阎荣科医案3

喷嚏
阳虚喷嚏案
杜某,女,38岁,木芝村人,1994年4月13日初诊。每日早晨6点15分左右,喷嚏狂作,涕泪滂沱,鼻塞不通,至8点餐后自止。已历三年。自谓感冒,服多种感冒药不效。
喷嚏,系人体排除鼻内异物之本能反射,为肺气开启,御外之正常现象。偶尔几声,周身清爽舒泰,然如此之喷嚏,虽非大病,亦甚感苦恼,当属怪病之列。经诊之,有腰脊酸痛,口干咽干,思饮思冷,经行先期,量少质黏,舌红少苔,脉象细数等一派肾阴虚损症状。盖肾阴虚,肺阴亦虚,子盗母气使然。虚则不能纳气归根,致肺气上逆而喷嚏不止。原非感冒,故非感冒药所能愈也。治宜滋阴补肾,润肺敛金。拟六味地黄汤加减:
生地24g山药12g山萸12g丹皮10g沙参15g百合30g白芍15g当归10g石膏30g三剂
二诊:喷嚏明显减少,鼻塞、多涕亦随之减轻。知已中鹄,原方续进三剂。喷嚏遂止。
咽痛
案一:麻杏甘石汤证
司机辛某,男,40岁,病咽痛发热,耳鼻喉科谓扁桃体发炎化脓,注射青霉素五日,又服牛黄解毒丸,不效,遂来门诊。诊其脉,滑数有力,热盛之候也。询知由外感而起,至今仍发热,微恶寒,头痛骨楚,口渴思饮。视其舌淡红。苔薄黄,扁桃体焮红肿大,双侧皆有米粒大小之脓点。
观其脉症,此寒邪袭肺,肺热为表寒所束,所谓寒包火是也。治宜解表祛邪,切不可忽视表证而专事清热。
《孙子兵法》云:“不攘其外,何以治内。”病于此时,苦寒之品当属所忌。拟麻杏甘石汤加味:
麻黄7.5g杏仁10g石膏15g甘草6g银花15g薄荷6g二剂
药后当晚,热退痛止。二剂尽,竟可驶车南北矣。
按:外邪在表,宜因势利导,宣散其邪,据风寒、风热之不同性状,择辛温、辛凉剂散之。用药宜轻,徐之才所谓“轻可去实”是也。此时若舍表求里,投用苦寒之品,往往冰伏其邪,延长病程或变生它证,不可不慎也。
案二:麻杏甘石汤合小柴胡汤证
张某,女,38岁。咽痛四日,发热(39℃～40℃)恶寒,头痛骨楚。注射柴胡、安痛定,静滴青霉素四天,汗不出,热不退,咽喉疼痛非但不减,反增恶心呕吐,嗌不容粒,心烦,遂停用西药,改求中医。望其面红唇赤,舌质红,苔薄白,咽部乳蛾焮红肿大。询知大便三日未行,口苦思冷。诊得脉象浮滑而数。
病在太阳,宜解表散邪。因治法不当,邪不得解,循经内传,步入少阳之域。今表邪甚嚣,宜太阳、少阳同治,庶免邪热内陷益深。拟麻杏甘石汤合小柴胡汤:
柴胡24g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g麻黄10g杏仁10g石膏30g葛根30g生姜6片一剂
二诊:当晚汗出热退,咽痛大减,翌晨大便一次,恶心呕吐亦止。脉仍滑数,知邪尚未全净,仍宜从表而解。
拟:
麻黄10g杏仁10g石膏15g甘草6g桔梗15g二剂
三诊:咽痛止,夜间口干思饮,舌质红,脉沉细,此热邪伤阴证也,拟麦味地黄丸善后。
不食
案一:黄芪建中汤证
郭某,男,18岁,本就脾胃虚弱,少食不化,自认为饮食积聚,两日服开胸顺气丸六袋(6g/袋),若贫者遭劫、困者被掠,致中州一虚再虚。症见面色暗淡萎黄,体倦无力,饮食不思,食后气逆欲吐,腹痛肠鸣,大便干秘,心下悸动,小腹下坠,喜温喜卧。诊腹软而不痛,舌淡红,苔薄白,脉象弦细无力。
脉症分析,证属脾胃虚弱,运化无力,肝木乘土,升降失调。治当温补脾胃,和肝缓急。拟黄芪建中汤治之:
黄芪30g桂枝10g白芍20g炙草6g生姜6片 红枣5枚饴糖30g三剂
二诊:药后思食,惟食后心下胀满,恶心减轻,腹痛下坠亦止,大便仍秘,口干口苦,脉弦细弱。此脾胃虚弱,一时难复,培土建中,法不可更。拟六君子汤加减:
党参15g 白术15g茯苓10g甘草6g陈皮10g半夏10g山药15g红枣5枚三剂
三诊:诸症减轻,日趋向愈,嘱服参苓白术散以资巩固。
案二:桂枝汤证
张某,女,43岁,教师。学生高考教务繁多,日无寸闲。考后集训时,又饮食不洁,患赤白痢疾,经中西医杂治,下痢得止。然饮食不思,见食生厌,四肢倦困,精神日益不支,已持续两月之多,渐步虚劳之途。医见腹背恶寒,冷则腹胀,更不欲食,用理中辈温中祛寒不见效应;复因发热汗出,五内俱焚,心烦不寐,投滋阴清热剂,亦无济于事。望其面色萎黄少华,形瘦骨立,仿佛弱不胜衣。
舌质淡红,苔薄白微腻。询知时发热,自汗出,微恶寒,稍劳便肢体、颜面浮肿,睡眠不佳,大便三四日一行,口干不欲饮。腹诊心下悸动,切得脉象弦细。
观其脉症,知为脾胃虚弱,表里不和,故有上述寒热诸症,此时以寒治热,或以热治寒均非确当。惟宜调营卫。
和表里。盖脾为营之源,胃为卫之本,阴阳和,营卫谐。
则脾运胃纳自可恢复。拟桂枝汤加味:
桂枝10g白芍10g炙草6g茯苓10g生姜5片红枣5枚三剂
二诊:知饥思食,恶寒发热减,精神大好,原方续进五剂。
三诊:诸症皆失,惟时寐差,拟归脾丸善后,并嘱饮食调理,以补虚弱之躯。
案三:调心汤证
张某,女,37岁,1991年3月1日初诊。产后悲于子夭,不欲饮食,多嗳逆,喜叹息,大便二日一行,医以为肝郁宿食,屡屡攻下消导,致脾胃生机益弱,气血化生日少,非但胃纳无增,反致心烦心悸,少寐多梦,自汗神疲等虚损症状接踵而至。易医,以为心脾两虚,投养血归脾丸多剂少效,迁延七月,日趋益重,遂赴忻求治。观其面黄少华,精神萎靡,舌尖红,苔薄白,语声低微,呼吸气促,腹诊柔软不痛,切脉沉弦细弱。
基于五脏相关,阴阳互根之理,本案病因原非脾虚,乃肝气郁结。心气、心阴两虚。治宜舒肝达木,补心阴,益心气。设木气条达,心君气阴充足,则土气自舒,纳运复常。拟刘绍武老师调心汤:
柴胡15g黄芩10g苏子30g党参30g甘草10g川椒10g百合30g乌药10g瓜蒌30g丹参30g郁金10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g红枣lO枚
连进十剂。胃口大开,诸症亦减,嘱持方续服五剂。
按:张锡纯《医学衷中参西录》云:“心肺居临其上,正当太阳部位,其阳气宣通,若日丽中天,暖光下照。而胃中所纳水谷,实借其阳气宣通之力,以运化精微而生气血,传送渣滓而为二便”,所谓益火生土是也。
心下痞
案一:半夏泻心汤证
陈某,男,76岁,解原村人。心下痞满已历三载,食后嗳逆吞酸,消化甚难。今年作钡餐检查,诊断为胃下垂、十二指肠溃疡。服药(不详)已多,症不见轻,反有不适之感。望其面色萎黄,体瘦如柴,额纹状如核桃,舌淡红,苔薄黄。切其脉,沉滑无力。诊其腹,心下痞,脐周无压痛。询知食冷则脘胀益甚,大便溏薄,食热则牙龈肿痛,眩晕头痛。寒热不耐,娇气无比。古有肺为娇脏之称,由是观之,彼胃可谓娇腑矣。
审症察脉,此乃中州虚弱,升降失司,形成上热下寒之痞塞局面。论其治则,单纯温中祛寒或苦寒清泄皆不恰当,宜苦辛兼用,补中健脾。拟:
半夏10g黄芩6g黄连3g炙草6g党参10g干姜6g红枣10枚三剂
二诊:痞满大减,诸症亦轻。上方再进三剂。
一按:半夏泻心汤为调理胃肠寒热兼以补虚之方。临床使用,以心下痞满,口苦心烦,冷则不适,脉象无力等寒热夹杂者为宜。黄芩、黄连、干姜用量宜小不宜大。
李映淮老师评语:半夏泻心汤为治痞良方,一般有上吐下泻、寒热夹杂之症。如吐泻不属主症之上热下寒,应以黄连汤为宜。
案二:柴胡桂枝干善汤证
张某,女,45岁,河拱村人。中年丧偶,失伴孤鸿,人生旅途之不幸,养老抚幼之艰辛,招致胸脘胀闷,纳化呆滞。遇事惊悸,夜间不寐等诸多病证附身。某医院诊断为神经衰弱、轻度胃下垂(钡餐),经治不效。
患者胸胁苦满,咽中梗塞,如有炙脔,肩背发冷,口干苦,不思饮。不思冷,冷则肠鸣,腹内不适,大便二三日一次,便前腹痛,便后即止。舌淡红,苔薄白,脉弦细。
腹诊,心下痞满,腹皮薄弱,无抵抗。
观其脉症,知为肝气郁结,犯胃克土,加之体劳心瘁,心脾两虚。肝郁则胸胁苦满,脉象见弦;心虚则心悸少寐,体倦乏力;脾虚则运化维艰,纳谷呆滞。治宜先调肝胃,后补心脾,拟柴胡桂枝干姜汤:
柴胡12g桂枝6g干姜6g黄芩6g牡蛎30g天花粉15g甘草3g二剂
二诊:脘胀减轻,纳谷增加,大便一日-一次,睡眠较前好转,肩冷亦轻。效不更方,原方续服三剂。
三诊:脘胀已止,诸症均轻,睡眠仍差,舌淡红,少苔,脉弦细弱。观其脉症,木土已化敌为友,肝脾亦各司其职,补益心脾,时机已熟。拟归脾丸,早晚各服1丸(10g),嘱其调节情绪,豁达宽容。
呃逆
半夏泻心汤证
王某,男,45岁,某银行行长。感冒解后,又服清热药两剂,翌日,呃逆连声不断,难以入睡,寐后呃声方止,寤则复然。有时竟因呃而醒,如此连续9日。其间服过丁着柿蒂汤、旋覆代赭汤,针刺足三里、内关、会厌皆不效。
望其体胖肌腴,面色红润,舌淡红,苔微腻,咽红而不肿,然有痛感,吞咽尤甚,呃声长而洪亮。询知胃纳可;不恶心,大便日一行,小便清白,口不干苦,不欲冷。诊其脉,沉弦滑。触其腹,心下满,无压痛。
脉症分析:呃逆一证,虽有虚实寒热之分,然皆因胃气上逆所致。脾胃虚寒者,余以《病因脉治》之丁香柿蒂汤取效;脾虚肝旺、胃有振水音者,则用旋覆代赭汤以治。
今咽红、咽痛,为上热之候;服寒凉所诱,口不苦、不欲冷及小便清白为下寒之象。上热下寒者,必中焦痞结也。
故以调寒热、通痞结为治。拟半夏泻心汤加减:
半夏15g黄连4.5g吴茱萸6g党参10g炙甘草10g白芍30g沉香3g(冲) 生姜10g红枣10枚二剂
一剂尽,当晚呃逆减轻,翌晨醒后,呃逆不再。
呕吐
案一:黄连汤证
张某,女,54岁,后郝村人。呕吐三月矣,每餐必吐,多为清水,杂有食物。心下胀满,或疑胃有肿物,作钡餐造影,未见器质性病灶。化验肝功能:TTT 10U,TFT+,GPT 70U,诊断为慢性肝炎,转中医科治疗。
患者虽病三月之久,但精神尚可。纳后消化迟钝,嗳气泛酸,吸入冷空气,呕吐便顷刻发作。大便稀溏,日行二三次。口干口苦,舌淡红,苔薄黄,脉沉细弱。腹诊:心下痞,腹软,无压痛。
观其脉症,此乃脾胃虚弱,上热下寒证也。已结成痞,非辛苦同行,何以破寒热错杂之阵?以其上热轻、下寒重,拟黄连汤原方治之:
黄连4.5g党参10g桂枝4.5g炙甘草4.5g干姜4.5g半夏15g大枣6枚三剂
二诊:呕吐已止,微有恶心。口干口苦,喜唾,苔仍薄黄,脉象沉细。原方加白术15g,茯苓10g,三剂。
案二:干姜黄芩黄连人参汤证其一
郑某,女,45岁。素体弱多病,或失眠,或腰痛,口不离药。今年盛夏之际,突然呕吐,自以为暑湿为患,服藿香正气胶囊不见好转。两日内水谷不入,入则即吐。观其面色萎黄少华,形体瘦削,神气疲惫不堪,舌红少津,苔薄而微黄。切其脉,滑数无力。诊其腹,腹壁薄弱,腹肌挛急,心下、脐周俱无压痛。
《素问•至真要大论》云:“诸逆冲上,皆属于火”,“诸呕吐酸,皆属于热。”本案脉症相参,显非暑湿所致。
询知口苦思冷,小便短赤,大便干秘。且舌红苔黄,脉象滑数,一派胃火炽盛症状跃然眼前,此中虚而胃热也。治宜苦寒直折,清降胃火,然吐势如此之盛,须防服药格拒不纳。先贤有热见热亲之对策,若衣伪装混入敌营者,为瞒天过海之计也。拟干姜黄芩黄连人参汤:
干姜4.5g黄芩6g黄连6g党参10g
嘱令频频饮之,仅进一剂,呕吐便止。
按:王冰云:“食入即吐,是有火也。”今口苦思冷,溲赤便干,舌红苔黄,脉象滑数,皆属胃热冲逆之证,故而饮食药品难以下咽。本方清热止呕,对中虚热甚,或寒热相杂,热甚于寒者,甚为相宜。黄连理中汤为治虚寒性呕吐。服温热药格拒不纳之方,适宜于寒热夹杂,寒甚于热者。可相参而体会之。
案三:干姜黄芩黄连人参汤证其二
杨某,女,27岁,董村售货员。夏秋间患痢疾、呕吐,经治疗。痢疾痊愈而呕吐不止,杂治不效,已历月余。患者倦怠神疲,面黄色淡,饮食入口,顷刻即吐。纳呆胸满,口干口苦。大便干秘,二三日始一行。舌淡红,苔白腻,脉滑无力。腹诊:心下拒压。
呕吐始于痢疾,至今仍苔腻脉滑,显系湿热未净,浊气上逆。心下不压不痛,压之则痛,为湿热互结之结胸证也。拟小陷胸汤治之:
瓜蒌30g半夏15g黄连6g生姜6片 二剂
二诊:呕吐仍不止,大便干秘带血,心下仍拒压,口干口苦,不思饮,不思冷,下肢不温,脉舌同前。此中虚而寒热相格也。拟干姜黄芩黄连汤合小半夏汤:
干姜6g黄连6g黄芩10g党参10g半夏15g生姜5片二剂
三诊:一剂呕吐止,二剂大便畅,诸症随失。嘱令饮食调理。
按:上有热,下有寒,寒热相格,故拒食不入。入即吐焉。寒热痞阻,升降失调,故胸胀便秘。《方函口诀》本方后注云:“此方治膈有热,吐逆不受食者,与半夏、生姜诸止呕吐药无寸效者有特效。”由此信然。
案四:吴茱萸汤证
田家庄同学解某之父,52岁,在乡躬耕。呕吐已历月余,日不间断,有时吐出物系前日所食之物。朝食暮吐,或暮食朝吐者,翻胃也,本属难治之病,于乡里服药数剂。
毫不见效。自认已成癌症,大限将至,不再求治。解某大孝,素以承颜顺志为众称赞,泣恳赴并诊治。时余在太原市中医研究所进修,故有先诊之机。解翁皓首苍颜。形容憔悴,舌质淡,苔白滑。询知呕吐物多为清水,少有食物,手足不温,脉象弦细。一俟诊毕,即悉知病因,谓之易治。
无需找余师。之所以敢夸海口者,因观其脾胃虚寒。浊气上逆诸症大显,如呕吐清水,手足不温,舌苔白滑,脉象沉细,比比皆是。并无实证、热证兼夹,非丝萝藤缠,迷离复杂也。拟吴茱萸汤原方:
吴萸10g党参10g生姜10片红枣5枚二剂
二诊:呕吐止,手足转温,脉舌同前。原方三剂,呕吐再未发生,遂欣然归乡。
按:吴茱萸汤出自《伤寒论》厥阴篇,为治肝胃虚寒之干呕、吐涎沫、头巅痛之方。临床使用以手足不温、呕吐清水、不欲冷饮、脉象弦细为标的。
案五:小柴胡加芒硝汤证
刘某,女,77岁,解村人。今冬某日,候诊者正以序就诊。突有两彪形汉负一老妪于诊断床,乞余为之先诊。
谓半月前脘腹胀痛,恶心呕吐,乡医点滴先锋霉素七天,毫无起色,遂进城住某医院。诊断为:急性胆囊炎;双侧附件区液性病变性质待查;水电解质失调。经抗炎、支持、纠正电解质等治疗七天,每况愈下,已发病危通知书,建议转上级医院诊治。家属认为年事已高,大限将至,已备后事矣,然又不忍视而待毙,遂来求诊也。
观其皓首苍颜,发稀齿缺,病骨支立,色天少泽,瞑目不语,呼之,目睁有神,舌淡红,苔黄腻。答问之声虽微,然语有伦次,询知身无寒热,嗌不容谷,强食之,必吐出,吐出物为黑红色黏液,嗳逆频频。十余日未得更衣,小便不利,口干不苦。脉沉弦细弱。腹诊,腹皮薄软,心下痞满,右胁下硬满,左少腹直肠、乙状结肠燥屎坚硬拒触。
脉症相参,断为肝胃不和,谷道闭塞,阳明已实,中气大虚之证。窃思,人之将死,必有阳气亡脱之象,或气促大汗,或下利不休,或神昏郑声。本案患者虽如经秋之叶,黄昏之阳,然尚未至油尽灯枯,病邪亦未步肓之上、膏之下,汤液应可及也,故勉力一试。其法当匡扶正气,攻下通幽。腑气通,升降行,生化始能复常,二法不可或缺。若以病重体弱,视硝、黄如虎狼,不敢越雷池一步,必致真阳沉沦,难以回春。虽仲圣有伤寒呕多,虽有阳明病不可攻下之训,然不予攻下,何以止吐?呕吐不止,水及电解质紊乱又何以纠正?且仲圣谓不可攻下,余以为系指单纯用承气汤而言,若和解少阳,兼治阳明,当不在禁忌之属。拟小柴胡加芒硝汤加减:
柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g生姜10g芒硝10g枳实10g白芍15g一剂
未时进药,服后时许,肠鸣腹痛甚剧,阖家惶恐,子夜吐泻俱作,先下黑色硬粪,后泻脓状黏便。次日,精神大好,饥而索食。此乃三日后电话询知也,因未能亲睹色脉,嘱以就地寻医调理云。
上吐下泻
中阳虚冷证
聂某,男,26岁,石英厂工人。呕吐、泄泻四月余。
每日过午即吐,吐出物多为清水,少有食物。泄泻一日少则三四次,多则十余次,便中有完谷,无脓血。胃纳尚可,而消化力差,腹不痛,惟胀满,着凉尤甚,神疲力乏,动则汗出,口不干不苦,舌淡红,苔白腻,脉象沉细。
《素问•阴阳应象大论》曰:“清气在下,则生飧泻,浊气在上,则生膜胀。”脾胃虚弱,升降失调,清浊不分,寒饮内停,故而为吐为利。治当补中健脾,温阳化饮。拟理中汤合四逆汤加味:
党参15g 白术15g干姜10g附子10g炙草6g茯苓10g陈皮10g半夏1 5g厚朴10g三剂
二诊:泄泻减为一日二次。然腹满呕吐不止,此寒饮上逆故也。宜增辛温之品以化寒饮。原方加吴萸10g,生姜10片,三剂。
三诊:泄泻止,呕吐仍频繁发作。既属寒饮吐泻,泄泻得止,呕吐缘何不停?诊其腹,脐下动悸,上撞应手,腹肌柔软,脐周无压痛。询知腰腿酸软,切脉两尺不足。
顿悟呕吐非纯属寒饮,乃冲脉之病也。盖冲脉之为病,逆气里急,夹水饮上逆,故呕吐不止。《灵枢•动输》云:“冲脉者。十二经脉之海也,与少阴之大络起于肾下。”是以补肾即可纳冲也。拟:
枸杞15g故纸15g芡实15g紫石英30g龙牡各30g半夏10g茯苓15g 白术15g三剂
四诊:一剂呕吐减,三剂止。守方三剂巩固之。
胃癌
气滞血瘀兼虚证
王某,男,68岁,农民,1990年3月6日初诊。主述脘痛,不思饮食,日渐消瘦,半年有余,加重亦逾二十日矣。
曾住忻州地区医院,作胃镜检查,发现贲门下小弯侧有3cm×3cm巨大溃疡,表面被坏死苔,边周不整齐,隆起。
诊断为胃癌。因无力支付手术费用,出院求治于中医。
患者大骨枯槁,大肉陷下,面色萎黄,天然失泽。胃脘疼痛甚剧,食后加重,’手不可近,夜间疼痛尤甚,呼号之声不绝,左右邻舍难以安宁,住院期靠注射度冷丁缓解。
嗳逆吞酸,恶心呕吐,吐出或食物,或痰涎,大便十余日始得一行,未见吐血与黑便,口干口苦。舌质淡白,脉象弦细。腹诊:腹壁柔软,心下拒压,未触及症块。经化验,血红蛋白65g/L,红细胞202万/mm3,白细胞14300/mm3。
脉症分析:饮食劳倦,脾胃损伤,游溢之精不能化生气血,留蓄中焦,为痰为饮;加之肝气郁结,气滞血瘀,顽痰死血互结,日久形成癌肿;癌肿更加剧脾胃之升降失司,胃肠之输导障碍。故腹痛剧烈,呕吐不便,纳谷甚微等症状日重一日。遵《素问•至真要大论》“坚者削之,损者益之”之旨,又参东垣“人以胃气为本,胃气又以下行为顺”之意。熔健脾益气、行气消瘀、调理升降数法于一炉,拟四逆散合吴茱萸汤加味:
柴胡12g白芍15g枳壳15g甘草6g人参10g吴萸6g三棱30g莪术30g黄连6g苏子30g生姜3片红枣6枚二剂
嘱令停服西药,禁食高蛋白食品。
二诊:药后当晚大便得通,心下疼痛明显减轻,再未使用度冷丁。仍恶心呕吐,嗳逆吞酸,舌脉同前,再进原方三剂。
三诊:疼痛止,再未呕吐,精神振奋,胃纳醒,大便日一行。生机已萌,依原方加鸡内金10g,三剂。
四诊:脘痛再未发作,泛酸止,胃纳大增,日可进食半斤左右,舌色转淡红,精神大好,显有柳暗花明之感。
脉象弦细,心下仍拒压,肢体有时颤抖不已,此乃气血虚损所致,需增健脾补中之品。拟四逆散合四君子汤加味:
柴胡12g枳壳15g白芍15g甘草6g人参10g白术15g茯苓15g三棱30g莪术30g牡蛎30g鸡内金10g每日一剂
之后,诸症渐轻,乃至消失。中州脾土渐渐生化气血,敷布津液,滋生脏腑,充养肢骸。共服药36剂,面色红润,行立自如,脱肉破胭之象悄然离去,紫气东来之兆计日可待。至夏,徜徉于街衢,或与人对弈。入秋,神焕肌腴,竟可下田矣。翌年,早出晚归,寒耕热耘,一如既往。偶尔饮酒自乐,亦无所苦。自知癌瘤消失,不欲破费检查,经再三解释,并由余交费,方于11月29日在原医院作胃镜检查,幸如所料。
按:诸癌绝症,明知难以救治。然不忍患者有闻绝望之词,多疏扶正祛邪之方,效与不效者参半,亦有延生三五年者,诚治愈率极低,然亦不乏侥幸者。高兴之余,拼凑俚诗,涂鸦于后:
其一
癌字从岩像山连。
坚顽之意字中显。
啖血噬肉若魑魅,
追魂夺命似罗阎。
其二
心高气盛攀绝巅。
恨无青萍弄短剑。
我愿天公铸新锥。
更抽鬼蜮三百鞭。
结胸
案一:小陷胸汤证
罗某,男,体素健,古稀之年,仍勤于躬耕。1973年10月1日,大雨滂沱,田间遭淋,归来便感不适。翌日心下胀满,烘砖温熨,以求轻快,见食生厌,恶心呕吐,大便溏薄,一日二行,小便黄浊,口干口苦,舌苔黄腻,脉象滑数,皆一派湿热壅结之候。余以手诊腹,心下板硬疼痛。
薛生白《湿热病篇》云:“湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出,胸痞,苔白,口渴不思饮。”若结于心下,按之痛者,名小结胸。治当清热利湿,通结下气,遵《素问•至真要大论》“燥胜湿,寒胜热”,“湿淫所胜,平以苦热,以苦燥之,以淡泄之”之法度。拟小陷胸汤加味:
黄连6g半夏15g瓜蒌15g枳实10g厚朴10g茯苓10g泽泻10g生姜3片二剂
二诊:胀满大减,纳食增加,按压心下已不觉痛,板硬亦不似先前,舌苔白腻,脉滑不数,原方加苍术15g,二剂。
按:结胸一证,出自《伤寒论》,泛指邪气滞于胸胁、脘腹之病证,为湿热互结而成。本案湿重于热,湿为阴邪,得阳则化,故而喜温,烘砖温熨,不可以此视为中寒而用辛温:口干为湿热中阻,津液不能上承,更不可误为阴虚而以滋润。二者之别,在思饮与否。
案二:大陷胸汤证
闫某,男,32岁。腹痛五日,市某医院诊断为急性阑尾炎,注射青霉素四天,发热虽退,疼痛未已。嘱令手术,彼惧开刀。求服中药。
右侧少腹硬满疼痛,手不可近,时剧时轻,痛甚时手足厥冷,面惨色变,腹中辘辘水声,清亮可闻,恶心欲吐,三日未得更衣。舌苔黄腻,脉象沉弦有力。
审症察脉,病属结胸。结胸一证,为水热互结而成,水热痞阻于中,致升降障碍,传导失司,上湿下燥,因之而成。曹颖甫先生善用仲圣陷胸汤。姑仿效之。拟大陷胸汤原方:
川军10g芒硝6g甘遂3g(冲)
大陷胸汤果然无敌天下,服后片刻,腹痛大作,暴泻数次,疼痛随之减轻。后投大黄牡丹皮汤五剂,疼痛尽失。
三味廉药,得免金刃之苦,诚幸事也。
脘痛
案一:黄连汤证
孙某,男,55岁,南高村人。脘腹疼痛,已历年余。
痛时按之不减。起床睡觉,衣被稍冷便腹痛泄泻,杂治不效。查阅所服之方,皆有干姜、肉桂等温中之品。既属寒证,何以服之不效?再询之,知其干呕恶心,口苦思饮。
视其舌,边尖红赤,苔黄厚腻。诊其脉,脉象弦滑。
证候分析:受冷则腹痛泄泻为肠寒之证,然口苦思饮,舌红苔黄则属胃热之象。由此观之,当系上热下寒,中脘痞塞之证,故屡投温药不效也,宜寒热并用,苦辛同施。
拟黄连汤原方:
黄连4.5g党参15g肉桂6g干姜6g半夏10g炙草4.5g红枣3枚三剂
二诊:脘痛大减,畏寒亦轻,纳运仍差,原方加神曲10g,连服五剂而愈。
按:《伤寒论》:“伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”盖脾胃居中州,为阴阳升降之枢纽,脾胃虚弱,则阴阳升降失常。阳在上不能下承于阴,则下寒者自寒,阴在下难以上交于阳,则上热者自热。
故寒热共用,辛苦同施,阴阳和顺,而疼痛消失。
案二:小陷胸汤证
张某,男,66岁,忻州煤运公司退休工人。脘腹疼痛四天,呕吐不便,“120”医师诊为肠梗阻。由救护车接运进城,岂知一路颠簸,矢解痛止,梗阻竟开。住院一周,康复出院。居家五日,疼痛复起,呕恶不食,胀满不便,症状一如前昔。张翁不愿进城,求服中药治疗。望其白发苍颜,肌瘦神衰,舌淡红,苔腻微黄。切其脉象,浮滑略数,触其脘腹,心下拒压。
浮数为阳热,滑脉主湿痰。综观脉症,属湿热结胸,痹阻于中,致升降失职,呕恶不圊。治当清热燥湿,以通其结,因非大热大积,故不宜硝、黄、甘遂,而宜力轻性缓之小陷胸汤:
瓜蒌30g半夏15g黄连10g
一剂便通痛止,二剂思食脉和。
按:结胸证为热与水结,缺一则不成结胸。若纯属热结千胸,可见心中懊(忄农),口苦脉数;纯系水饮滞留胸胁,当有胸胁疼痛,短气,不得平卧等症状。
大结胸病位在心下至少腹,小结胸病位在心下。二者不仅部位不同,腹诊亦有区别,大结胸硬满而痛。手不可近,小结胸不按不痛,按之始痛。病因为湿热互结,故宜清热燥湿,辛开苦泄,痞开结散,疼痛自止,故不可一见脘痛,便投枳、朴。
案三:小承气汤证
张某,男,年逾六十。素患心胃痛,泛酸嗳逆,时轻时重。因囊中乏金,服药一暴十寒,痛减便中断其治。近又疼痛七日,夜间尤甚,且胀满难耐,不得俯仰,蜷卧于床。口干口苦,水谷不思,大便干秘,二三日始一行。望其面色萎黄,舌质带青。触之心下拒压,腹不胀满。切知脉象沉弦。
心胃痛,有九种。分别辨识,本例当属血瘀为患。书谓:久痛人络。久病宿瘀。仲圣云:腹不满,但自称满者,血瘀也。治当宽中行气,逐瘀导滞,拟小承气汤加味:
枳实10g川朴6g川军6g桃仁10g赤芍10g郁金10g二剂
二诊:服后痛益剧,随之大便黑粪甚多,解后痛减乃至消失,胃纳大增。自谓方药价廉功宏,遂信步来诊。思胃为水谷之海。脾乃生化之脏,今瘀滞已尽,则宜健脾强胃,中土得健,坤德厚载,病从何来?拟参苓白术散加三棱、莪术善后。
按:胃溃疡,服碱性药、解痉药,疼痛一直不止,而活血化瘀得愈者何也?盖其胃内壁破裂,脉络损伤,溢血与食物凝集,宿占于内,痹塞不通,故而疼痛。血为阴,故夜间尤痛。本案针对痛位不移、拒压、夜甚、舌暗四症,遵久痛入络之说而予逐瘀导滞,非无的放矢也。用小承气汤加桃仁、赤芍、郁金者,以瘀宿上腹也。若瘀在下腹,则用桃仁承气汤以治,以下腹为至阴也。
案四:十枣汤证
杨某,女,56岁,余乡人也。肝气素有郁结,常心下作痛,纳呆化迟,泛酸嘈杂,呕血便黑。市某院钡餐造影,诊断为胃溃疡。抗酸、解痉药坚持服用,症状时轻时重,终未休止。一医谓脾胃虚弱,无力运化,配服人参健脾丸,症状仍旧。前日心下又痛,较往尤剧,前医又视为肝气犯胃,投用芳香理气、舒肝止痛之品,疼痛依然。
观其面色晦暗,憔悴浮肿,目眶黑如烟熏,舌苔黄且厚腻,便疑痰饮为患。遂按迹寻踪,顺藤摸瓜,询知痛时脘腹上下攻窜,苦不堪言,惨号之声可达四邻。呕吐狼藉,吐后痛可暂缓。肠间水声沥沥,三日未得更衣。诊其腹。
心下手不可近。切其脉,沉滑有力。至此益信痰饮无疑,即《金匮要略》之留饮也。《医学正传》云:“自郁成积,自积成痰,痰火煎熬,血亦妄行,痰血相杂,妨碍升降,故胃脘疼痛,吞酸嗳气,嘈杂恶心。”所述与本案契合不二,故宜大张讨伐,攻逐饮邪,以缓其痛。以其三日不便,且无痛利反快之状,故不用《金匮》甘遂半夏汤而投十枣汤加味,拟:
甘遂6g大戟6g芫花6g川军10g黄柏6g白术15g大枣10枚一剂
病家持方买药,某院医师、药师均谓处方峻猛,误服凶危立见。病家疑虑难决,鉴于剧痛不止,苦于更无良法,勉强服之。一时许,腹痛益甚,居家惊慌失措,派人来询,余谓药病相争,岂能不痛,稍顷便停。又约半时,暴泻水便数行,疼痛果止。后拟小柴胡汤合二陈汤善后。
按:《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》云:“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。”今肝郁脾伤,痰饮遂成,留积心下,上逆造反,故见腹痛、呕吐等症象。
此案本于肝郁脾伤,标在留饮为患。急则治其标,故用遂、戟、芫峻剂攻下,川军、黄柏以去积热,白术、大枣甘温护胃,药少而力专也。
十枣汤加川军、黄柏、白术名小胃丹,系《丹溪心法》治热痰、湿痰之方。大凡峻烈之品,奏效多速,畏而不用,岂非因噎废食。投时固须方证相吻,慎之再慎也。
李映淮老师评语:小胃丹与大陷胸汤均属峻烈之剂,用时宜相互比较,细品二者之别。
案五:四逆散证
霍某,女,46岁。言称素有虚劳之疾,月余来心下、胸胁憋胀疼痛,饥不欲食,食后化迟,嗳逆频频,大便干秘,三四日始一行,腰脊酸困,头枕空痛,五心烦热,咽部作痒,咳嗽痰黄,口渴思饮。望其形体消瘦,舌红瘦无苔。触之心下拒压,脉象弦细略数。
肝气郁结,日久化火伤阴,阴伤则肝失所养,更致肝木横逆,胃失和降。故叶天士云:“郁则气滞,久必化热,热郁则津液耗而不流,升降之机失度。”盖脾胃者水谷之海,气血之源,肝木乘克则生津化血功能障碍,以致阴虚益甚。如是则成恶性循环,所谓阴虚型肝胃不和也。此时之治。若理气舒肝,必香燥伤阴,若专事滋阴,则更忌腻滞,清热复有苦寒败胃之嫌。是宜疏肝清热,濡津和胃,滋疏同进,则无单一用药之弊。拟四逆散加味:
柴胡15g白芍15g枳实10g甘草6g生地15g山药15g天花粉15g元参15g苏子15g三剂
二诊:心下、胸胁胀痛大减,肝郁已解。阴虚非一日而成,恢复亦需积铢累寸,缓缓而图,拟归芍地黄汤调之。
李映淮老师评语:滋阴舒肝,以一贯煎加减为佳。
案六:柴胡桂枝汤证
吕某,女,47岁,忻州建筑公司工人,1984年3月6日初诊。胃脘胀痛五年余,加重一周。痛时喜压,得矢痛减,饥饿则心下灼痛。多嗳逆,喜太息,咽中梗塞若有梅核。
乳房经常胀痛,触之微痛,无结节。口干,口苦,思冷,食冷则大便稀溏,腹内不适。今春复增肢节疼痛,屈伸不利,天冷则疼痛尤甚。舌质红,苔薄黄,脉象弦细略数。
观其脉症,知为肝胃不和,上热下寒,兼夹风邪侵袭经络。本欲投太阳、少阳合病之柴胡桂枝汤以治,因其有心中灼热、思冷、舌红、脉细等阴虚症状。故合陈修园得于海上之百合乌药汤。如是则珠联璧合,相映成辉。
柴胡12g黄芩10g半夏10g党参10g桂枝10g白芍10g甘草6g百合30g乌药10g生姜2片红枣5枚三剂
二诊:胃脘疼痛明显得减,骨节痛楚亦轻,心下仍感非气郁也。而予导气开郁,实乃缘木求鱼、深山采珠。余初学医时,读陈修园书,便对《万病回春》存有偏见,然此例非书之谬,乃医之误也。如此重急之证,仅此一剂,便痛止厥回,转危为安。陈修园谓:“儒者不能舍圣贤之书而求道,医者岂能外仲景之书以治疗。”由此益信。
腹痛属脾胃虚弱,寒邪直中者,理中汤、附子粳米汤同能胜任。二者之别:理中汤以下利为标,附子粳米汤以呕吐、四肢厥冷为的。
案九:真武汤证
王某。女,54岁,忻县蔚野人,1980年3月28日因脘痛剧烈而住院。经检查:体温36,2℃,脉搏72次/分,血压110/70mmHg,白细胞7600,mm3,肝脾不大,诊断为胃痉挛。用解痉、抗感染药物治疗三天,其效不显,要求会诊。
患者面色暗黄,全身水肿,下肢尤甚,口唇略青,舌质淡红,舌苔白腻。询知素有咳嗽气短病史,冬重夏轻年前十月感冒,咳嗽气短甚急,至今仍倚息不得平卧,痰涎稀薄呈沫。最苦者,新增气上撞心,疼痛欲死,一日数发,发时四末厥冷,冷汗淋漓,浑身战栗不已。五日中饮食不进,亦未大便,且眩晕,呕吐,小便不利。诊其腹,当脐动悸,胃脘拒压。切其脉,沉缓无力。
综观脉症,当属痰饮为患。盖肾为水脏,职司开合肾阳衰微,寒邪内盛,不能温化水液,致水饮上逆,故而气上撞心,呕吐眩晕,咳逆倚息不得平卧;水饮外溢肌肤,是以周身水肿,小便不利。且肾虚则冲脉不固,冲脉之为病,逆气里急也。治当温阳化气,利水降冲,拟真武汤加味治之:
附子10g茯苓30g 白术15g 白芍10g龙牡各30g半夏15g芡实15g生姜2片一剂
次日,腹痛止,冲逆不再,咳嗽气短大减,可平卧,食欲醒,精神明显好转,效不更方,原方再进二剂。
按:冲脉,奇经八脉之一,为肾脏之辅弼,以气化相通。其为病,逆气里急。肾虚则冲气不敛,夹饮上逆,故有奔豚见症。温肾阳以化水饮,降冲逆以缓里急,实为治疗要旨。依法试之,果然应手。
腹胀
厚朴生姜半夏甘草人参汤证
马某。男。43岁,农民。病结核性胸膜炎,服雷米封等抗结核药治疗。近一周腹胀呕吐,粒米不进。乡村某医不察证之虚实,不顾“呕多虽有阳明病,不可攻之”之训,认定通则不胀,胀则不通,予以攻下,然泻后腹胀如故。至此,本应接受教训,改弦易辙,另辟蹊径,反认为病重药轻,未泻彻底,又令顿服酚酞25片,憋胀益剧。不得已,乘马车进城就诊。患者面色萎黄,形容憔悴,舌质淡红,舌苔白腻,两手捧腹,口称憋胀欲裂,呕吐清水。
口干不欲饮,更不欲食。诊其腹,腹胀如鼓,无压痛,无移动性浊音。切其脉,细缓无力。
由脉症观之,此乃脾胃虚弱,运化无力,湿浊之气凝聚不散,痞塞升降之路,故而为胀为呕。从脉象细缓、喜手捧腹看,便知其胀属虚,而非实滞,故屡屡攻下。胀不惟不减反益甚也。治当补中健脾,消胀化湿。待脾运一复。
弥漫之浊气自然无存。拟:
厚朴15g生姜10片半夏10g炙草6g党参15g茯苓15g二剂
二诊:药后自觉气向下行,虽未解便而腹胀已轻,呕吐亦再未发生。继服三剂,腹胀全消,改拟六君子汤调之。
按:腹胀一证,当明虚实,分寒热,辨脏腑。虚胀者以脾弱中虚为多,伴有少食不化,子夜胀甚。便溏。脉弱等症状。故不可一见腹胀,便用枳、朴、硝、黄,诛伐无过,致气益虚、胀益甚也。
腹痛
案一:芍药甘草汤证
韩某,女,12岁,南关小学学生。《素问•上古天真论》云:“女子二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下。”今不满二七,业已潮汛,且量多期延。初因害羞不愿就医,后失血甚多,出现神疲眩晕,心悸短气,难以上学,始来就诊。化验检查,血红蛋白60g/L,红细胞170万,mm3。余用滋阴补肾法以治,诸症减轻。因血红蛋白未达正常,继续服药调理。近三日,过午腹痛,时轻时甚,用手按压,痛可得缓,夜寐后疼痛渐止。上午则一无所苦,饮食、二便亦正常。舌淡红,苔薄白。脉弦细略数。
观其脉症,知崩漏日久,阴血大损,脉络失养而作痛也。何以午前不痛、午后痛?以午前属阳,阳气为用,尚可帅血运行,是以不痛;午后属阴,阴血为用,血运不畅,故而痛也。治当补血通痹,缓急止痛。拟:
白芍15g炙甘草15g二剂
二诊:疼痛再未发作。遂继续滋肾补血予以调理。
按:芍药甘草汤为《伤寒论》治腿脚挛急疼痛之方。
方中芍药敛阴和肝,逐血痹,畅血行。甘草补中和中,以滋血源,故对阴血亏虚之挛急疼痛,不论其在何部位。均可用之。二药用量相等,否则效果较差。
案二:桂枝加芍药汤证
黄某,女,64岁。腹满时痛四年余,久治不愈。今春在省城某医院就诊,经肠镜检查诊为溃疡性结肠炎、肠息肉。病理检查息肉有恶化之兆,行手术切除。术后满痛依然,多发生于夜间,痛时喜按,或蜷卧亦可得减。胃纳不香,口不干、不苦,不思饮,不泛酸,微嗳逆。大便一二日～行,鸭溏不畅。望其面色萎黄少华,鼻头微青。形体消瘦,舌润微暗,苔白腻。腹诊:腹皮薄弱,腹肌挛急,关元穴处压痛明显。脉来沉弦细弱。
证属脾胃虚弱,寒凝血滞。治当温经化瘀,缓急止痛。
拟桂枝加芍药汤加昧:
桂枝10g白芍20g炙草10g莪术10g三棱10g生姜10片红枣12枚三剂
每日一剂,且须重视饮食治疗。
二诊:疼痛明显减轻,口中和,多唾涎,此虚寒证也。
《沈氏尊生书》 “凡痛必温散,切不可补气,以气旺不通,则反甚之”,系指寒实疼痛而言,虚寒疼痛者,舍温补何以为治?拟原方加吴萸10g,黄芪15g,三剂。
三诊:疼痛止,胃纳增,大便一日一行,仍溏不畅。
嘱守方续服七剂,隔日一剂。
四诊:疼痛再未发作,精神大好,纳化一如病前,大便已成形。舌淡红,苔薄白微腻,脉弦细。改服参苓白术散善后。
案三:桂枝加桂汤证
王某,男,52岁,地区铁合金厂工人。病奔豚已四年,间隔时间短则七八天,长则两三月。发作时有物自小腹而上,撞击心下。疼痛急迫,连宵累日,粒米不进,时或眩晕,呕吐清水。多由感寒触冷诱发,作毕,饮食、二便尚皆正常。此次又病五日矣,由其徒郝某陪同就诊。患者体质尚可,面红发热,头汗津津,小便清长,大便溏薄。舌淡红润,舌苔薄白,脉象沉弦。腹诊心下、当脐悸动筑筑。
谓初按痛甚,继按则舒,故疼痛甚时,需人按压,不可或缺,疼痛不著时则佩戴自制铁卡(状若腰带。中心突出如拳,正对脐眼),以代手按。
观其脉症,知属寒性奔豚,非奔豚汤所能奏效也。奔豚者,肾之病也,肾虚为本,中寒乃诱因也。拟桂枝加桂汤:
桂枝15g白芍10g炙草6g生姜10片红枣5枚三剂
二诊:奔豚止。嘱服金匮肾气丸一月,以防复发。
案四:理中汤证
余在高城医院供职时,邻居张某,男,35岁,素有脾家虚寒之疾,饮食多进或饭菜稍凉,便脘腹胀痛,肠鸣便溏。某医院诊为慢性胃肠炎,常服胃舒平、小苏打、颠茄等抗酸解痉药。1970年农历六月,夏收忙碌之际,彼拂晓下田,冒露感寒,归来腹痛如绞,剧烈难忍,该村合作医疗所注射阿托品,不得缓解。就诊时难以安坐,两手捧腹。
蹲于地上。望其面色苍白,鼻头微青,舌淡红润,苔白滑润。切得脉象沉紧。诊其腹,满腹拒压,手不可近。
此寒邪直中太阴,脾家虚寒证也。《素问•举痛论》云:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急,引故痛。”正此证之病因、病机也。因剧痛难忍,煎药已待不及,遂以开水溶化理中丸一粒服之,杯犹在手,疼痛已止。张笑逐颜开,惊呼神药。其后,阖家有病,皆就诊于余。
案五:小柴胡汤证
梁某。70岁,唐林村人。急性胆囊炎化脓穿孔,因年迈体衰,刚上手术床便休克,改保守治疗,症状缓解后出院。之后,腹痛反复发作。第三次住院,体温上午37℃,下午39,5℃,白细胞18000/mm3。予消炎、支持以治,并服某医生小柴胡汤(去人参)三剂,腹痛不止,发热不退,请余会诊。
患者脘腹疼痛,右上腹尤甚,腹肌挛急,手不可近,寒热往来,不欲饮食,恶心呕吐,三日未便,口不苦,不渴,舌淡红润,脉弦数无力。
观其脉症。属小柴胡汤证无疑,何以服之不效?从口不苦、不渴、舌淡红润来看,知其里热不盛,且仲圣有腹痛去黄芩加白芍之教,今何不师之?拟:
柴胡12g 白芍15g党参10g半夏12g甘草6g生姜10片红枣5枚
一剂寒热解。疼痛止,谷道通,饮食进。续服二剂遂出院,后再未疼痛。较前方仅少一味黄芩,多白芍、党参二药,却疗效迥异。经方组织结构之严谨,由此可见一斑。
案六:四逆汤证
李某,女,52岁,高城村人。褐衣蔬食,家境不裕,体弱劳多,故常病焉。近又腹痛、呕吐五日,经用西药治疗不效,当日午后邀余出诊。患者裸卧于炕,被半遮,言热甚,五日未曾更衣。初疑阳明病胃家实,欲拟承气汤下之。细察之,非也。患者面色萎黄无华,形容憔悴少神,舌淡润滑无苔,而非面赤唇焦,舌燥苔黄;闻其声音低微,气息细弱,而非声高息粗;询知满腹疼痛,走窜不定,而非固定于脐周;痛剧时头汗淋漓,手足冷至肘膝,而非手足溅然汗出,热深厥深;脉象沉迟而弱,而非沉迟而滑;呕吐狼藉,口不苦,亦不渴。按迹循踪,皆非阳明之状。
《灵枢•五邪》云:“阳气不出,阴气有余,则寒中肠鸣腹痛。”患者本非松柏坚固之体,显无抗寒傲霜之力,寒邪直中,故而呕吐腹痛;阴乘阳位,格阳于外,故见假热之象。急宜温中回阳,降逆散寒,使春回大地,冰消冻解。
若从阳治,投以寒凉,势必雪上加霜,形成变证、坏证。
拟四逆汤加味:
附子10g干姜10g炙草6g党参15g半夏10g
一剂进毕,便痛止厥回。改用理中丸以善后。
案七:桂枝加大黄汤证
杜某,女,34岁,奇村人。脘腹疼痛四年有余,短则二日,长则月余发作一次,多由触冷感寒而起。服理中丸,有效时多,无效时少,家中常备此药,然疼痛终未远离。
发作时剧烈难忍,上逆呕吐,持续一二时,当出现肠鸣、矢气或大便后,疼痛减缓,乃至消失。疼痛休止后,饮食起居一如往常。今晨起早着凉,疼痛又作,服理中丸3粒,痛不见缓。时余在奇村分院坐诊,视其面色白中带青,舌淡红润。苔薄白腻。切其脉,沉缓有力。诊其腹,腹肌紧张,脐上动悸,脐左拒压。
观其脉症。此属寒积腹痛,理中丸为虚寒而设,寒积则非其所治。服之痛减者,寒邪暂去故也,久服不愈者,积滞未根除也。治当温下并行,刚柔相济。温下之方,余喜用《伤寒论》之桂枝加大黄汤及《金匮要略》之大黄附子汤。今患者呈挛急样疼痛,且腹中上逆冲迫,显以桂枝加大黄汤为妥。方中桂、姜辛温以去其寒,大黄刚猛以荡其滞。芍、草之柔以缓其急。
桂枝10g白芍20g炙草6g川军10g生姜10片红枣5枚二剂
二诊:药后泄泻黏秽甚多,五日中腹痛再未发作,脐左压痛消失。遂改用桂枝加芍药汤善后。半年后,杜某陪友就诊,知疾未萌。
案八:甘遂半夏汤证
郭某,女,36岁,脐左疼痛半年矣,经某医院结肠镜检查诊断为结肠炎,杂治不愈。望其面色青黄,睑下晦暗,舌苔白腻。询知痛则欲便,便后痛止,无脓血,有完谷。
恶心欲吐,胃纳呆钝。诊其脉,沉弦有力。触其腹,脐左拒压。
脉症分析,证属饮邪为患,治宜燥湿化饮,缓急止痛,温药和之。拟苓桂术甘汤加味:
茯苓15g桂枝10g苍术15g炙草6g半夏10g白芍15g焦楂15g三剂
二诊:痛泻仅止七日,前症复作。痛时腹有头足,肠中辘辘,时则欲便,便后头足失,疼痛止。历数时,腹痛肠鸣又作,头足复起。此留饮不去,病终难除。考《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》云:“病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。”分析条文,所谓“留饮欲去故也”,实留饮未去也。留饮者,乃害群之驹,乱世之寇,须攻之逐之,非温药和之所能胜任。加之为患日久,定有坚巢固穴,必须短兵相接,强攻猛逐。甘遂峻猛辛窜,用其冲锋击锐,足以胜任,于已成巢穴者,仅可挫其锋而不能荡其巢,若与甘草同用,则峻猛之品,复增顽强之性,相反相激以成,遂拟仲圣甘遂半夏汤原方进之。
甘遂粉1.5g(冲) 半夏10g白芍15g甘草6g白蜜一匙一剂
药后片刻,腹痛益剧,上下攻窜,若撕肠裂胃。后暴泻水样便数次,疼痛遂止。留饮已去,复拟苓桂术甘汤,崇土填臼。并嘱禁生冷,少肥甘,饮食调理,以防饮邪复聚。