陈斌论“证”

“证”在本质上是一种病理生理学的诊断。

“证”的诊断,包含有两个要素,一个是病变部位(病位),一个是病变性质(病性),这就符合了病理学诊断的基本条件。

“证”不是病因学诊断。纯粹意义上的病因,应当是相对于机体系统本身而对立存在,包括有生物的、物理的、化学的、心理的、社会的致病因素(病因)。在外感病领域(西医之传染流行病),病因往往是单一而特异的,而在内伤杂病领域(西医之非传染流行病),病因往往是多源而非特异的。不管是外感还是内伤杂病,病因与机体内在的病理改变之关系,往往是复杂的,非线性的。一个相同的病因,在不同的人,或同一个人在不同的阶段,可引发机体内出现不同的病理改变;不同的病因,亦可以引发出相同的病理改变。如寒邪可以引发寒证,也可以引发热证,所谓寒从热化;热证可以由热邪引发,也可以由寒邪引发。同样是受凉,有的会引发气管肺部炎症,有的会引发胃肠痉挛;同样是胃肠炎,有的是饮食不当而引发,有的是受凉而引发。

“证”不是症状学诊断。咳嗽、胃痛、头痛、水肿一类是症状,痰饮停肺、脾胃虚寒、肝阳上亢、脾肾阳虚一类是证,这二者显然是不能等同的。症状是“证”的外在表现,“证”是症状的内在病理本质,“证”是病的体,症状是病的象,从这个角度言,“证”与症状是不可分的;同时,一个相同的症状,可以见于不同的“证”(内在病理改变),一个相同的“证”(内在病理改变),可以表现出不同的症状,如同样是肝阳上亢之证,可以出现眩晕,可以出现头痛,可以出现失眠不寐等症状,而同样是眩晕,可以见于肝阳上亢,可以见于痰浊上扰,可以见于气血亏虚等“证”。从这个角度言,症状是症状,“证”是“证”,二者各为一物,不可混为一体。

西医上,同样也有病理学诊断,和中医的“证”在本质上有何异同呢?

相同处,二者都有两个基本要素组成,一个是病变部位(病位),一个是病变性质(病性)。从本质上言,中医的“证”就是一种西医意义上的病理学诊断,与西医病理学诊断无异。

不同处,中医的“证”的描述,从根本上、整体上言,是偏向于病理生理学诊断,而缺失了病理解剖学的诊断。以脏腑辨证体系言,中医的病变定位,不是解剖结构的定位,而是功能结构的定位。如中医言病变在“心”,不是指西医的解剖的心脏出现了问题,而是指循环系统的功能,和(或)脑的思维认知功能出现了问题;中医言病变在“脾”,不是指西医的解剖的脾脏出现了病变,而是指消化系统的消化功能出现了问题;中医言病变在“肾”,也不是指西医的解剖的肾脏出现了病变,而是指泌尿系统的泌尿功能,和(或)内分泌系统、生殖系统的部分功能出现了问题。至于“寒”、“热”、“虚”、“实”,则是对机体各功能系统的功能异常状态进行的一种概括与表述,而不是针对其解剖形态结构异常(病变)进行的概括与表述。

以上谈了“证”本质属性的问题,再谈一谈“证”与辨病论治之关系。

比较传统而公认的看法,认为“证”是疾病所处的某一阶段机体的病理生理反应的概括,“证”是对疾病的阶段性认识,“证”与“病”是阶段与过程之关系。

从实际的病症诊治过程来看,这里的“病”,应当是特指的,指外感病和(或)内伤杂病,过程是指外感病和(或)内伤杂病的发生、发展的全过程,“证”是外感病和(或)内伤杂病过程中某一阶段病理生理状态的概括。如卫分证(气分证、营分证、血分证)分别是外感温热病发生发展过程中某一阶段的病理生理状态的概括;太阳证(阳明证、少阳证、太阴证、少阴证、厥阴证)分别是外感伤寒病发生发展过程中某一阶段病理生理状态的概括;而各脏腑、气血津液证,则是内伤杂病发生发展过程中某一阶段的病理生理状态的概括与反映,所不同的是,它不象温热病、伤寒病(狭义)那样有着较明显的传变规律与顺序,而是随机性较强,或类似于五行一样循环往复,起始无端。但仔细体会时,其中亦有着一些传变规律与顺序存在,如五脏之间的生克乘侮,如“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,如“初病气结在经,久则血伤入络”等。

就中医具体“病”名(以中医内科病名为例,如咳嗽、胃痛、黄疸、水肿等)与“证”之关系,二者显然是症状与内在病理改变之关系,是现象与本质,象与体之关系,而不能理解为过程与阶段之关系。

至于西医的具体疾病与中医“证”之关系,更不能简单的以阶段与过程之关系来指导处理之,从而出现将所有的西医的具体疾病,按照疾病发展的不同阶段,分出几个“证”来治之,这是分型论治,不是辨证论治。辨证论治的核心特征之一,必须是从症状出发,诊断与治疗随着症状的变化而变化,所谓“要在随症推移消息尔”。谈及西医的具体疾病与中医“证”之关系,也要随着疾病性质的不同而不同。在外感病领域中(西医之传染流行病、及部分感染性疾病),西医的病名是以病因命名,如结核、霍乱、甲肝、血吸虫等,这一类的病与中医的证(病理生理学诊断),即可以存在过程与阶段之关系,在不同的病变阶段,有着不同的“证”;而在内伤杂病领域(非传染流行病),西医的病名多是以某种病理学的诊断如胃炎、胃溃疡、胃癌、肝癌等,与中医的“证”的诊断,往往是同一性质(都是病理学诊断),不同内容(“证”偏于病理生理学),构成一种互补之关系,而不是阶段与过程之关系。

所以,在内伤杂病领域,现行的以西医病名为纲,中医“证”为目的病证结合模式,是不妥当的,是分型论治,不是辨证论治。比较理想的、合理的模式,应当是以症状为纲,西医的“病”和中医的“证”为目之互补结合模式。以整个内伤杂病为参考系,以临床症状的变化为导向,全面的、全方位的审察机体各系统、各方面的状况,得出西医的“病”和(或)中医的“证”的诊断,把握彼此之间的标本轻重缓急之关系,在此基础上,解释症状,推求病因(受本难知,发则可辨,因发知受),预测转归,确定治法。如果以某一具体西医病名为参考系(内伤杂病领域),医者的诊治思维就会局限于局部之中,而难以从整体上予以全面的、动态的把握机体之状态,从而有违辨证论治之本义与精髓。