周仲英气营两清论

(一)气热传营、气营两燔是气营两清的立论依据

1?温邪化火、外感热毒是形成气营两燔证的始动因素

温邪是温热病的致病主因,有风热、暑热、湿热、燥热之分。不同温邪侵犯人体,在卫气分阶段往往有各自不同的表现,但当病情发展到气营两燔证阶段,则不论初起感受何种病邪,均见气热炽盛,灼伤营阴,心神被扰现象。从病邪角度而言,气营两燔证阶段,风、暑、湿、燥的特性均已不甚显著,而均以火毒内炽、充斥气营为特征。由此认为,温热病过程中之所以出现气营两燔证,其始动因素即为六淫温邪化火成毒,火毒外炽气分,内逼营分所致。

至于温邪是否化火,及其化火速度的快慢,一方面取决于温邪本身的特性及其毒力的强弱,如风热、暑热之邪易于化火,且速度较快,致病易出现气营两燔证;另一方面则取决于患者正气的强弱。事实上六淫温邪是病邪作用于人体后邪正相争反应的理论概括,属于发病学概念。结合现代医学发病学,外感高热重症的致病原因多为具有强烈传染性、火热性的疫毒之邪。

此外,某些内伤杂病病程中出现的气营两燔证,也是以火热炽盛为特点的,只是在感邪途径上有内生、外感之别而已。可见,无论是温邪化火,还是疫毒入侵,或是内生毒热,均表明致病始动因素具有火热性。

2.气热传营是外感高热重症的病理演变趋势

传变,是外感温病普遍的规律。一般温病病情轻浅,如治疗得当,邪热往往于卫、气分而解。而外感高热重症发病急骤,来势凶猛,卫气营血传变迅速,往往兼夹并见,界限不清。临证所见,初起以单纯卫分证出现者少见,而往往呈卫气同病,或直接发自气分。某些重症病例初起卫气同病之时,邪热即可涉及营分,出现心烦不安,肌肤粘膜隐隐见疹点等,表明易于发生气营传变,常多表现为气营同病。其所以传变迅速,难以中止在卫气分阶段而易入营分,全责之热毒具有较强的侵袭力,具体而言,与热毒化火入里,及化火后腑实、阴伤、血瘀等病理变化密切相关。

(1)热毒化火入里是导致气热传营的主要病理因素:当病情发展到气营阶段,突出地表现为营热炽盛,心神被扰,叶天士说:“火邪劫营”、“热毒乘心”,指出外邪传入心营者,多已转化为火毒,形成内逼之势。从现代医学而言,传变的速度,病情的轻重,与病原微生物的种类、毒力的强弱及致病特性有关。由于热毒乖戾,致病力强,使机体处于高度应激状态,邪正交争尤为剧烈,产热过程加快、程度加剧,故导致热势亢盛、充斥内外。高度应激产生的一系列功能亢进和全身变化,又可成为损伤因素,如体温过高,抑制免疫功能,加重消化紊乱,消耗物质、水分和氧气,使病变由脏器功能的障碍发展到实质的损害,表现为邪热由卫气传入营血。

(2)腑实、阴伤、血瘀是导致气热传营的重要病理环节:热毒化火入里,蕴积阳明,与肠中糟粕结成燥屎,导致热结腑实。临床所见外感高热重症病例多见大便干结,腹部痞满胀痛。燥屎既成,壅遏邪气,气机被阻,气为火之舟楫,邪热无由外泄,必致腑实愈结、邪热愈炽,相得益彰。热毒壅结肠腑,又可加重机体的中毒。腑热上冲,热扰心神,导致昏谵、发狂,虽与热陷心包有别,但与热传心营不无关系。足见腑实热壅可以加重火热炽盛之势,成为气热传营的促发因素。

阴伤是温热病的共同特征,外感高热重症邪热鸱张,必然重灼阴津。邪在卫分,以肺胃津伤为主,邪入气分,伤津尤甚,加之汗、吐、泻、饮食减少等原因,耗津竭液,必然会涉及营阴。营阴亏损,一方面使脏腑组织缺乏足够的濡养,造成功能活动的严重损害,正气抗病能力大大下降;另一方面,脏腑组织生化津液、血液的功能受到影响,导致阴伤程度加剧,阴亏不涵阳火,令火热之势更炽,进一步耗伤营阴,造成火热与阴伤的恶性循环。当营阴亏虚达到正不敌邪的程度,热毒便乘虚而入,导致气热传营的发生。

由于邪毒猖獗,怫郁气机,血行不畅;火热煎熬,耗伤津液,血液稠浊;热伤血络,迫血妄行,血出留瘀。故外感高热重症多有瘀血的病理因素存在,且瘀血形成的速度和程度,对病情转化影响甚大,往往是病情恶化,邪热内陷营血的一个不可忽视的内在因素。热与血搏,瘀热可以化火;瘀阻则气滞血郁,火热更炽。瘀热交结,互为因果,同时阴血停而为瘀,体内生理性阴血相对减少,必然加重阴伤。

(3)热毒累及重要器官是导致气热传营的病理实质:外感高热重症易于发生热传心营的病理变化,主要在于其致病邪毒累及人体重要器官心、脑、肾等脏器,导致其功能障碍或实质损害,从而出现心神被扰或窜扰血络现象。“头为诸阳之会”,“脑为元神之府”,故脏腑热毒炽盛,心脑受邪,神机失用,则可见不同程度的神志障碍。这与现代医学认为神经细胞较为敏感,许多外感高热重症的致病原与中枢神经有特殊的亲和力,易受微生物毒素影响而产生脑组织的变性坏死;也常因小血管发生病变,渗出加剧,脑组织肿胀,导致颅内压升高,继而累及神经细胞产生机能紊乱,有相类似之处。如乙脑、中枢神经型流感等。另一方面,肝肾同在下焦,过高、过久的发热,热盛伤阴,阴虚血热,又可导致动风动血,其中包括肝肾等实质细胞的变性,或因中枢神经的过度兴奋或抑制,加重其损害。如出血热可于早期发生热扰血络见症,而神志改变却出现较迟。

3?气营热炽是外感高热重症的基本病理特征

火热内逼、腑实壅盛、阴伤、血瘀等病理因素互为因果,综合作用于病体,使气分邪热炽盛,并迅速内传营分。根据邪热由气及营的先后及轻重程度,可把气营同病划分为三个不同的亚型。

气分热盛,波及营分:多见于气热传营的初期,主要表现为邪热充斥气分,可见内传营分之趋势或波及营分之先兆症状,如壮热,体温骤升,心烦躁扰、神识昏糊,疹点隐隐等。

气热传营,气营两燔:热毒由气分传入营分,营分热毒已盛,气分邪热仍炽。临床所见既有气分热炽见症,又具热扰心营表现,它是“气热波及营分”的深入。

气热转营、营热炽盛:为气营热炽的更深层次。气分热毒进一步内传营分,病变之重心由气转营,突出地表现为营分热炽、营阴耗伤、心神被扰的病理变化,但气分邪热未尽,因而有别于单纯的营分证。

以上三种亚型虽有偏气、偏营之异,但总属气营同病。有识于此,对于掌握清气凉营法用药的侧重大有裨益。

(二)解除、拦截气热传营态势是气营两清论的核心

气营两清具有清热解毒、凉营化瘀作用,它是针对气营热炽基本病理特征而确立的治疗大法,对各种外感高热重症有普遍的治疗功效。

1?气营两清,解除气营热炽之状态

外感高热重症以气营同病为基本病理,其治疗如单清气热则犹如隔靴搔痒,药力不及,营热不除;如偏清营热则气热仍炽,火热由气内逼营分之势不减,徒清无益,故须气营两清。

2?药先于证,拦截气热传营之趋势

叶天士说:“在卫汗之可也,到气才可清气”,揭示温病的治疗应区别邪热所处的卫气营血不同层次和病程的不同阶段,采用相应的治疗方法。但这种见症治症,因证而治的思想对于高热重症又当别论。

现代研究表明,温病卫气与营血阶段的病变有质的差异,卫气阶段主要为脏腑功能的障碍,病变是可逆的;病入营血则脏器损害严重,正气渐衰,重症迭起。可见由气及营是一个重要转折,而病邪的传变尤以气分当枢纽,如能于卫气分阶段即行及时、有效的治疗,逐邪外出,则能防止病邪的深入,阻止热毒由气传营之进程。

如何才能有效地防止气热传营,周氏认为主要包括两方面的治疗措施,一是使用重剂清气泄热解毒之品,二是及时参入凉营化瘀药,药先于证,后者尤为重要。

叶天士说温病治疗“务在先安未受邪之地”,外感高热重症病程中蕴藏着某种潜在的转变因素和趋势,且卫气营血传变极为迅速,为此,到气就可气营两清,亦如严苍山说“在卫应兼清气,在气须顾凉血”,于热毒传营之前,病势渐而未深,病情微而未甚之时采取果断措施,在清气同时,参入凉营化瘀之品,则可控制气热传营之趋势;即使不能完全拦截热毒之深入,也可减轻热毒传入营分后的病理损伤,减少危逆变证的发生,为争取时间进一步治疗创造条件。

(三)掌握气热传营态势的辨识

气热传营态势,亦即营分先兆症、心营前期症之意。考虑到气热传营,或卫分逆传心营是一个演变过程,为了强调这一过程的动态性,故提出气热传营态势的概念,并认为把握了它,才能见微知著,先期采用清气凉营剂。

从总体而言,高热重症发病急,病情重,易于发生气热传营。但不同疾病的高热,以及同一疾病的不同发病个体都存在着差异,故仍有必要对气热传营态势进行辨识,动态地观察证候的演变,从以下三方面着手。

1?度发病之缓急轻重:发病急骤,初起症情重,邪郁卫表证候短,很快出现但热不寒,口渴转甚之气分热盛表现;或于发病之初即呈卫气同病、气分热炽证候,则预示易于发生气营传变。热势亢炽,热程较长,发病之初即见高热、壮热,体温于1～2天内即升达39℃以上,经治疗体温不降或降而复升,或发热渐转夜甚者也预示易于发生传营。凡于病初即见心烦不宁,夜甚不寐,虽邪尚在气,与热传心营有别,但表明热毒深重,有内陷之势。至于绛舌,可不典型,这是因为传变迅速,邪热虽已及营而舌质的病理变化未能及时地反映出来,故辨识是否传营不应囿于舌色必绛,只要见到舌质红、舌面干燥少津,或有进行性加深趋势,即预示邪热有内入心营之可能。

2?参照微观指标:如检查发现细胞免疫功能下降,微循环和血液流变学变化进行性加重,舌诊脱落细胞率呈进行性上升,均揭示邪热有内传入营之可能。

3?综合其它多种因素:如传染病的流行季节,是否接种疫苗,体质因素,治疗因素等均与传变有关。

(四)气营两清方药的应用

清气凉营药物众多,功用主治互有差异,气营同病亦有偏胜,因而正确、合理地选用清气凉营药是提高疗效的重要因素。

温邪初入气分,未有传营之势时,应积极清气,杜其化火传营之机,用白虎汤辛寒清气,达热出表;或用黄连解毒汤苦寒坚阴,直清里热;或用承气汤苦寒攻下,通涤肠腑。如气分热炽,且有传营之势,则当及时参入凉营药物。如气营两燔,则气营两清,方选吴鞠通化斑汤、加减玉女煎。两方清热解毒之力似嫌不足,对于热毒较盛者,应加银花、大青叶等清解之品;如气血两燔,三焦火盛,毒淫于内,则选用清瘟败毒饮。如由气转营,营分热炽,则重在清泄营热,方如清营汤,方中连翘、竹叶等清气药旨在透转,并非气营两清。如气热不除,渐传入营,则主以清热凉血解毒,撤去气药,方选犀角地黄汤。

周氏在中医学“异病同治”原则指导下,创制清气凉营注射针、清瘟口服液,用以治疗多种外感高热重症气营同病者,取得较好疗效。基本药物为生石膏、知母、银花、野菊花、大青叶、大黄、赤芍、丹皮等。阴伤明显,加鲜生地、鲜石斛、芦根,养阴托邪;热极动风,配伍凉肝熄风药,如羚羊角、钩藤、菊花;神昏谵语,加用清心开窍药,如“三宝”。

周老还擅长用“凉血化瘀法”治疗类似疾病呢。