陈治恒临证精华

(一)明辨病因,审因论治

《医学传心录》云:“百病之生,各有其因,因有所感,则显其症。症者病之本,因者病之标。”中医认识病因具有特殊性,是以“审证求因”(因发知受)的方法获得的,即是以病证的临床表现为依据,通过分析疾病的症状、体征来推求病因,为治疗用药提供依据。实质上它是一种将内因、外因统一起来,具有整体观思想的辨证求因的认识病因方法。

审证求因,又称为病因辨证,是中医辨证论治的重要环节,充分体现了中医整体、恒动的特点,具有很高的实用性和科学性。追踪病史,察明始发病因具有重要意义,在辨证论治环节中不容忽视,对疾病的正确诊治,特别是对疑难怪病的辨治有很大帮助。《三因方》指出:“凡治病,先须识因。不知其因,病源无目。”陈氏反复告诫弟子:病因清则病源明,这是治病求本的关键,然后立法处方,使病与方皆相应,才有疗效可言。反之,若病因不明,治疗漫无目的,遣方用药又岂能中的。

陈氏临证时非常重视这一问题,注重病史的追踪,详细了解致病的始发原因,特别是对一些疑难病和痼疾,每每从追踪病史入手,找到治疗的关键,切中肯綮,一矢中的。

(二)详察标本,治分缓急

一般而论,标根于本,标是现象,本是实质,只要病本解除,标病则随之而解。但标本是一个相对的概念,如病因与症状,先病与后病,病在内与病在外,正气与邪气等都有标本的关系存在。治病分标本,是中医的一大特点,《素问•标本病传论》曰:“知标本者,万举万当;不知标本,是谓妄行。”陈氏法尊仲景,尤其对仲景“汗下先后,缓急有序,标本分治”法则,非常重视,他常说:病人有标本,犹草木之有根苗,标者末,本者根源也。辨明标本既可分析病证的主次先后、轻重缓急,又可据以确定治疗的步骤,因而是十分重要的。若不明此理,常易治疗失当,轻则不愈,甚则使病情加剧或恶化。中医所言标本包含甚广,如以邪正言,正气为本,邪气为标,祛邪为治标,扶正为治本;以疾病言,病因为本,见症为标,对症处理为治标,审因论治为治本;以病之久暂言,旧病为本,新病为标,治新病为治标,旧病为治本;以证候言,急者为标,缓者为本,急则治其标,缓则治其本。陈氏临证,亦如其言,标本缓急,法度谨严。

例如:治疗慢支炎、肺气肿、肺心病,陈氏认为,从生理而言,“肺为气之统,肾为气之根;肺主出气,肾主纳气”(《医原》),呼吸关系肺、肾两脏。从病理而言,咳喘之证“实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也”(《景岳全书》),实喘责之于肺,虚喘责之于肾。因此治疗上,发作时重在治标,治标重在肺;平时治本,治本重在肾。若咳喘甚,痰涎多,则根据患者脉证,辨证论治,重在治标。寒证常选用小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、射干麻黄汤等;热证常选用麻杏石甘汤、清金化痰汤、清气化痰丸等;痰涎盛者,多用瓜贝二陈汤、枳桔二陈汤等;不偏寒热者,常选止嗽散加减应用。待痰涎少、咳喘平,标症控制后,则选用自拟新定蛤蚧散(百合、枸杞、蛤蚧、川贝母、胡桃肉等)炼蜜丸或做散剂嘱病人长服,调补肺肾、重点治本。陈氏缓急有序,标本论治,层次清晰,用此法治愈了不少老慢支、肺气肿等咳喘病人。

又如:治疗泌尿系疾患,如尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎等,在急性发作期重在治标以控制症状,常选用自拟新加二妙散。标症一除,则以六味、八味、左归、右归等培补肾气,固其根本,巩固疗效,以防复发。

陈氏认为,急性肾盂肾炎初起多属实证,慢性肾盂肾炎急性发作则多属虚中夹实证,而非急性发作者则多为虚证。有明显的小便频数,量少涩痛,为湿热蕴结膀胱所致,属标急证实,此时以祛邪为主,新加二妙散是陈氏最常选用的有效方;若兼见血尿者,常加用大小蓟、白茅根、丹皮;腰痛酸软者,加杜仲、续断、桑寄生;尿道有刺痛,加生熟蒲黄、滑石等。标症消失,重在补虚固本,根据不同病情,酌情选用,属肝肾阴虚者,选用六味地黄丸、左归饮;气阴不足者,选用生脉饮、大补元煎;属肾阳不足者,可选用金匮肾气丸、右归饮等。攻补要把握好时机,标急之证,邪气未除,早用补涩,难免有留邪之弊而使病程迁延;标症已除,过用清剂,又会徒伤正气。因此,临证之际,当密切注意病机变化,随其虚实而灵活掌握,方能获愈。

(三)经带病证,治有新意

陈氏常说:虽然各科有各科的辨证特点,但彼此之间又有共通之处。他不但长于内科杂病,对于妇科病证亦别有会心,常常不落窠臼,独辟蹊径。

1.降气引血,治疗倒经

月经来潮前一、二天,或正值经行时,出现有规律的吐血或衄血,每伴随月经周期发作,常可导致月经减少或不行,似乎月经倒行逆上,称为“经行吐衄”,或称“倒经”、“逆经”。陈氏认为:产生倒经的主要原因是血热气逆。气为血帅,血随气行,气热则血热而妄行,气逆则血逆而上溢,有升无降,倒行于上。故治疗时,当以顺降为主,“顺气调经,经自准也”(《万病回春》)。陈氏常于清热调经方中加善能降气之苏子,使气降则血降,气顺则经调。

“气为血帅,血为气母”,气赖血以载,血赖气以行。倒经一证,盖由气火上扬,逼血上溢而成“错经妄行于口鼻者,是火载血上,气之乱也”(《万病回春》)。陈氏以降气为先,气降则血降,再配以调经引血下行之品,“复其下行为顺之常”;血热者,配以清热凉血;肝郁者,结合疏肝解郁;阴虚者,滋阴润燥,一般二、三剂药多能取效。

2.健脾止带,巧愈头痛

陈氏治疗妇人头昏痛,常要询问其带下情况,陈氏谓:带下量多,常是导致妇人头昏头痛的主要原因,多为脾虚湿气下流所致。陈氏常将其通俗地比喻为“泄气之皮球”,气漏于下,头昏头痛于上。治其带下,头昏痛自愈。

导致妇女带下之原因众多,脾虚、肾虚、湿热之邪均能致病,故临床上又有白带、黄带、赤白带等之分。临证又尤以白带为多见,缪仲淳在《女科经论》中指出:“白带多是脾虚,肝气郁则脾受伤,脾伤则湿土之气下陷,是脾精不守,不能输为荣血,而下白滑之物。……盖以白带多属气虚,故健脾补气要法也。”缪氏之语实为经验之谈,不但指出白带的病理机制,而且也阐明了妇人带下头痛的机理。头为诸阳之会,精明之府,脑髓之海。皆赖以气血濡养,《灵枢•口问》曰:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩。”《灵枢•海论》亦曰:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”脾(胃)为后天之本,气血生化之源,脾运正常,则气血化生,精微上注,则头脑清灵,元神旺盛。若脾气受损,运化失职,水谷精微之物不能上输以生气血,濡养头目,反聚为湿,流注下焦,伤及任脉,而为带下,即头昏痛带下并见之理。陈氏洞晓其理,故常以完带汤、参苓白术散、四君子汤等为主方。兼见肾气不足者,加用鹿角片(或鹿角霜)、杜仲、川续断、菟丝子等物;兼见湿热下注黄带明显者,合用二妙散、忍冬藤、红藤;白带量多者加白鸡冠花、乌贼骨、生龙骨等;兼见赤白带者,加入茜草根、黑荆芥、益母草。此即陈氏不治头痛头痛自愈,抓纲析机,辨证论治的高明之处。

3.清热除湿,遏止崩漏

妇女崩漏,最为大病,二者常相互转化,血崩日久,气血大衰,可变成漏;久漏不止,病势日进,亦能成崩。“崩漏之疾,本乎一证,轻者谓之漏下,甚者谓之崩中”(《济生方》)。引起崩漏的原因,过去医籍中记载以血热、血瘀、脾虚、肾虚为多,古有塞流、澄源、复旧之三大法。塞流者,是“急则治其标”法,旨在止血;澄源、复旧者,是“缓则治其本”法,澄源意在祛除病因,复旧旨在固本。陈氏临床几十年,又聆闻家秘,受教于先师,得先师指点,对崩中之大证,尤有卓见,对于将近更年期之妇女,体质肥胖壮实之阳崩证,为湿热作祟,用清玉止崩汤一方,屡有效验。

妇人年近经绝之时,血海已虚,血属阴类,虚则易于生热,加上素体肥胖,脾湿常重,乘虚下流,与热相合,逼血下行,而成崩中不止之候。这种病情,若用通套诸法,实难获效。故清玉止崩汤乃针对病机而设,经长期运用,收效颇佳。由于离经之血难以尽去,与湿热相合,瘀阻胞宫,故方中应用生地、丹皮、归尾、川芎、赤芍清热凉血,祛瘀生新;黄连、黄芩清热燥湿,坚阴止血;茯苓、半夏、陈皮、苍术、香附、甘草燥湿化痰,和胃理气;柴胡、升麻升提清气;且柴胡与半夏、黄芩、甘草相伍,寓小柴胡汤之义,有调整枢机之用。故诸药相配为方,具有清热凉血,祛瘀生新,燥湿坚阴,调和升降,理气化湿之功,以收不止血而血崩自止之效。

4.更年诸证,解郁为先

妇女更年期,发生在绝经前后卵巢功能衰退之时,一般在50岁左右常出现经行紊乱,头晕耳鸣,心悸失眠,烦躁易怒,烘热汗出,五心烦热,无端惊恐,忧郁猜疑,或浮肿便溏,腰酸骨楚,倦怠乏力等,这些证候往往三三两两、轻重不一的综合出现。有的可延续二、三年之久。陈氏对此病认识独特,他认为本病之本在肾,而标在肝,肝肾乙癸同源,又常相互影响,所以肝肾同治亦即标本同治,但更年期出现在老年阶段,老年人肾衰原是正常生理现象,故肾虽为本而治疗重点仍应在肝。从临床突出表现看,情志异常,情绪不稳定,自觉症状多,变异大来看,其病理机制仍以肝气郁结为主,故陈氏治疗此类病人,常以解郁为先,越鞠丸、逍遥散为其首选方剂,标急一除,然后以六味、杞菊、八味、二至、二仙等培肾固本。更年期综合征,证候表现繁杂,变异性大,常随患者情绪而变动。陈氏抓住其证候特点,主张先以疏导为主,肝气郁结,则诸症蜂起,肝气疏达,则诸症缓解。标急之症控制后,然后可用培补肾气、燮理阴阳之品固其根本。若不注意解郁为先,徒用补益,常常欲速则不达。

(四)辨证论治,结合专药

辨证论治的精髓在于审证析机,治病求本。强调立法组方,务要根据具体病情,因时因人因证制宜,针对病机,灵活善变,不可机械死板;审时度势,贵在法活机圆,病有动变,随证求治,总以切中病机为要。

陈氏将局部病变与整体情况结合起来论治,亦即以辨病为核心的辨证论治。在辨证中结合专药论治,是陈氏这一学术思想的具体体现。以辨证论治针对全身整体情况,以专药针对局部病变,既照顾到病变局部的突出矛盾,又照顾到疾病过程中不同阶段的主要矛盾,疗效显著,重复性强。

如治疗骨质增生。骨质增生是中老年人的一种常见的骨关节病证,又称为骨刺,是骨质退行性变所致,属于中医学骨痹证范畴。至今西医对本病尚无有效疗法,中医常用针灸、按摩、药物外敷和内服等,虽有一定疗效,但有的亦不够理想。陈氏据其临床表现和传统中医理论认为,本病主要关系着肝、肾两脏,“骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙”(《灵枢•经脉》),骨为肾所主,骨端为节,节与节相交称关。筋附于骨节,即关节结构的组织,如滑膜、韧带等为肝所主。肾主骨生髓,肾气衰,故发生骨枯髓减;肝主筋,又为罢极之本,肝气衰则疲乏无力,甚至筋不能动。人体随着年龄增长和机体衰老,气血不足,“五脏皆衰,筋骨懈堕”,故骨、筋均发生退行性改变,导致骨质增生。所以,本病当以滋补肝肾,强筋壮骨,温通经络,活血化瘀,消症散结为法。然而一般方法疗效并不显著,陈氏通过多年临证体验,以辨证论治,结合专药治疗。

专药首选地牯牛。地牯牛为蛟蜻科昆虫蛟蜻蛉的幼虫。因其背有刺,能倒行,又名倒行狗子;性好睡,亦称为睡虫。幼虫常居于岩穴、屋檐下、干燥的砂地上,穴如营盆状,幼虫潜伏于穴底,待小昆虫堕入穴中,即行捕食。堕入之昆虫,以蚁为多,故又有蚁狮之称。地牯牛,辛咸,性温,有毒。功能消症散结,善“治症块、疟母”,“退竹木刺及铁砂入肉”(《四川中药志》)。陈氏取类比象将其运用于骨刺治疗,疗效显著,能消溶骨刺,改善骨关节病变。捉活地牯牛放入酒中醉死,入药,为必用之品。同时根据患者整体情况辨证论治,常同时配伍熟地、川续断、杜仲、枸杞、怀牛膝、桑寄生等,以滋补肝肾,强筋壮骨;加用海马补肾助阳,消症散结,与地牯牛合用,加强消溶骨刺,化瘀散结的功效,改善骨质病变;以鸡血藤、红花、川芎、当归、土鳖等活血化瘀,通行经络,改善病变部位的血液循环;配伍自然铜,入血行血,有散瘀止痛的功效;以细辛、秦艽、伸筋草、丝瓜络等祛风除湿,舒筋活络。以酒为溶媒,温通经络,直达病所,更胜一筹。

又如:以灯盏细辛为专药治疗高血压脑溢血、脑血栓形成、脑栓塞等后遗瘫痪症。灯盏细辛,又名地顶草、灯盏花,主产于云南,辛、微温,民间常将其研末蒸蛋服用,治疗小儿麻痹后遗症及脑炎后遗症瘫痪,功能活血舒筋,蠲痹通络,陈氏选用其为专药,并将之结合于辨证论治中,用于中风后遗症,有显著疗效。

再如:以牛马藤为专药,结合辨证论治,治疗帕金森氏病和舞蹈病。牛马藤又名油麻藤、藜豆藤,分布于四川、云南、贵州等地,四川主产于邛崃火井。甘温,无毒,具有行血补血,通经活络之功,一般将其用于风湿疼痛,四肢麻木,贫血,月经不调等证。陈氏考证牛马藤含有左旋多巴成分,对震颤麻痹等不随意运动,具有活血通络,息风止痉之功,因此独辟蹊径将其用治帕金森氏病和舞蹈病,疗效肯定。