周仲英验案(贲门癌案)

胡某某,男,44岁。

病史摘要:患者于去年开始感觉吞咽困难,逐渐加重,并有呕吐、脘痛等症状,经某医院检查,确诊为贲门癌,于6月9日作食道胃切除术,切除全胃三分之一,术后症状有好转。今年9月份,咯吐紫红色血块,反复不止,已历二月余。经复查发现胃小弯处有癌肿浸润,不宜再作手术及放射治疗,故来诊要求中药治疗。

综合患者的症状演变经过,以及先后采用的治法,可以归纳为三个阶段。

第一阶段

症状:吐血反复不止,甚则大口吐出,鲜紫相杂,有时日吐二、三次,噫气,呃逆,不能平卧,卧后胃中酸水、痰涎上泛,胸脘闷痛,嘈杂如辣,痞硬拒按,只能进食流质,食后脘痛加重,甚则食入复出,阻塞不下。头眩、目花,时有虚汗,大便不畅,二日一行,形体日渐消瘦,脉细小,苔白,舌质略红。

辨证治疗:膈证久延,气痹络伤,痰瘀互结,气阴两败,胃失和降,症情恶劣。先拟养阴止血,和胃柔络,理气化痰,活血行瘀,标本并治。

基本方:北沙参、白芍、仙鹤草、地榆炭、乌贼骨各10克,代赭石(先煎)12克,旋复花(包)、法半夏、瓦楞子各10克,陈皮、竹茹各6克,沉香(后下)3～5克,丹参15克,大黄炭10克。

其间根据病情配伍生地、当归、阿胶、甘草、茜草根、侧柏炭、血余炭、谷芽、元胡索、川楝子、丁香、川贝母、砂壳、桃仁、红花、三七、白毛藤。

根据以上药物出入加减,服药已月余,吐血逐渐减少,终至停止,乃转入第二阶段治疗。

第二阶段

症状:仍有痰涎泛出,噫气不舒,呕恶频频,干物及米粒难入,吞咽困难,食易吐出,脘部疼痛,大便秘结,二、三日一行,面浮,暮时足跗浮肿,舌苔光淡,脉沉细。

辨证治疗:血出之后,脾运不健,胃气伤败,和降失职,痰气搏结,纳谷不顺,总非佳象。转拟补脾温胃,理气化痰,降逆和胃为法。

基本方:党参、白术各10克,制附子4～6克,旋复花(包)、代赭石、法半夏、炒枳实各10克,丁香(后下)6克,吴茱萸6克,山慈姑10克,瓜蒌15克,另以韭根汁10毫升兑服。

配伍用药:沉香、橘皮、白蔻仁、苏子、柿蒂、生姜、六曲、山楂、甘草。另服神农丸(即制马钱子),始服每日5丸,逐步递加,服至28丸时有头昏、口角流涎反应,即固定剂量以维持之。

根据以上药物出入配伍,连续服用7个月以上,诸症次第好转,精神振作,面色由黄瘦而转为丰润。饮食由糊状米粥而能进食烂面条、水泡馒头,以至改食普通稀饭、馒头、豆沙包子。呕吐痰涎从每晨的500～600毫升而逐渐减少,每周仅呕吐二、三次,最后终至停止呕吐。浮肿渐次消退,左上腹胀痛、噫嗳等亦有所减轻,体重激增,一个月内即由52千克而至60千克。乃转入第三阶段治疗。

第三阶段

症状:脘部发胀,嗳气减而未已,多食或饥饿时较为显著,左胁有时攻痛。舌苔薄,质微红,脉细小而濡。

辨证治疗:膈症经久,正元已伤,胃气初复,脾运薄弱,升降未调,除仍服神农丸外,拟进一步培补脾胃,理气降逆。

基本方:党参、白术、怀山药、大麦冬、茯苓、白芍、旋复花(包)、代赭石(先煎)各10～12克,法半夏10克,陈皮6克。

配伍用药:丁香、沉香、木香、柿蒂、黑料豆、甘草、生楂肉。

药治2月,病情进一步好转,中脘胀痛、噫嗳均有减轻,精神振作,食欲甚佳,取得较为明显的近期疗效。

[评析]本例根据噎膈发病机理,从痰、气、瘀、虚论治,始终以扶正祛邪为原则,祛邪重在化痰理气、活血化瘀诸法的相互配合使用,针对病机演变调整其主次,选药避用毒药攻邪,避虫类、金石、悍烈之品以防消克正气。扶正补虚重在益气养阴,但因患者临床表现以气虚为主症,与一般常见的胃阴虚弱、津液干枯有别,故治疗偏于补气为主,配合行气之品,共奏通补兼施之效。假如过用滋阴柔润之品,则有呆滞不运、痰气愈益壅阻胃脘之弊。