疗胸腔积液所用之控涎丹、十枣汤有较好疗效。饮祛后络脉不和者,用香附旋复花汤活血和络。

控涎丹、十枣汤两方均为攻逐峻剂,比较而言,控涎逐水之力较缓、反应较轻,对正气的损害较小,因以白芥子代替芫花,故有温肺理气之功,善祛皮里膜外经络之痰饮。用量可从2克递加至6克,最多可达9克。十枣汤是以遂、戟、芫等分为末,量从2克至5克,以枣汤送下,早晨空腹顿服,得快利后,糜粥自养,连用3天至7天,停2～3天再服,服后可见腹痛、腹泻、肠鸣,泻下3～5次。如痛泻过剧,并有呕吐,可减量或停服,临床观察发现,其泻下作用和不良反应可逐渐耐受减弱。

(四)饮热相夹需温清并用

一般来说,饮因于寒,但也有热饮,如《医门法律》说:“饮因于湿,有热有寒……热湿酿成者多,寒湿酿成者少”;《通俗伤寒论》也谓:“热饮,达表宜越婢加半夏汤,逐里宜己椒苈黄丸及控涎丹”。周氏认为导致“热饮”的原因有两个方面,一为感受外邪而致停饮,或有里饮又复感外邪;二为饮郁化热。如痰饮病饮郁化热,腹满,口舌干燥,即可用己椒苈黄丸治疗;又如溢饮水饮在表,里有郁热,可用大青龙汤治疗;支饮喘满痞坚,烦渴苔黄,饮郁化热者,用木防己汤(防己、桂枝、石膏、党参)行水散结,清热补虚。

至于悬饮,尤易表现有“热饮”的特点,因本病的形成,多在肺气虚弱的基础上,复感外邪乘袭而发。因此在患病之初,可见温病证候,或因饮停胁下,内郁蒸热,影响肝胆经脉的疏泄条达,而致邪郁少阳,络气不和,治当和解疏利,方选《医学入门》之柴枳半夏汤。

(五)热郁伤阴兼顾养阴生津

饮为阴邪,易损阳气,似无伤阴之理,然而联系上述“热饮”之说,阴虚的转归是可能的,痰饮也能导致阴伤。

结合临床实际,周氏认为悬饮病的恢复期往往表现为阴伤。这是因为:①悬饮初起感受时邪发病,温邪与里水相搏,饮热内郁伤阴;②邪犯胸胁,络气不和,久延气郁化火伤阴;③治疗过用攻下逐水之剂,耗伤津液;④禀赋不足,素体阴虚,或原有某些慢性久病,如肺痨等,故后期可转为劳损重证。

悬饮阴虚内热证,表现为咳呛时作,咯吐少量粘痰,口咽发干,或午后潮热,颧红、心烦、手足心热,盗汗,胸胁闷痛,形体消瘦,舌红少苔,脉小数。治当养阴润肺和络,方选沙参麦冬汤、泻白散加减。咳呛加川贝、蒌皮;有痰加蛤壳、瓦楞子;胁痛加橘络、旋复花、郁金;水饮未尽加茯苓、泽泻、冬瓜子。切忌妄投辛香及攻逐之品。

(六)治饮治水可通假应用

饮与水俱属津液不归正化停积而成的病理产物,故常并称“水饮”。从临床表现而言,水停体内局部者称饮,饮泛体表全身为水,水聚大腹膨满者为臌。由于饮、水的病理基础相同,病理演变转化相似,因此治疗饮证和水气病的原则基本类似,处方用药亦常通假应用。

具体而言,溢饮起病急骤,泛溢肌表成肿,身体疼重而无汗者,多与“风水”表实证相同,若伴发热,烦躁,苔黄白相兼等表寒里热见证者,可予大青龙汤解表清里,此与治疗风水证之越婢加术汤近似。痰饮,水走肠间,沥沥有声,腹满,口舌干燥者,予己椒苈黄丸,本方治肝病臌胀湿热证也能取效。悬饮方取十枣汤,此方治肝病腹水、心包积液亦佳。支饮外寒内饮证,咳逆倚息,短气不得卧,以小青龙汤为主方,也可治“其形为肿”。