阎荣科医案5

头痛
案一:白虎汤证
张某,女,21岁,色织厂工人。勤奋好学,纺织工作已很辛苦,为完成自考学业,下班之后,仍诵文啃书。夜以继日,废寝忘食,心血暗耗,犹不知晓。当出现前额、巅顶痛时,为时已晚,虽废学而痛不止,历时一年半矣。
头痛时轻时重,多痛于午未之际,痛剧时头额筋脉怒张,抚摸按压均不减缓。询知五心烦热,眩晕少寐,易饥纳多,思饮思冷,大便于秘,一日一行。视其赤颊朱唇,舌红少苔。诊得脉象沉滑略数。
由痛位观之,病于阳明、厥阴二经,据症状辨析,则属肝肾阴虚,阳明火盛。治宜滋养肝阴,清降胃火,拟白虎汤加味:
石膏60g知母10g粳米15g甘草6g丹皮10g生地30g菊花10g三剂
二诊:头痛止,寐好转,时微眩晕,脉舌如前,原方续服三剂。

案二:芍药甘草汤证其一
王某,女,40岁。素争强好胜,凡事不遂心,便怒不可遏,迁怒他人,真河东吼狮,胭脂啸虎也。近因其子考试名落孙山,又气冲牛斗,肝火横逆,致头痛如劈,左颞、左眉棱骨痛不可忍,恶心欲吐,胸满烦躁,口干口苦,饮食不思,大便干秘,二三日一行。视其形瘦颊赤,舌红苔薄。诊得脉象沉弦有力。
观其脉症,知其怒气伤肝,肝火上逆为患,治宜平肝降逆,舒肝清热,拟芍药甘草汤加味:
白芍20g甘草10g柴胡10g紫贝齿15g石决明15g茵陈15g龙胆草10g二剂
服后至夜,疼痛渐止。
按:肝火横逆,肝阳上亢,故而头痛;肝气行于左,故左侧尤剧;眉棱骨痛,恶心呕吐,脉象沉弦,皆为肝木克土,肝火横逆之象。故用芍药、甘草、柴胡舒肝,介贝平肝,龙胆草、茵陈清肝,药证相合,故疼痛速杳。病虽得愈,然总须移情易性,大度宽容,方可断根。若性精依然、我行我素,常兴无名之火,病证必将彼伏此起,永无宁日。

案三:芍药甘草汤证其二
董某,男,75岁,退休职工。左侧三叉神经疼痛十余年,时轻时重,终不愈。近因诸多不快,复被异味刺激,致痛益甚,3～10分钟疼痛一次,每次持续二三分钟。服安乃近、卡马西平等止痛镇静药不见效应,遂求诊。
患者皓首苍颜,容貌痛苦,诊脉中适逢疼痛发作,只见额角青筋怒张,两手抱头,涕泪俱下,于原地打转,立坐皆非,其痛苦之状目不忍睹。舌微暗,苔薄白。询知纳呆嗳逆,矢气多,大便二日未行,体倦无力,头晕少寐。切得六脉沉弦。
沉为里病,弦主肝郁。由脉症观之,此为肝郁气滞,瘀阻经络。治当舒肝行气,活血通络。拟小柴胡汤加味:
柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g 白芍15g甘草6g
全虫10g蜈蚣2条桃仁10g红花10g二剂
二诊:疼痛不止,仅嗳气矢气得减。由是观之,显非单纯气滞血瘀。再诊其脉,沉弦中兼有细象,细为阴血不足之脉,以患者年高体弱,本非金刚罗汉之躯,加之久病消耗,津亏血少,脉络空虚,肝木失养而作痛也。以乙癸同源。故以滋水涵木为治,若执于剧痛皆实则谬矣。拟芍药甘草汤加味:
白芍30g甘草15g熟地24g山药12g山萸12g乌梅12g丹皮10g元参15g何首乌15g麦冬15g枣仁15g三剂
三诊:疼痛大减,一昼夜仅发一二次,且程度较前为轻。药已中病,令续服lO剂以获久效。
案四:半夏泻心汤证
李某,男,45岁,市委宣传部干部,中文系毕业,读尽三坟五典,文章锦绣生辉。1984年1月12日初诊。头痛15年余。时轻时重,时缓时急。轻缓时胀闷如裹,尚可工作;重急时剧烈难忍,伏案少动。日发二三次,每次持续l小时左右,书不能读,笔难以舞。作脑电图、脑CT检查,未见异常。服药针灸,总不得愈。询知素日脘腹痞闷,恶心嗳逆。头痛剧时,脘胀呕恶尤为突出,纳谷不香,二便尚可,口干,口苦,食冷则脘胀不适。舌苔黄腻,脉象沉缓不足。
诊腹心下痞,脐周无压痛。
脉症相参。此中虚而痰湿壅盛证也。《素问-通评虚实论》云:“头痛,耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。”盖脾胃居中州,主运化,司升降,虚则运化无力,生痰成饮,升降失职,则清浊无序,故有头痛及上热下寒诸症之发生。
治宜补脾胃、化痰饮,方如半夏白术天麻汤。考半夏白术天麻汤有二:一为程钟龄制(半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草、蔓荆子),一为李东垣创(半夏、天麻、白术、黄柏、干姜、苍术、神曲、陈皮、麦芽、党参、泽泻、黄芪、茯苓)。余于体虚脉弱、寒热夹杂者用东垣方;虚弱不甚。寒热不显者用钟龄方。本案心下痞满,上热下寒,此二方显然不若半夏泻心汤为妥。半夏泻心汤,可健脾胃、化痰饮、调寒热、启痞结,虽不言治头痛,然中气健运,升降有序。头痛岂能独存?拟:
半夏15g黄芩6g黄连4.5g干姜6g党参10g炙草6g藿香10g生姜6片红枣6枚三剂
并嘱节晚餐。少肥甘。
二诊:头胀痛明显减轻,胃纳增加,脘胀呕恶止,脉舌同前,守方续服三剂。
三诊:头痛止,诸症悉减,苔仍腻,嘱守方续服,苔净药停。
案五:瓜蒂散证
李某,男,16岁,学生。因“文革”故,数年废学,书本知识学得甚少。后学校恢复考试制度,功课负担甚重,终日舞墨诵文,不得少息。其父望子成龙心切,课余之外,另有作业。内外加压,积劳成疾,未已便头痛眩晕,疲劳、天热后尤甚。晕痛剧时呕吐痰涎,吐后则晕痛减轻,神气清爽。观其面色萎黄,形容瘦弱,神疲懈怠,舌苔白腻。
询知饮食不思,大便3～4日一行。腹诊一无所苦。切得脉象沉滑无力。
脉症相参,证属痰饮为患。盖用脑劳心,心脾两伤,忧思气结,痰饮遂生。观其状,病邪有外出之势,法宜因势利导,一涌吐之。涌吐之用,实倒行逆施之举。体质虚弱者,显属不宜,然不吐则邪无以出,证情若此,计将安出?仿黄龙汤制方之意,一用四君子汤以扶正,一用瓜蒂散以祛邪。拟:
党参10g白术10g茯苓10g甘草6g瓜蒂散3g(药汤送下)
二诊:药后呕吐痰涎约有碗余,头痛眩晕不再,谓头脑清晰,若拨云见日。此痰饮逐出故也。其后之治法,即调气机,健脾胃,使得痰饮不生,方为补天之道。拟小柴胡汤加味:
柴胡12g黄芩10g半夏10g党参10g甘草6g茯苓15g泽泻15g白术15g三剂
三诊:夜读深更,或气温偏高亦未晕痛。为除病根,原方续服三剂。后闻高考。蟾宫折桂。

案六:脾虚湿热证
聂某,男,33岁,农民。右侧眉棱骨疼痛6天,以上午8～12点为甚,痛剧时手按眉额,难以坐卧,午后痛渐缓减,连日如此,极为规律。询知倦怠乏力,动则汗出,胃纳尚可,二便如常,口干口苦,不欲水饮。视其眉额及太阳、印堂不红不肿。舌淡红。苔黄腻。诊得脉象沉细。触按眉骨亦无压痛。
脉症分析:眉棱骨,足阳明胃经所循,阳明湿热之气上蒸,故而疼痛如烘。然阳明旺于申酉,何以痛于巳午?观其倦怠汗出,脉象沉细,知其中气素虚。因午前属阳,以气为用,阳气虚弱,故上午痛也。 《张氏医通》谓眉棱骨痛有虚实之分, “虚而痛者,天明时发,实而痛者,昼静夜剧。”由是观之,本案为中气不足。湿浊上逆。治宜补中健脾,清热利湿。东垣制调中益气汤,正适本证。拟:
黄芪15g 白术15g茯苓10g半夏10g柴胡6g升麻6g茵陈10g白芷10g龙胆草10g三剂
二诊:疼痛几近消失,原方更进三剂。

案七:脾虚肝旺证
董某,男,28岁,泡池村人。连续三年,每届春季,晨曦未至,头额先痛,上午9～10点,疼痛由轻至重,午后渐缓。日日如此,甚为规律。人夏则疼痛渐止。今年春风未吹。疼痛已十余日矣。痛时二目发赤,前额烘热,须服去痛片以解燃眉之急。针刺数次,亦不见效。视其舌淡红,苔薄白。诊其脉,沉细中有弦象。纳便正常,余无不适。
脉症相参,证属中气虚弱,肝火上炎。盖头为精明之府。诸阳之会,靠气血奉养以行君主之令。中气虚弱则不足上奉于脑,故头为之痛;阳明太阴,一表一里,互为相连,前额为阳明经所循,故痛于其外属;午前属阳,以气为用,阳气不足者,故发于午前,亦即太阴病欲剧时也;目赤口干,脉象带弦,春季痛于寅卯,皆属春升木旺、横逆乘上之象。治宜补中益气,平肝缓急,木气条达,土气自舒。拟补中益气汤加味:
党参15g白术15g黄芪15g当归10g升麻6g柴胡6g陈皮10g白芷10g 白芍24g甘草6g夏枯草15g三剂
二诊:疼痛止。原方续服三剂。嘱其明年惊蛰后服药,以防患于未然。

眩晕
案一:泽泻汤证其一
李某。男,12岁,原平市人。三年前,骑车摔倒,碰撞头部,从此病眩晕。发作时天旋地转,不得起立,不敢睁眼。恶心呕吐,大便溏薄,发作过后一如往常,杂治不愈。望其面脸晦暗,舌苔白腻,诊得脉象沉滑。
腻苔主湿,滑脉主痰。痰湿者,脾胃所生也。中州不健,则游溢之精悉化痰饮,上逆则眩晕。留伏心下,阻塞升降,清气不升则便溏,浊气不降则呕恶。治疗法则,当以健脾化痰为宜。拟泽泻汤加味:
泽泻10g白术15g半夏10g茯苓10g陈皮10g神曲10g三剂
二诊:眩晕止,原方续进三剂。三月后暑假期,随父来忻,言病未犯,需否服药?诊之元病象,遂未书方,嘱其注意饮食耳。
按:小儿本稚阴稚阳,加之不知摄养,饮食随便,损伤脾胃,致水谷不化精微而成痰饮,故见眩晕呕吐。 《金匮要略》云:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。”李士材云:“治痰不理脾胃,非其治也。”循其理法,用之果应。
从高坠下,系发病之诱因,西医谓脑震荡后遗症。然未见其他损伤病候,故不以瘀血论而从痰饮治。

案二:泽泻汤证其二
亲翁马君之令堂,年虽耄耋,耳聪目明,牙齿坚固,步履稳健,仿佛花甲之岁。今秋病眩晕,时轻时重。一次剧烈发作时去某心脑血管病医院就诊,经CT、B超、心电图等检查,诊断为脑供血不足。点滴三磷酸腺苷、辅酶A,注射654-2,住院14天,症状略减,回原籍原平市匙村调养。归家三日,眩晕复甚。马君至孝,乌鸟之情甚浓,闻母病寝食不安,子夜从太原来电相邀,翌日上午至家。翁高堂睡卧于炕,不得少动,更不能左顾右盼,动则乌天黑地。房倾屋旋,耳内笛鸣,恶心呕吐,身不支而仆,因之恒卧而不敢起坐。胃口索然无味,胸脘满闷,嗳逆不畅,饮食则呕吐,大便干燥,二三日一行。不发热,背恶寒,双足不温,口干口苦,不思饮,不思冷。望其面色萎黄,目胞晦暗,舌质红少津,苔薄白干燥。切诊,脉沉弦滑,心下拒压。
观其脉症,支饮为患已明若观火。盖年迈脾虚,不能腐熟五谷,运化水湿,致水饮停滞心下,水饮上逆,则眩晕呕吐:水饮中阻,升降失调,津不上承则舌红少津,气不下行则畏寒足冷。治当化痰涤饮,健脾扶中。然症有缓急。治有先后。刻下,涤化痰饮,当务之急,补益脾胃,日后再议。拟泽泻汤加味:
泽泻30g苍术15g陈皮10g半夏15g茯苓15g甘草6g黄连6g附子10g生姜10g三剂
三日后电话相告,一剂尽后,大便甚多,眩晕大减,知饥索食,背恶寒止,足冷亦轻,口仍苦甚。矢已中的,遥嘱原方减附子,加党参10g,白术15g,三剂。
三日后复通话,知眩晕止,坐立活动均无不适,纳食可,大便日一行,口苦止,嘱减黄连,再进三剂。
按:脑供血不足之眩晕,类中医气血虚弱、肝肾不足之眩晕,其发多缓,晕眩亦轻,伴有气虚血弱、肝肾亏损之状,绝无胸腹胀满、恶心呕吐等痰饮之象。如本案,若谓专科医院诊断不清,余不之信。问题在于若不断为脑傀血不足,何由收其住院?得近万元之款?一味图财,竟作虚声恫吓,医德何在!

案三:十枣汤证
闫某,女,42岁,常相遇于街衢,见其体胖面腴,颇为康健。两月来,自觉腹中有气阵阵上冲,冲则眩晕、呕吐、耳鸣。某医院诊断为梅尼埃综合征,杂治不愈,手、1978年5月17日来诊。谓眩晕时如立舟车,感觉天旋地转。
房摇屋晃,眼前发黑,甚则仆倒于地。耳内如有蝉居,昼夜鸣笛不休。呕吐物皆清稀痰涎。胃纳呆滞,胸满太息。月经数月一行,带下黄稠甚多。五心烦热,口干口苦。舌苔白腻,脉弦滑有力。
脉症相参,证属肝胃不和,痰饮停聚为患。《证治准绳》云:“痰积既久,如沟渠壅遏淹久,则倒流逆上。瘀浊臭秽无所不有,若不疏决沟渠,而欲澄治已壅之水而使之清,是无理也。”观其体壮脉实,决计峻剂疏决。拟十枣汤加减:
甘遂、大戟、白芥子各lg,研细末,红枣10枚煎汤,早晨空腹送服,泻后始许进流食。
二诊:服后吐泻清水十余次,眩晕耳鸣大减,脉舌如前,痰饮已去大半,当调肝理脾以治其本。拟小柴胡汤加减:
柴胡12g黄芩10g半夏15g甘草6g茯苓15g白术15g泽泻15g 三剂
三诊:眩晕耳鸣止,带下减,腻苔退,诸症渐愈,原方续服三剂。后复街衢相逢,知疾已失。
按:眩晕之因, 《内经》有“上虚则眩”,及“诸风掉眩,皆属于肝”之说。后,仲景主痰饮,河间主风火。本案胸满呕吐、苔腻脉滑,显系心下停饮。《金匮要略》云:“心下有支饮,其人苦冒眩。”盖肝脾不和,水液不化精微而成痰成饮,上逆则眩晕、呕吐、耳鸣,下注胞宫则经愆带下,以其体壮症急,先予峻剂攻逐,后改调理肝脾,由于标本兼顾。使得本正源清。

案四:真武汤证
蔚某,女,34岁。病头痛,发热恶寒,无汗骨楚,服荆防败毒散,汗大出,寒热解。翌日,眩晕,恶心,全身水肿,测得血压170/100mmHg。心电图正常。X线检查:右上肺结核纤维化。化验尿常规、肝功能均属正常。诊断为原发性高血压。服利血平七日,血压不降,心怀忧惧,冀早得愈,求服中药。
患者眩晕恶心,水肿畏寒,小便不利,大便如常,四末不温,饮食不思,舌苔润滑,脉象沉细。
观其脉症,此汗不如法,损伤肾阳,气化不利,水饮泛滥证也。温肾回阳,四逆汤为优;化气利水,五苓散领先。然四逆汤回阳而不利水,五苓散利水而不回阳,二者兼备者,真武汤也。拟:
附子10g 白术15g 茯苓15g 白芍10g 生姜10片二剂
停服利血平。
二诊:血压150/loommHg,眩晕减轻,小便增多,水肿亦退,仍不欲食,口咽干,不思饮。此水饮阻滞,津不布也。药已中的,原方再进二剂。
三诊:血压130/86mmHg,眩晕止,胃口开,水肿全消,拟金匮肾气丸善后。
按:患者素为阴虚之体,肺痨虽经治愈,而两颧仍泛潮红。此次外感风寒,荆防败毒散本属不谬,然因过汗伤阳,致邪直入少阴,呈现一派阴盛阳虚、寒水上溢之象。故予温阳化气以治。由此观之,阴虚之体亦有阳虚之变。若执定阴虚,予以滋阴,水必漫溢“三峡”矣。

案五:苓桂术甘汤证
段某,女,39岁,市石英厂干部,1986年4月22日初参。素体壮鲜病,前日下班归来,突然眩晕不支,呈阵发性发作,发时恶心呕吐,吐出物为清水、为痰涎。身畏寒,手足冷,饮食不思,肠鸣辘辘,大便正常,小便不利。望其面腴体胖,精神萎靡,舌淡红,苔薄白。切得脉象沉细,右手弦。腹诊无压痛。
脉症分析:患者腰不痛,耳不鸣 知非肝肾虚损;头不痛。心不烦,亦非肝阳上亢。考《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》云:“脉偏弦者,饮也。” 《普济方》亦云:“头眩欲吐,心中温温,胸中不利,但觉旋转,由此痰饮。”所论与本案呕吐痰涎,水走肠间沥沥有声,及小便不利,右手弦脉,正相符契,属痰饮无疑。治当健脾化饮,温药和之。拟苓桂术甘汤合泽泻汤加味:
茯苓30g桂枝10g白术15g炙草6g泽泻15g半夏15g二剂
二诊:眩晕减轻,仍畏寒肢冷,头脑沉闷,舌淡红,苔白微腻,脉来沉弦。药已中的,原方更增温化之品,以求速愈。
茯苓30g桂枝10g白术15g炙草6g半夏15g泽泻15g附子10g三剂
三诊:眩晕再未发作,呕吐亦随之消失,胃纳增,肠鸣止,惟微畏寒,手足不温,原方更服三剂。并嘱饮食调理,保健脾胃,以绝痰饮之源。
案六:四生丸证
寇某,女,33岁,农民。眩晕,手颤,麻木半年余。
眩晕甚时,仆倒于地,口不能言,然心中明了,此乃与痫证不同者也。颤抖剧时,不能持物,难以就餐。麻木,以右手食指为甚,掐之不痛,不得穿针缝纫。胃纳一般,二便正常,痰多喜唾,头面畏冷,二目干涩,视物模糊,胸胁满,喜太息。舌淡红,苔微腻,脉象弦滑,诊腹无压痛。
观其脉症,此为风痰为患。盖肝郁脾伤,痰饮遂生。
与风相合,朋比为奸。瘀塞经络,则麻木颤抖;上扰清空,闭塞清窍,是以昏仆。遵丹溪“风痰宜散”之说,拟四生丸改汤治之:
川乌6g生半夏10g生南星10g生白附子10g生姜6片三剂
二诊:眩晕大减,再未跌仆,颤抖、麻木亦明显减轻。
惟情志不舒时症有反复,脉象弦滑,仍属肝气郁结证也。
上方加枳壳15g,柴胡10g,甘草6g,三剂。
后陪友来诊,知偶尔颤抖、麻木外,眩仆再未发生。
按:痰饮为病,随气升降,横溢旁流,无处不到。与风相结,是为风痰。李用粹谓:“风痰动于肝,有眩晕头风。
眼目睑动,耳轮瘙痒,左瘫右痪,麻木蜷跛。”证之临床。
可谓详而恰当。
案七:知柏地黄汤证
周某,女,36岁。素有头晕头痛,腰脊酸痛,近月余症益增,每至午后眩晕尤甚,二目干涩,不能久视,饮食一般,大便干秘,五心烦热,口干思饮,经行先期,色鲜量多。舌质红无苔,脉来细数,右尺较大。皆一派阴虚火旺之象。然自视血虚所致,购服人参归脾丸,岂料晕痛益甚。
《灵枢,海论》云:“髓海不足则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”劳损过度,真阴亏虚,木失水涵则肝阳上亢,故见眩晕头痛;肝开窍于目,肝阴不足,则二目干涩,不能久视;肝气横逆,藏血失职而经行先期,量多色鲜:舌红无苔,脉来细数,皆为阴虚阳亢之象。治当补肾益阴,滋水涵木,所谓浇苗灌其根,治上求其下,拟知柏地黄汤加味:
知母10g黄柏10g生地15g山药15g山萸12g泽泻10g茯苓10g丹皮10g女贞子10g菊花10g三剂
二诊:头晕头痛略减。髓海难填,滋阴最慢,嘱其守方续服,冀收功到自成之效。
案八:镇旰熄风汤证
王某,女,65岁,余乡人。眩晕脑涨十余年,近益甚。
眩晕时眼中发黑,耳内蝉鸣,感觉天旋地转,头重足轻,如踩棉絮,如步雾里,身不能支,常跌仆倒地。且胃纳果滞,嗳逆频作,口于思饮,心烦少寐。舌质红,苔薄黄,脉象沉弦。
沉为气郁,弦为肝旺。《素问•至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”《六微旨大论》云:“君火之下,阴精承之。”然年迈之人,阴虚液亏,何以能承?加之肝气抑郁,最易化火,火愈旺,木愈燥,风愈张,故而眩晕脑涨也。中风之兆已萌,谨防大厥之成。遵风宜镇静,火宜滋润之说,予以滋阴养液,平肝潜阳。拟镇肝熄风汤加减:
白芍15g龙牡各15g紫贝齿15g石决明15g磁石15g夏枯草10g怀牛膝10g生麦芽15g菊花10g生地15g山药15g山萸15g元参15g五剂
二诊:眩晕明显减轻,耳鸣止,胃纳增,头仍胀闷。
头形象天,为清朗寥廓之境。《素问•阴阳应象大论》云:“清阳出上窍,浊阴出下窍。”今清阳不升,浊阴不降,清朗之境,云遮雾蔽,日月无光,故为胀为闷也。今补肾平肝之治已效,宜增降浊之品为佳。
上方加茵陈10g,陈皮10g,香附10g,五剂。
三诊:眩晕止,头闷减。嘱守方续服五剂。
案九:建瓴汤证
郭某,女,66岁,前东高村人。头痛欲裂,眩晕欲仆,已历年余。每至午时,症状尤甚,心烦易怒,心悸耳鸣,腰膝酸痛,小便夜频,食欲好,大便秘,口燥咽干,思饮思冷。视其舌,红瘦无苔。诊其脉,沉弦而数。腹诊无压痛。测得血压160/loommHg。
脉症分析:肾水亏损日久,肝火旺于一时。先天之本不固,藏血之脏失养,致肝火上逆,血菀于上。乃《素问•调经论》“血之与气,并走于上,此为大厥,厥则暴死”之候也。病至于此,须防大厥之成。治当滋阴补肾,平肝熄风。拟建瓴汤加减:
生地24g山药15g乌梅15g丹皮15g 白芍15g怀牛膝15g菊花15g赭石30g龙牡各30g甘草6g三剂
二诊:症无明显变化,仅口舌干燥减轻。既无不适之感。足见诊断不误。因滋阴最慢,若万里长征,功到自然成,故须守方续服。
三诊:上药共服22剂,头痛眩晕减轻,血压降为140/86mmHg,嘱其坚持用药,直至痊愈。
案十:补中益气汤证
栗某,女,25岁,南高人。眩晕、泄泻半年余,时轻时重,终不愈。眩晕时如步云上,感觉天旋地转,眼前冒花,若可自控,便主动卧倒,失控则跌仆倒地,呼唤不应,移时方醒。每眩晕前,必里急泄泻。痛泻止,眩晕亦止,观其面色萎黄,舌淡红少苔。询知纳呆化钝,体倦乏力,动则汗出。切得脉象沉而弦细。诊腹,腹软无压痛。
脉症分析:脾胃居中州,司升降,主运化。先哲云:脾主升,胃主降,太阴脾土之升,靠肝之条达:阳明胃土、之降,赖肺之清肃。今眩晕、自汗为中土虚弱,痛泻、滕弦系肝木横逆,是以清阳不升,浊阴不降。故补中健脾,调肝理肺为治本病之大法。拟东垣补中益气汤加苏子理气降浊,增白芍平肝缓急:
党参15g白术15g黄芪30g炙草6g陈皮10g当归10g升麻4.5g柴胡4.5g苏子10g白芍15g
连服六剂,半年之疾,荡然无存。
心悸
案一:桂枝加龙骨牡蛎汤证其一
李某,奇村老妪。心悸不宁,胆怯善惊,常有遇险临危之感,已逾三月。体倦神疲,纳谷不馨,夜寐甚难,肢体颤抖,不由自主。某医院门诊病历记录:心率140次,分,血压120/80mmHg,心电图提示窦性心动过速。医治少效。
视其舌淡红少苔,边有齿痕。切其脉,疾速不宁。
心者,生之本,神之变也。心虚则易受惊恐,惊恐则心悸不宁。治当补心阳,养心阴。设阴平阳秘,神安其舍,则悸从何来?拟桂枝加龙牡汤治之:
桂枝10g 白芍10g 炙草6g龙牡各30g 生姜6片红枣6枚二剂
二诊:惊悸颤抖均止,胃纳增,睡眠佳。恨求中医之晚,恐悸再发,前来索方,再付原方三剂。
李映淮老师评语:《素问•调经论》:“血有余则怒不足则恐。”再从惊恐伤肾来论,当系血亏、肾虚导致之心悸不宁,心神不安。桂枝加龙骨牡蛎汤调阴阳,镇惊悸,然非补剂。故心悸止后,应予补血、滋肾以治。
言之确当,宜遵师说。
案二:桂枝加龙骨牡蛎汤证其二
赵某,女,55岁,西街人。家贫齿繁,操劳任重,气血暗耗于无形。加之疏食充饥,纳运不健,生化之源匮乏,心神失养累年。三日前忽觉胸中悸动,怔忡不安,胸憋短气,动则尤剧。望其面带菜色,头发枯槁,肌肤干燥,形体瘦削,舌淡红,苔薄白。询知时发热,自汗出,微恶寒,易外感,饮食不思,大便二三日一行。诊其脉,细数中参伍不调,此促脉也。触其腹,腹皮薄,柔软不痛。心电图检查:心房纤颤。
观其脉症,病属营卫不和,血虚心悸。盖脾为营之源,胃为卫之本,劳伤脾胃则营卫不和,心神失养则悸动不宁,师《难经》“损其心者调其营卫”之说,拟桂枝加龙骨牡蛎汤:
桂枝10g 白芍10g炙草6g龙牡各30g 生姜6片红枣5枚三剂
二诊:心悸、短气减轻,汗出、恶寒消失。然竟又出现五心烦热,口鼻干燥,牙龈出血,喜冷思饮等阴虚血热之状,此过用辛温故也,速宜滋阴凉血,以纠其偏。拟增液汤加味:
生地24g元参15g麦冬15g丹皮10g茯苓10g甘草6g石膏30g乌梅30g三剂
三诊:心悸止,烦热思冷大减,齿衄不再。心电图检查:窦性心律。守方三剂,嘱其好生养息,食疗善后。
按:桂枝汤系调和营卫之方,药后寒热休、汗出止示营卫和谐。阴阳平秘。服用本方,仲圣有“一服病瘥停后服,不必尽剂”之训,而本案连用三剂,致使辛温过盛,出现阴伤之证,亦即“桂枝下咽,阳盛则毙”之候也。幸得及时滋阴,方使症状得解,实乃一教训也。
案三:柴胡加龙骨牡蛎汤证
郝某,女,43岁,合索村人。病心动悸,脉时停搏五月余。心电图提示:窦性心律,房性期前收缩。甚时一分钟出现5次,以静止或睡卧时为多。某医与炙甘草汤,多服不效。值文明礼貌月,医院在街头服务时就诊,自述心跳,频频停顿,停则胸闷、窒塞难忍。素日胸胁苦满,烦躁易惊,喜静喜凉,热则头闷脑涨,眩晕欲仆,紧张则发热汗出,神疲乏力,腰脊酸痛,手足心热,入夜尤甚。面目四肢经常水肿。月经正常,纳便如昔。口干口苦。舌质红少苔。脉象沉弦,上鱼际,时缓中一止,此结脉也。诊其腹,脐左拒压。
观其脉症,此肝气郁结,肾阴虚损证也。盖肝气怫郁气逆扰心则胸胁苦满,心悸脉结;肾阴亏虚,水不济火则腰脊酸痛,烦热易惊。治宜先调肝、后滋阴,步步为营。
拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减:
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参10g龙牡各30g川军10g桂枝10g茯苓15g三剂
二诊:药后泄泻数次,心悸、胸满烦惊明显减轻。结脉消失,脐左压痛不再。仍腰脊酸困,五心烦热。此阴虚一时难复也。遂改用滋阴养肝法,拟六味地黄汤加味:
生地24g山药15g何首乌15g山萸10g茯苓10g丹皮10g地骨皮15g龙牡各30g三剂
案四:酸枣仁汤证
张某,女,32岁,农民。患冬温,经治旬日。发热始退,旋即心悸怔忡,昼夜不得眠,或刚入寐便觉厉鬼随身,噩梦纷纭,寤后犹惶恐不已。身不热而汗自出,胃纳甚少,大便数日一行,口干口苦,思饮欲冷。视其舌,质红无苔。
诊其脉,细数无力。
观其脉症,知为热病阴伤,阴血不足则心神失养而心悸少寐,阴虚阳亢则肝魂外越而噩梦纷纭。治宜滋阴潜阳,养心宁神,拟《金匮》酸枣仁汤加昧:
炒枣仁15g知母10g川芎10g茯苓10g甘草6g生地15g麦冬15g 白芍15g龙牡各30g三剂
二诊:心悸减轻,纳寐见好,舌质红,脉细数。仍为阴虚津亏,故原法不变。
上方生地加至30g。
按:温病之治,始终以存津液为纲,故有留得一分津液,便有一分生机之说。今阴液亏损,诸症蜂起,皆由温邪耗伤所致。《难经》云:“损其肾者益其精。”故惟滋阴养津是务也。服之八剂,诸症始退。
李映淮老师评语:热病伤津,阴虚阳亢者,黄连阿胶汤为常用之方。酸枣仁汤系《金匮》虚劳治方,加滋阴平肝之品,与黄连阿胶汤有异曲同工之妙。
案五:桂枝甘草汤证
李某,女,54岁。本有肝咳夙疾,近复事不遂心,肝气郁结,肝木犯胃,呕吐四日不止,且频繁而剧烈。每呕吐发作,汗水淋漓,头发尽湿,胃液胆汁尽皆吐净,犹仍干呕不已。肢体倦软如泥,精神疲惫不支。某医诊为神经性呕吐、中度脱水。补液镇吐三日,呕吐始止。自知神疲少气非一日可复,惟心之动悸难以得忍,下床稍事活动更益筑筑不宁,双手捂按心下以求轻快,不敢稍懈也。观其:舌象,淡白润滑。诊得脉来弦细无力,皆一派阳气不足之象。
汗为心液,由阳气蒸化津液而成。呕吐剧烈,汗出过多,心阳受损,故而悸动不宁,喜手捂按。《伤寒论》:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”。
桂枝10g炙甘草5g一剂
患者疑方药轻简,不能中病。余谓方证相吻。定有奇效,力催速服,已而果然。善后方拟炙甘草汤。
案六:炙甘草汤证
王某,男,64岁,退休干部。心悸20余年,初为“文革”武斗受惊而起,时轻时重,未予认真医治。近症益重,整日悸动不宁,夜寐早醒,精神倦怠,喜温畏寒。胃纳尚可,大便稀溏。一医认为心脾两虚,用归脾汤冲服朱砂,连服十剂,不见竿影,遂来求诊。视其皓首苍颜,色暗少华,舌质淡红,舌苔薄白。诊其脉,沉细结。触其腹,无压痛。心电图检查:频发性房性期前收缩。
心悸初由惊恐引起,继为气血失养所致。盖年老体弱,阴阳二气俱虚,气血生化不足,无力奉心养神、鼓动血脉运行。故见心悸脉结,失眠神疲。归脾汤可补气益血,而难以滋阴扶阳,是以不效。先贤谓理阳气首推建中,顾阴液须投复脉,综观本案,正宜如此。以其大便稀溏,去麻仁不用,并加白术、茯苓。
炙甘草15g生地24g阿胶15g桂枝10g麦冬15g党参15g白术15g茯苓15g红枣30枚 白酒10ml(服药时加入) 三剂
二诊:心悸虽未发作,然滋阴益阳之举,不可废停,按原方续服三剂,以求长效。
案七:心肾不交证
张某,女,42岁,南高村人。素为阴虚血少之体,不耐繁劳。近因家事繁忙,劳心伤神,致心悸逾月不已。某医与归脾汤加龙牡,服之七剂,症不见轻。今日门诊,自谓胸中筑筑跳动,如盗将捕。悸动时身体瘫软如泥,欲睡而难以成寐。心烦易怒,面赤头晕,腰腿酸软,手足心热。
舌红无苔,脉来细数。
脉症相参,此肝肾阴虚,心肾不交证也。治宜滋阴补肾,以交通心肾。拟增液汤加味:
生地18g麦冬15g元参15g枣仁15g茯苓15g远志10g龙牡各30g三剂
二诊:心悸未作,睡寐安甜,头晕腰酸亦轻,为巩固其效,原方续服三剂。
按:宇宙间云升雨降,天地交泰,万物得以生化。人身乃一小天地,水火既济,心肾相交,脏腑始能安和。劳伤阴虚,肾水不能上济于心,致心火独旺,故有心悸少寐、心烦眩晕等阴虚阳亢之状。今几茎根草,数片贝介。居然使心安神定,寐甜晕止,乃治病求本故也。归脾汤甘温,气血不足者最宜,阴虚火旺者,温补不受也。
案八:心脾两虚证
吕某,女,40岁。心悸四月余,加剧七天。望其面色无华,精神萎靡。虚里处衣衫筑筑震动,肢体微微颤抖,汗水绵绵自出。舌淡白,苔薄白。询知去冬崩漏四十余日。
失血甚多,多方求治始愈,继而闭经,至今已有四月之久。
茶饭不思,头晕失眠。诊得脉来沉细,腹软无压痛。当脐悸动。
崩漏日久,阴血亏耗,血海空虚,故而经闭;心主神明,靠血奉养,血虚则心失所养而悸动不宁;汗为心之液。
气虚不摄纳,故自汗绵绵。且夺汗者无血,更致阴血亏虚。
纳呆寐差,皆心脾两虚证也。遵血从气化,补气以生血之理,拟养血归脾汤加味。以补气、益血、固汗、养心。待血海充盈,经水自行,心神得养,则悸动自停。
党参15g 白术15g茯苓15g甘草6g桂圆肉10g酸枣仁15g木香6g远志10g当归10g黄芪30g龙牡各30g熟地15g三剂
二诊:心悸、汗出明显减轻。月经汛潮,惟量少,一天即净。脉舌如前。原方续服,直至痊愈。
按:心悸一证,有虚实之异。虚性者,以气血两虚,或气阴两虚为多见。斯二证,余常用炙甘草汤或归脾汤加减取效。二方之别,一者脉结代,舌红便干;一者脉沉细。
纳寐俱差。
真心痛
调心汤证
赵某,男,56岁,干部,1978年6月20日初诊。 “文革”期间,无辜遭殃,城狐社鼠,百般折磨,致身体、精神备受摧残,气郁而难以言,敢怒而不敢发。常觉胸前有掌大一片憋胀疼痛,近症益甚,由数日一发进为日一二发,每痛约四五分钟。痛剧时大汗淋漓,手足厥冷。某医院诊断为冠心病、心绞痛。服西药治疗三月余,症略减轻。然心绞痛仍频频发生,遂改求中医。
望其神色暗淡,目窠浮臃,下肢水肿,压之凹陷。唇略青,齿痕舌,边略紫,质淡无苔。询知心悸易惊,体倦乏力。胸满短气,动则尤甚,口干思饮,腹胀纳呆,二便尚可。切其脉,弦细结。
观其脉症,此真心痛也。初为气滞血瘀,心脉痹阻,继而因病致虚,气阴不足。治当行气活血,补气益阴,拟刘绍武先生调心汤治之。
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参10g甘草6g川椒10g丹参30g郁金10g瓜蒌15g百合30g乌药10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g茯苓10g
二诊:上方已服15剂,心绞痛未发作,心悸、短气、水肿减轻,胃纳增加。药已中的,法不可更。令继服15剂。
三诊:心悸、短气、水肿消失。近于感冒期,心绞痛发作一次,然程度甚轻,时间甚短。脉弦细,结象止,唇仍暗,守方续服。
四诊:共服70剂,身体无不适,为巩固疗效,将汤方制丸。并加团鱼一只,嘱服一月。
几年后随访,心绞痛杳如黄鹤。迄今耄耋之年,鹤发童颜,仍安步当车,行动自如,常将冠心病患者介绍给余。
失眠
案一:附子汤证
谢谢某,女,28岁,唐林村人。感冒后不欲食。本属脾胃虚弱,应补之益之,却以为胃中积滞,用盐卤泻之。泻后胃纳有减无增,并出现夜间不寐,迄今已十四日矣。询知胸闷心悸,倦怠畏寒,身重跗肿,四末发冷。食后心下沉闷,大便溏,小便不利,口不干苦。视其舌,淡红无苔。
切其脉,沉缓无力。诊其腹,心下痞满,无抵抗。
脉症分析:温病伤阴,伤寒损阳, 《素问•生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。”今伤寒后阳气不足,复经攻下,阳气更虚,致水饮泛滥,凌心则神不安宅而心悸不寐;饮邪弥漫,中州无光,土不制水而水肿便溏。治当温阳健脾,化气利水,阳气旺则阴自消、脾土健则水自落。调兵遣将,真武汤、附子汤皆可胜任,然本案脉象无力,似更宜附子汤也。拟:
附子10g白术15g茯苓15g 白芍10g党参10g生姜10片 二剂
二诊:夜寐可达5小时,小便增多,身重跗肿大减,畏寒亦轻,四肢转温,纳化仍差,脉舌如前。阳气恢复一分,水饮退却一分,今效已昭然,恢复健康,企踵可待。
原方三剂。
三诊:夜寐甘甜,纳化几近正常,令服归脾丸以善后。
按:不寐一证,以血虚阴亏、心神失养及痰火扰心为多。阳虚阴盛,水饮不化,致多寐者有之,致不寐者,之前余未尝得见。本案根据畏寒、肢冷、跗肿、小便不利等阳虚水饮不化症状,拟用附子汤温阳气,消阴霾。仅五剂,便阴阳交泰,睡寐甘甜。特志之。
案二:黄连阿胶汤证其一
张某,男,26岁。素体壮鲜病,近苦于婚姻大事诸多不顺,百忧汇集,万绪纷来,致心烦失眠。初,翻转时许尚可入梦。后,通宵达旦难以成寐。头疼脑涨,耳内蝉鸣。
服安定等镇静药,量小无济于事,量大亦仅寐两三小时。
寐后多梦,梦中遗精,久久不愈,心烦益甚。口干口苦,思饮思冷。视其神态萎靡,白睛贯有赤丝,舌红少津,边尖尤甚,苔薄黄燥。诊其脉,弦细而数。
观其脉症,此心肾不交证也。先贤谓五志过极,皆可化火。盖忧思气结日久,心火亢盛,如赤日炎炎,致真阴内耗,肾水亏虚,水火不济,故而不寐,寐则遗泄。张景岳谓:“精之藏制虽在肾,而精之主宰则在心。”故当清心火,滋肾水,务求水火相济,主明神安。拟黄连阿胶汤原方:
黄连6g黄芩10g阿胶10g 白芍15g鸡子黄2枚三剂
二诊:一剂即可入睡,三剂尽,每晚可睡五六小时,心烦耳鸣亦明显减轻。嘱守方续进。
三诊:共服12剂,睡眠恢复如前,遂停药。
以治,月经少量潮汛。因一暴十寒,未能连续服药,继而复闭。近复因劳累过度,经常失眠,甚时彻夜不寐,烦虑不安,五内俱焚,腰膝酸软,口苦口渴,思饮欲冷,舌红少苔,脉象细数。张景岳云:“劳倦思虑太过者,必致血液耗亡……所以不眠。”又云:“寐本乎阴,神其主也。神安则寐,神不安则不寐,其所以不安者,一由邪气之扰,一由荣气之不足耳。”本案患者劳损过度,营阴亏虚,肾水不能上交于心,致心火独旺。君主之宫内燃,神明悖乱失常,故心烦不寐。治当滋肾水,清心火。拟黄连阿胶汤加味,并嘱劳逸结合。
黄连6g黄芩6g 白芍15g阿胶15g鸡子黄2枚生地15g三剂
二诊:睡眠明显好转,烦虑亦轻,此肾水上承,心火下降之兆也。
守方三剂。
三诊:连用六剂,寐甜烦止。拟补心丹、麦味地黄丸服用一月。
半年后随访,疗效巩固。
按:本案之心烦不寐,与栀子豉汤证近似而实异。栀子豉汤证热邪在胸,心中懊(忄农),舌苔黄白,绝无肾阴虚损之象,为其异也。
案四:柴胡加龙骨牡蛎汤证
马某,女,34岁,娄烦县人。夏季病胆结石,经余治愈。冬日因家事不遂,积忧成疾,病失眠。原籍一医与镇静药治疗月余,时效时不效。易医,与归脾汤加莱菔子,仅一剂,烦躁益甚,通宵达旦难以成寐,遂来忻州求诊。
患者精神萎靡,表情淡漠,闷闷不乐,郁郁寡欢,胸满心烦,胆怯易惊,喜欢独处,厌扰之情及于幼子。胸背部如火烧焚,思饮喜冷,口苦。舌尖红,苔薄白,脉来弦滑。诊腹,右胁下有抵抗,脐上动悸。
胸满不欢者,肝气郁结也;脉象弦滑者,痰气交阻也。
口苦思冷者,肝胆火旺也。《丹溪心法》云:“气血冲和,百病不生,一有怫郁,百病生焉,故人身诸病,多生于郁。”张景岳亦云:“神安则寐,神不安则不寐,其所以不安者,一由邪气之扰,一由荣气之不足耳。”由是观之,本案之失眠乃肝气郁结,火生于内,痰聚于中,痰火扰心。
神明不安而起。正所谓痰因火而壅,火因痰而盛。治当舒肝解郁,清热化痰。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减:
柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g龙牡各30g茯苓15g川军6g胆星6g 白金丸3g三剂
患者住忻州饭店,服药当晚仍不能寐,躁懊若丧。自视病属不治,绝望之至,跳楼自杀,幸其丈夫早有防备,使之未遂,急愤中用指甲自毁其面,来诊时犹血迹缕缕。
余以宽言慰之,并以《皇汉医学•柴胡加龙牡汤》治愈病例示之。以坚其必愈信念。令守方续服,至七剂时,可睡五六小时。胸背部烧灼感消失,口苦止,胸满烦惊诸症减轻。
继进三剂,可寐七八小时,情绪亦恢复如初,惟感疲倦而已。嘱其淡漠宠辱,自我调理,无忧无虑即成仙,何不仰之、行之!梦交
桂枝加龙骨牡蛎汤证
男子遗精,临床多见矣。女性虽无精可遗,然有津可泄。西常村赵某,26岁。梦交泄津,夜无虚夕,已逾三年。
至后,与孩吻亦泄。体倦无力,头晕嗜卧,五心烦热,善怒多疑,杂治不效。乡人愚昧,谓狐狸精作祟,求神祈巫,毫无应验,体形日瘦,容貌日憔。自视痊愈无望,不愿治疗,后其兄迫其来诊。视其舌,红瘦少津。诊其脉,弦长细数。
《张氏医通》云:“肝热则火淫于外,魂不内守,故多淫梦失精。”观其脉症,初则相火失静,久则阴津亏虚,治当滋阴益津,清火宁心。拟封髓丹、增液汤加味:
黄柏10g甘草5g砂仁4.5g生地30g元参15g麦冬15g乌梅30g白芍15g
二诊:疗疾用药三天打鱼,两天晒网,未遵余令。虽一月仅服九剂,然梦交已明显减少。头晕减,烦热止,精神大好。其获效颇出想像。仍口干口苦,舌质红润,苔薄黄,脉象弦长。思《金匮要略》治失精梦交之桂枝加龙牡汤,具有调和阴阳,潜阳固涩之功,今阴虚症状已轻,相火亢盛亦减,阴未全内守,阳未皆固秘,投用桂枝加龙牡汤,已至其时。拟桂枝加龙牡汤加味:
桂枝9g 白芍9g甘草6g龙牡各30g乌梅15g知母9g黄柏9g生姜2片 红枣6枚五剂
后见其兄,知病已愈。
按:梦交一症,成年男女皆有,只是隐匿不言而已。
体健者,偶有梦遗应属正常。若次数频繁,则属病矣。
《类聚方》云:“妇人心气郁结,胸腹动甚,寒热交作,经行常衍期,多梦惊惕,鬼交漏精,身体渐就赢瘦,其状恰似劳瘵,孀妇室女,情欲妄动而不遂者,多有此症。”小说《金瓶梅》第十八回:“……厥阴脉出寸口,久上鱼际,主六欲七情所致,阴阳交争,乍寒乍热,似有郁结于中而不遂之意也,似疟非疟,似寒非寒,白日则倦怠嗜卧,精神短少,夜晚则神不守舍,梦与鬼交。”可见心有所思、所欲不遂者,久之,必致心火炎于上,相火炽于下而见梦遗故初病火盛者清心为主,久病阴虚者滋阴为先,阴损及融者,则宜阴阳双补。
多数患者有忧虑、恐惧之状,故用药同时,须释疑解惑,常有事半功倍之效。
脏躁
逍遥散证
王某,女,25岁,唐林村人。经常无故悲哭,寡言默语,神志呆滞,已逾四月。因田畴歉收,家境不丰,治疗一拖再拖,症情愈演愈重。近缄口不言,形同木偶,或嗤嗤对人傻笑。经反复慰导,偶亦回答一二。视其舌,淡红少苔。诊其脉,沉弦有力。
观其脉症,知为脏躁,由忧虑而得。张景岳云:“至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。”治宜舒肝解郁,养心通窍,再延不治,将成癫矣。拟逍遥散加味:
柴胡12g 白芍15g当归10g白术10g薄荷3g甘草4•5g茯苓10g麦冬10g竹叶6g郁金10g石菖蒲10g三剂
二诊:神志虽明显好转,然尚不能问答如流,每天仍有神情恍惚、悲哭发作。 《金匮要略》云:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,像如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”故合二为一。上方加甘草至10g,小麦30g,红枣10枚。三剂。
三诊:病情大有改观,仅偶尔悲哭,因褐衣蔬食之家,钱来不易,嘱服甘麦大枣汤善后。并慰以宽言,以去杞人之忧。
按:本证多见于妇人。临床所见多为情绪抑郁,性格内向者。发作时自觉烦闷急躁,难以形容,多呵欠,长太息,或无故悲伤啼哭,或嬉笑不能自忍,或做机械性之动作,用甘麦大枣汤多可获愈。
懊(忄农)
案一:栀子豉汤证其一
李某,女,45岁,干部。懊(忄农)半年余,病发时心烦意乱。胸憋心悸,如坐针毡,欲卧不卧,欲便不便,颠倒不安。不能自主,约一二时,症状缓解。初,每隔五至七日发病一次。近,日日皆发,多发于中午。某医院诊断为隐性冠心病,住院后又诊断为神经官能症,经治不效,遂来求诊。望其面色暗红,形容急躁,舌边尖红赤,苔黄腻。
询知失眠,多梦,胸中烦热,咳痰黄稠,口苦便秘。切其脉,沉滑略数。诊其腹,柔软无压痛。
此懊(忄农)证也,由热郁胸膈所致。治宜清宣泄热,栀子豉汤系专方也。拟:
栀子10g豆豉10g二剂
二诊:懊(忄农)止,继服二剂,症再未发。
案二:栀子豉汤证其二
王某,女,30岁,护士。邻人恶作剧,毒死家养母鸡五只,气愤难忍,然力小势薄,不得伸张,嗳逆叹息,胸脘胀闷,未几更增心烦不宁,坐立不安,吞咽时胸骨后灼痛难忍,及于后背。消化科诊为食管贲门炎,服用螺旋霉素、B族维生素等治疗,逾月不见转机,改求中药。望其舌边尖红,苔黄白相杂。诊其脉,沉滑略数。
观其脉症,此懊(忄农)证也。因气郁在胸,肝木不达,日久化火,上逆而不降,填胸扰心。治宜清热除烦。宣郁宽胸。拟栀子豉汤加味:
栀子10g豆豉15g紫苏10g
连服三剂,懊(忄农)不再,诸症俱失。
颤抖
案一:柴胡加龙骨牡蛎汤证
梁某。女,38岁,原平市人,1986年3月24日初诊。13年前,与邻居纷争,被拳脚相赠,兴讼又败北,怒气填膺,当晚全身颤抖,头及上肢尤甚,每隔一两小时颤抖一次,约半时方止。天阴或惊气时尤为明显。求治四方,无寸效,遂万念俱灰,自认非药可治,几年间不再求医。近复因生气而病腹痛,遂来门诊。
望其面色微青,头与手不停摇抖,舌淡红润,舌苔薄白。询知胸胁苦满,饮食不思,恶心欲吐,口苦,不思饮,大便正常,小便时抽引少腹疼痛。日暮寒热,易惊悸,夜寐差。月经正常,带下较多。腹诊心下无压痛,两胁下有抵抗,右侧尤甚,当脐悸痛。切得脉象弦细。
观其脉症,知腹痛为甲木犯土,肝胃不和。其旧病亦为七情所致,怒气伤肝。 《素问•举痛论》云:“怒则气上。”《素问•至真要大论》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”“掉”者,摇也,即颤抖也,属肝木风动之象。今肝木横逆,腹痛阵阵,治宜舒肝和胃,缓急止痛。至于夙疾。伍以镇肝熄风,亦不悖方意,岂非一石二鸟!拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减:
柴胡12g黄芩10g半夏10g茯苓15g川军6g桂枝6g龙牡各30g白芍15g甘草6g二剂
二诊:药后泄泻数次,腹痛愈,呕恶不再,心悸止,夜能安卧,十余日中颤抖仅发作一次。病者乞浆得酒,喜出望外,得陇望蜀,更求绝颤,付与原方三剂。
三诊:月余未颤,询问需否用药?余诊毕,未予书方,告之知足不争,大度宽容,乃根治之良方也。
按:一十三载,首为之摇,手为之舞,且不言身躯之痛,就路人之注目,左右之指点,内心之苦楚亦已饱尝。
今求治腹疾,服药五剂,历时一周,竟使陈年之疾亦愈。
病者乐,余亦乐。
李映淮老师评语:振颤乃肝之病,风之象,为棘手之症,临床以虚及虚实夹杂证型为多,实证较少。本案为肝火风动,非阴血虚弱之肝风,故短期而愈。
案二:柴胡桂枝干姜汤证
段某,32岁,石家庄村人。绝育手术时,胆怯恐惧,如刃在颈。肢体颤抖不已,术后一年余,时仍颤抖。若耳闻巨响。目睹异物则抖动尤甚,强行按压可得暂止。素日心烦易怒。胸胁苦满,喜太息。生气则四末厥冷。纳便尚可,食冷则泄泻。口干口苦,舌淡红润。脉象沉弦。腹诊:心下冲逆悸动。
沉主里,弦应肝,今从脉症分析,胸胁苦满者,郁也;心烦口苦者,火也;食冷泄泻者,寒也。结合病史,此乃惊气所伤。惊则气乱,郁则气结,一乱一结,故有上述怫郁逆乱、寒热错杂之证。治当舒肝解郁,镇惊安神。拟柴胡桂枝干姜汤:
柴胡12g桂枝6g干姜6g黄芩6g牡蛎30g天花粉15g甘草6g三剂
二诊:三剂未尽,颤抖已止,胸膈松快。为巩固其效,嘱再服三剂。
按:惊恐、恼怒引起之诸症,临床上凡脉上鱼际,及胸满烦惊者,余多用柴胡加龙牡汤治疗。本案躯体荏弱,且有得冷即泻之寒证,故不宜大黄攻下。柴胡桂枝干姜汤舒肝镇惊,调理上热下寒,对柴胡加龙骨牡蛎汤证而体虚脉弱者,用之最宜。
麻木
案一:小柴胡汤证
范某。女,36岁,农民。素为气血虚弱之躯,劳则短气自汗。半月前,为情志所伤,肝气郁滞,始仅右手指头麻木,继而上延肢体,甚时不知痛痒,夜睡后尤为明显。
且两胁胀痛,饮食不思,嗳逆频频,手足时热时凉。舌淡红,苔薄白。脉象沉细而弦。
观其脉症,麻木由肝郁气滞,经络痹阻所致。考麻木一症,有虚有实。气虚血弱,经脉失养,可致麻木。而气滞血瘀,痰饮停宿,亦可阻滞经脉而见麻木。又胁为肝之分野,左右乃升降之道。气机郁滞,升降之路痞塞,阴阳二气不相顺接,故而胁痛肢厥。治当舒肝理气,以达郁木。
拟小柴胡汤加味:
柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g白芍15g地龙6g生姜6片红枣6枚三剂
二诊:麻木止,仍体倦短气,动则自汗。舌淡红,脉沉细。此气血两虚证也,拟当归补血汤加香附治之。
案二:桂枝汤证
张某,女,45岁,干部,1982年8月21日初诊。双足麻木已逾八年,遇冷则小腿挛痛,针灸服药,多治罔效。纳便正常,经汛如期。舌淡红,苔薄白,脉象沉缓。
观其脉症,麻木既非气郁、血瘀所致,亦非痰饮阻滞引起。阴血虚弱,络脉失养乎?则亦似是而非。虽冥思苦想仍不识其庐山面目。反复询问,得知自汗出,常恶风,多喷嚏。此风寒所伤,营卫不和也。 《素问•逆调论》云:“营气虚则不仁,卫气虚则不用,营卫俱虚,则不仁且不用。”不仁者,麻木也。治当调和营卫,营卫和谐,则不仁不用自当灭迹。拟:
桂枝10g白芍10g炙草6g生姜6片红枣5枚一剂
嘱药后食热粥一碗,覆被取汗。
二诊:药后微汗出,麻木几近消失。虑其病程久远,邪未能全净,原方加党参10g,再进二剂。
按:太阳病中风,应解肌发汗以调和营卫。本案因未及时合理以治,致病邪稽留八年之久,其中多治不效者,皆舍表求里,未予调和营卫也。营卫不和,应有发热、汗出、恶风、脉浮缓等症象。而本案虽有恶风、汗出,却不发热,且脉反沉。由此观之,汗出、恶风乃使用桂枝汤之关键症状。
气厥
柴胡加龙骨牡蛎汤证
李某,女,33岁,牛尾村人,于1984年1月17日初诊。
谓八九日来,眩晕阵作,一旦发作,自觉有气行于手、足心,随即手足乱动,或抓或踢,不能自已,心中明了。口不能言,约十至三十分钟方止。一日数发,多则七次,少则两次。余诊断之际,适值病发,亲睹其状。询知素多肝郁,胸胁苦满,时欲太息,日暮寒热,心悸易惊,心中烦热,常饮冷水取快。望其舌淡红,苔薄黄。触知四肢厥冷。
心下、脐左右拒压,切得脉象弦滑聚关。
综观脉症,此为情志所伤,惊气所致。怫郁而不伸,横逆而不降,阴阳二气逆乱,故有眩晕、痉厥之状。今胸满烦惊共存,为柴胡加龙牡汤证也。是方寒热并用,补泻兼施,刚柔相济,可致阴平阳秘也。
柴胡12g黄芩10g半夏10g党参10g茯苓10g龙牡各30g川军6g桂枝6g
连进三剂,病再未发。