针灸意外预防:小脑及延髓损伤

【概述】

小脑及延髓损伤,多是毫针直接刺伤脑组织或血管所致。后果亦甚严重,往往因抢救不及而死亡。《素问·刺禁论》云:“刺头中脑户,入脑立死。”即相当于此类损伤。尽管小脑和延髓的损伤,在临床表现上不尽相同,但引起的原因和所导致的后果有类似之处,故一并叙述之。

【损伤原因】

一、穴位原因:最易导致小脑及延髓损伤的穴位为:哑门、风府、风池。
哑门深部为延髓和脊髓的连续部分,据报道:用5%681注射液(即卤碱注射液)或100%当归液于哑门穴穴位注射数千人,有7例因注射部位过深,都在2同身寸以上,发生不良反应,其中脑性瘫痪6例,头痛1例。出现反应的时间,多数在0.5h～1h之间,个别在3h之后。其临床表现为神志清楚,嗜睡,面色苍白,颈项软或有抵抗,四肢软弱无力,不能站立;有的针刺后突然摔倒,四肢发凉;有的脊柱疼痛并向上下放射,或有震颤,腹壁反射多数消失,膝反射消失、存在或亢迸,恶心,呕吐,头痛,重者不能进食。体温38℃左右,脉搏、呼吸稍快,心律齐;1例有血压升到24/16kPa(180/120mmHg) (持续1天后恢复正常);1例尿失禁,2例尿潴留。一般经1天左右未予用药即恢复,严重者用抗生素预防感染,并用镇静药、镇吐药、输液以及补充营养。1例3天痊愈,1例9天痊愈,尿潴留、尿失禁者都在1～2天内恢复[1]。
风府,古人曾提出“此穴入针,人即晕倒”(《扁鹊心书·中卷》),其深部为小脑、延脑池和延髓。
风池深部为延髓椎动脉入颅腔与之相邻处。针刺不当,极易伤及。 如一16岁男性患者,因头痛、头晕、失眠就诊,当地医院医生施行针刺疗法,穴取风池诸穴。针后患者即感头痛加剧,恶心呕吐,并出现神志不清等症状,约3h后呼吸停止。紧急会诊后疑为颅后窝血肿,立即行颅后窝开颅术,术中见延髓右侧有蚕豆大小血凝块压迫、即予手术清除血块以减压,但术后呼吸仍未能恢复,血压继续下降,终因抢救无效而死亡[2]。
二、操作原因
(一)、针刺过深:哑门、风府穴,刺得太浅难以得气,刺得太深,易发生危险。经尸检和活体测量证明,此二穴,凡针刺深度在1寸同身寸之内,一般不会损及中枢;可能发生危险的深度是1.5寸同身寸,危险深度约相于2同身寸。如一女性患者,在工厂卫生所接受针灸治疗。因针刺入哑门、风府诸穴过深,病人突然由头倾坐位呈强直性抽搐而直立,随之意识丧失,呼吸困难,20min后急诊送来我院。在急诊室检查:呼吸心跳已停止。随即行人工呼吸、气管内插管、体外心脏挤压,抢救2h无效死亡。死后腰椎穿刺:血性脑脊液,含红细胞20万/mm3 [3]。
(二)、方向错误:如直刺(针尖稍指向上方刺入)风府穴,可从枕骨大孔边缘进入颅腔;哑门,向后正中线(脊柱)直刺,亦可从第一、二颈椎之间,刺入椎管。采用此种针刺方向,均可能伤及延髓或小脑。如向对侧外眼角方向进针风府穴。亦可能进入枕骨大孔,损伤脑组织。
(三)、手法过重:上述穴位,在针刺过深的情况下,为了寻求更好的得气感,大幅度提插捻转,会造成或加重损伤。
(四)、穴位注射不当:包括注射针头过粗、针刺过深以及药浓度过大、刺激性过强可酸碱度不当等。

【临床表现】

小脑损伤:于留针期间,或去针后不久,出现后枕部剧烈疼痛,重度眩晕,构音困难,呕吐,步态不稳,颈项强直,共济失调,并可进入昏迷状态。
延髓损伤:根据损伤程度不同表现为头痛呼吸浅快、不规律,血压降低,脉搏频数,肢体瘫痪,肌张力增高,肌反射亢进,浅反射消失,或语言不清,吞咽困难等,并可进入深昏迷状态,常因呼吸,心跳先后停止而死亡。腰椎穿刺时压力多不高,脑脊液可为血性。

【预防方法】

一、严格掌握进针深度和方向 近年来,对风府、风池、哑门三穴的研究证明,风府穴,以针尖指向口最安全(男可达45.43mm,女为44.46mm),其次为指向鼻尖(男可刺至42.22mm,女可刺至40.90mm);哑门穴,以刺向耳垂最安全(男可刺46.34mm,女可刺至45.13mm),其次为针向口或鼻尖(男可刺至44.92mm和42.42mm,女分别为43.33mm和40.99mm);风池穴,针向对侧眼球,进针25～50mm,向鼻尖或左右透刺50～75mm,均无进颅的危险。(上述深度均指成年人的平均深度)
同时,还应注意到个体差异,如风府和哑门穴,男性和女性在直刺的深度上有显著的差别(P<0.05),也就是说,男性可较女性刺得略深一些。
二、细心体会手感 上述的深度是仅供参考的平均深度,在具体针刺过程中,尚应仔细体会手感。深刺风府和哑门穴,大致有两个阻力感,第一个阻力感是项韧带,紧接着是一空落感。第二个阻力感在硬脑脊膜,至此,不宜再深。否则,穿过硬膜即是进入枕大孔,可损伤中枢组织。风池穴,在安全深度内,只要方向标准,多无明显阻力感,如出现阻力, 略加退出,稍变换方向刺入。
三、谨慎操作 运针手法不宜过重,特别不要大幅度的重提重插;对治疗不合作的病人(如小儿患者或精神病患者),更须注意操作和观察。
四、一般在后颈项部穴位少作或不作穴位注射,对缺乏这方面经验者尤其要谨慎。如必要时,应严格选择注射用药,针刺太深,不要盲目追求得气。

【处理方法】

小脑或延髓因针刺损伤后,不可延误应马上转科抢救。只要治疗及时,措施准确,一些病例还是可以收到较好的效果。
救治处理包括:
一、人工冬眠低温治疗,以降低脑组织的新陈代谢谢,提高脑组织的缺氧耐受能力;
二、保持呼吸道通畅,保证脑组织的氧分供应;
三、应用脱水剂及激素类,以控制脑水肿;
四、用止痉剂以缓解肌力紧张;
五、用能量合剂,促进脑功能恢复等。