中医难病诊治——病态窦房结综合征

概 述
病态窦房结综合征,简称病窦综合征,多由冠心病、高心病、风湿性心脏病及各种心肌疾病导致窦房结及其周围组织病变,从而引起窦房传导功能障碍,出现以窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏为主的心律失常,甚则出现晕厥和猝死。由于本病起病隐匿,进展缓慢,发病原因尚未完全明确,故对本病的早期诊断及治疗带来一定的困难。目前对严重患者主张安装起搏器,但由于价格昂贵,尚难在我国普及,且有资料表明,国外患者安装起搏器的病死率仍在18%～33%。因此,从中医药中寻找治疗病窦综合征的途径已引起广泛的重视。

病窦综合征以其临床主要脉症,如严重之迟脉、心悸、胸闷,或迟——数脉交替出现等,似可归属于中医学“迟脉证”或“寒厥”之范畴。最早的论述见于《黄帝内经》,如“寒厥者阴气盛,阳气衰”,“其脉迟者病”,“迟者为阴”,表明本病属阴寒证。之后,汉代张仲景在《金匮要略》中说:“寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩则为血不足,趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。”寒气不足则手足厥冷,指出了气血不足是寒厥之病机。在治疗上《内经》首开“寒者温之、虚则补之”之大法。晋代王叔和则提出“迟者宜温药”的观点。时至今日,上述治则仍具有临床指导意义。

现代中医对本病的研究始于1975年,首篇论文是以益气养阴、通阳活血法治疗6例取得显效的报道。此后20余年,广大医者立足于临床实践,对本病之病因病机、脉象、治则、方药等开展了广泛深入的探讨,力求把中医对本病的认识及治效提高到一个新水平。近年来通过临床观察,本病除阳虚之外还可兼见不同程度之阴虚、气滞、痰湿、瘀血等症状,此虽系阳损及阴,阳虚寒凝,阳虚湿滞,阳虚血瘀所衍生之病理产物,但又常成为本病致病因素或诱发因素,因而进土步丰富了病因学说。在脉象方面,迟脉为病窦综合征的特征脉象,但临床上随病情变化又常可与涩、结、代兼见,伴晕晕厥者,可见到损脉,若出现阿斯综合征时,亦可见到败脉,进一步掌握脉象,有助于预后判断。对本病临床分型,目前虽无统一模式,但总以虚证或虚中夹实为多,随着临床和实验研究的深入,正趋向逐步统一。治则方面,从历代文献来看,载述最早且最多的首推温补之法,现已逐步扩大到养阴、化痰、活血化瘀,以至理气等诸法。同时观察到,本病病位虽在心,但与肾亦密切相关。因此,现在运用温阳法已从单纯温心阳发展到大补元气,温补命门之火及温运脾阳等法,给临床方药提供了新的思路和方法。

在临床上除以内服药为主外,还积极挖掘传统疗法,如单方验方,或针灸、气功等法,不同程度地提高了疗效。同时实验室开展了对部分中药的药理药化实验,如已发现附子具有激动β一受体效应,可增快心率。某些温阳药如肉桂、肉苁蓉等,可能通过改变细胞核的结构而调节DNA与RNA及蛋白质的合成功能,从而增加窦房结自律性,改善其传导性而增快心率。

20余年的资料表明,中医治疗病窦综合征有较显著的成就,但在巩固长期疗效及实验研究方面尚嫌不足。

病因病机
综合古今医家的有关论述,可综合归纳如下:

寒湿含心 常年野外工作或久居严寒潮湿之地,以及汗出当风,或因失治误治,导致卫气虚弱,无力驱除邪毒等,致寒湿阴毒,侵犯肺卫,卫阳被遏,日久,更易伤及阳气,阳气日衰,邪毒渐进而羁踞于心,祸及心阳,心阳不振则难以推动气血运行,故作迟脉之证。

心肾阳虚 素体虚弱,粟赋不足,或高龄年迈,或大病久病之后,导致心肾阳气虚损而致病。肾阳又称“真阳”,主持人体一身之阳气,真火旺则脉动而速,真火微则脉动迟缓。又肾与心一气相通,统属少阴,水火相济以共同维持心体功能,元阳式微,阴寒自生,肾心互济匮乏,以致君火发动无权,病窦乃成。

脾虚湿阻 脾阳素虚,或因过食肥腻甘厚之品,或暴饮暴食,忍饥挨饿,或劳力过度,脾胃招损,气机失降失调,中焦壅塞,脾阳失健,运化水湿无权,以致津血水湿积聚化成痰浊,侵入脉道,阻遏阳气,上蒙胸阳,以致心体难启而发本病。

瘀血内阻 瘀血常为气虚、气滞或外伤之病理产物,瘀血一旦形成,阻于脉中,又为致病因素。瘀血沉粘于血脉之中,壅塞脉道,致气血流行失畅或堵塞,加之阳虚寒凝,更使瘀积加重脉道不利。
辨证分型
目前各地对病窦综合征的辨证分型较为繁多,经综合资料,结合病因病机及脏腑虚损情况,临床最常见的类型可归纳如下:

1.心阳不振 脉象以缓为主,兼可见刭迟脉,同时伴见胸闷、胸痛、头昏、心悸、气短,活动后加剧,或畏寒,四肢欠温,面色咣白。舌质淡,苔薄白。此型一般病情较轻,或病程较短。

2.气阴两虚 脉迟,头晕乏力,胸闷心悸,无明显的畏寒或四肢不温,反见口干咽痛,失眠多梦,烦躁易怒,小溲黄少,大便秘结。舌质暗红少津,舌苔薄黄。

3.痰瘀阻络 脉迟滑或迟涩,胸膈满闷,喉间痰声漉漉,或胸闷气憋,心痛彻背,且痛处固定不移,同时伴见头痛如刺或昏蒙,身倦嗜睡,纳食乏味。舌质紫暗或有瘀斑,舌苔白润。

4.心肾阳虚 心胸憋痛,时时欲仆,甚至昏厥,心悸气短,动则尤甚,面色晦滞,头昏耳鸣,腰酸膝软,小便清长。舌质淡胖边有齿印,脉沉细迟。

本病若不及时治疗,阳气亏损日久,势必导致阴精不足,最终阴阳俱损,若见到脉象乍疏乍数,或“脱脉”、“疾脉”、“损脉”、“败脉”、“雀啄脉”,并伴见胸闷痛欲绝,冷汗涔涔,气促难以接续等症,则为阴阳离决,心力衰竭之征兆,应及时采取扶危固脱之措施。

分型治疗
(1)心阳不振

治法:温通心阳,益气复脉。
处方:桂枝9克,甘草3克,炙麻黄5克,细辛4克,党参15克,黄芪20克,白芍12克,生姜3片,大枣20克,麦冬12克。
加减:阳虚甚可酌加附子、肉桂;兼血瘀酌加当归、丹参;胸闷痛可酌加薤白、瓜蒌;心悸怔忡甚加远志、龙骨、牡蛎。
用法:每日1剂,水煎,分2次服。
常用成方:桂枝汤、桂枝甘草汤、保元汤、桂枝加附子汤等。

(2)气阴两虚

治法:益气滋阴,养心通脉。
处方:黄芪15克,党参15克,麦冬12克,五味子5克,石斛15克,生地12克,炙甘草4克,黄精9克,枸杞子12克,枳壳9克。
加减:兼阳虚可酌加桂枝、细辛;失眠多梦加酸枣仁、朱茯神;大便秘结加火麻仁、郁李仁;兼血瘀酌加赤芍,丹参。
用法:每日1剂,水煎,分2次服。
常用成方:有炙甘草汤、生脉散、补心丹、柏子养心丸、酸枣仁汤等。

(3)痰瘀阻络
治法:涤痰通阳,化瘀通络。
处方:全瓜蒌12克,薤白9克,姜半夏9克,桂枝6克,当归12克,赤芍9克,红花3克,桃仁10克,枳壳10克,郁金10克,远志6克,石菖蒲10克,白术10克。
加减:若痰郁久有化热之势,可加竹沥、川贝;心胸阵痛剧烈加蒲黄、五灵脂;气虚加党参;食欲不振加山楂、麦芽、陈皮。
用法:每日1剂,水煎,分2次服。
常用成方:二陈汤、导痰汤、温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤、失笑散、血府逐瘀汤、丹参饮、桃红四物汤等。

(4)心肾阳虚
治法:温通心肾,益气复脉。
处方:制附子15克,仙灵脾12克,桂枝10克,细莘4克,炙黄芪20克,党参15克,巴戟天12克,千姜5克,鹿角胶6克,麦冬12克,丹参12克,枳壳1O克。
加减:胸闷痛加红花、玄胡索;兼有阴虚加石斛、玉竹;四肢厥冷加炙麻黄、肉桂;心悸怔忡,心阳欲脱加龙骨、牡蛎。
用法:每日1次,水煎,分2次服。
常用成方:真武汤、桂附参茸丸、右归丸、四逆汤、肾气丸、附姜归桂参甘汤等。
临床若见阴阳俱损,即将离决之危候,急当回阳固脱,以大剂独参汤或参附汤,或参附龙牡汤等以回阳救逆,并及时结合西医抢救措施,待患者脱离危险,可再参照辨证分型进行治疗。
疗效:根据22篇临床资料报道,以中药辨证治疗病窦综合征共395例,基本治愈41例,显效160例,有效167例,无效27例,总有效率为93.1%。

专方治疗
(1)心脑活血汤
组成:生黄芪60～90克,鸡血藤20克,丹参30克,瓜蒌15克,茯苓15克,川芎15～30克,赤芍12～15克,桃仁15克,红花9克,桑寄生24克,麦冬15～30克,玉竹30克,生蒲黄10克,麝香0。15～0。3克(冲服)。
加减:气虚加人参;血虚加当归、首乌;肾阳虚加淫羊藿;肾阴虚加生地。
用法:每日1剂,待病情缓解后,可2日1剂,水煎,分2次服,40～45剂为一疗程。
疗效:共治疗20例患者,其中基本治愈2例,显效15例,好转3例,总有效率为100%。

(2)护心丹
组成:主要成分为麝香、人参、三七、蟾酥等。
用法:口服,每次2～3粒,温开水吞服。
疗效:27例患者接受治疗,显效6例,有效11例,无效10例,总有效率为63%。

老中医经验
赵绍琴医案
张×,男,43岁。1973年8月22日就诊。经某医院确诊为“病态窦房结综含征”。用阿托品、异丙基肾上腺素等西药治疗,效果不佳,每垦期发作1～2次,表现为头晕,胸闷憋气,心率在40次/分以下。患者不同意装置人工起搏器,要求中药治疗。刻诊:阵阵心屮慌,胸闷憋气,心烦,夜寐多梦。舌红,体瘦,脉沉迟,按之弦细而滑。辨证:肝肾阴虚,虚热上扰。治以滋补肝肾,泄其虚热。
处方:北沙参30克,麦冬15克,枸杞子15克,淡附片(先煎)、菟丝子各12克,熟地18克,桂枝、仙茅、仙灵脾、党参各9克,金樱子10克。
服中药时,停用一切西药,6剂之后,自觉症状明显好转,胸闷憋气未发作,心脏无停跳现象,心率50次/分。连服30余剂。再诊:1973年11月10日。因杂投温补,出现心烦多梦,小便色黄。舌红,苔薄黄腻,脉弦滑。辨证:阴分不足,虚热上扰,湿热积滞互阻不化,气机失调,升降失和。治以滋肾水以制虚火,补下元少佐泄热。
处方:沙参24克,党参、麦冬、天冬、金樱子、仙灵睥、仙茅、柴胡、黄芩、焦三仙各9克,生地12克,白芍15克,芡实、桑寄生各18克。
服药1月余,病情稳定,未发生胸问、头晕、心脏停跳等现象,心率维持在60次/分。随访半月,一切如常。
按:初诊时,辨证没有囿于脉沉迟和心悸胸闷,而着眼于心烦,夜寐多梦,舌红,体瘦症象,抓肝肾阴虚为本,虚热上扰为标。药用甘寒为主以荞心肾之阴,同时根据阴阳互根之理,酌加附子、仙灵脾、仙茅之品以助心肾之阳,以冀阴平阳秘。后来患者在阴分不足的基础上,兼有湿热积滞,故药用柴胡、黄芩、焦三仙以分化湿热积滞,而取得满意疗效。

用药规律
根据对1975年至1990年共27篇临床报道文献统计,治疗病窦综合征共使用了68味中药,因此用药相对集中。兹将其中用药20例以上者列表如下:

[backcolor=rgb(211,235,239)]
[td=213][align=RIGHT]应用频度(例)
[td=213][align=RIGHT]报道文献(篇)
[td=213][align=RIGHT]药 物

[td=213][align=RIGHT]>300
[td=213][align=RIGHT]22
[td=213][align=RIGHT]附子。

[td=1,2,213][align=RIGHT]200～302
[td=213][align=RIGHT]15
[td=213][align=RIGHT]桂枝、党参、丹参、灸干草。

[td=213][align=RIGHT]10～14
[td=213][align=RIGHT]细心、麻黄、麦门冬、黄芪。

[td=213][align=RIGHT]100～199
[td=213][align=RIGHT]5～10
[td=213][align=RIGHT]五味子、川芎、红花、干姜。

[td=213][align=RIGHT]50～99
[td=213][align=RIGHT]3～10
[td=213][align=RIGHT]黄精、当归、瓜蒌、仙灵脾、生地、熟地、玉竹、郁金、肉桂、薤白头。

[td=213][align=RIGHT]20～49
[td=213][align=RIGHT]1～4
[td=213][align=RIGHT]赤芍、菖蒲、远志、茯苓、白术、枳壳、三七、阿胶、太子参、桃仁、柏子仁、升麻、鹿角胶、鸡血藤、蒲黄、麝香、桑寄生。


从表中可看出附子上味,无论在应用例数及文献篇数均为鳌魁。附子大辛大热,历来为回阳补火之上品,运用于以“阳气虚寒”为病机之病窦综合征很为吻合,且已得到现代药理实验证明。其次为桂枝、党参、黄芪、细辛、麻黄、麦冬等药。有资料表明,温阳益气药的增率作用优于单一益气药,而黄芪、党参集温阳益气于一身,故为首选药之一。桂枝和营通脉,麻黄、细辛性温热,据药理证实,亦具有增快心率之功效。实践证明,温阳益气药若和麻黄、细辛或活血药配伍,其效果更能相得益彰。为防长期服用温阳药耗津伤液,故又以麦冬养阴以养心护津。
病窦综合征用药不多,治疗原则不外乎“温阳、益气、滋阴和血”,但如何体现中医辨证论治与辨病施治两相结合的特点,值得进一步深入研究。

其他疗法
(1)针灸

①体针
取穴:主穴:内关、心俞、大陵、太溪、神堂。配穴:神门、完骨、膈俞、志室、膻中、足三里。或第一组主穴取内关、神门,配足三里;第二组主穴取心俞、神堂,配三阴交。
操作:主穴每次取2穴,胸背与四肢穴相配,酌加配穴。均取双侧穴位,针心俞、神堂时,取俯卧位,针体与皮肤呈70°角,向脊柱方向斜刺,深度为1寸,以补法为主,神堂、志室穴上加艾条温灸,余穴可加用G6805治疗仪进行电刺激,穴位交替使用,每日1次,留针30～4o分钟,中间行针2次,每次约1分钟,7天为一疗程,疗程间隔1天。
疗效:共治疗2例,1例患者于第8疗棋后心率达65次/分,第13疗程后心率维持70次/分;另1例患者经24次治疗后,症状消失,心率60次/分,心电图明显改善,半年后随访,自觉良好,坚持日常工作。

②艾灸

取穴:心俞穴(双)
操作:用三分大之艾炷直接灸,两穴各灸九壮。灸毕敷以灸疮膏,每日清洁疮面,更换膏药,直至灸疮愈合。
疗效:治疗1例,仅施灸1次,心率即增至78次/分,此后心率始终维持在72～78次/分之间。一年后随访,疗效巩固。

(2)单方验方

补骨脂片
组成:补骨脂
用法:制成片剂,每片含生药1。4克,每次3～5片,1日3次口服,1个月为一疗程。另根据疗效、合并症及临床症状,随证配服成药。
疗效:共治疗10例,平均心率提高20次/分,其中6例症状基本消失,4例症状显著改善。

(3)气功

功法:借用“真气运行法”之治则,先于膻中呼气,激发胸中阳气升发,浊阴消退,一月后,加练“大雁功”,升发阳气,疏通经络。
疗效:1例经3月练功后,心悸减少,诸症基本消失,心率62次/分。

其他措施
病情稳定时,可适量参加轻微体力活动,动静结合。病情发作时,应卧床休息,避免活动。平时饮食以低钠为主,以减轻心脏负担,同时忌烟酒。