法活机圆,经方活用(陈治恒)
2011-12-06 12:54 2楼
(二)随证求治,灵活变通
对经方的应用,陈氏倡导有正用、借用、变用之分。如以桂枝汤为例,它本是针对太阳中风证而设,以治疗太阳中风属于正用。但桂枝汤的应用范围并不局限于此,凡太阳病发汗、吐、下后的外证未解;病常自汗出及病人脏无他病之时发热,自汗出而不愈;阳明病脉迟,汗出多,微恶寒者;太阴病之脉浮;霍乱吐利止之身痛不休等,亦用桂枝汤治疗,此则属于借用范围。以桂枝汤加减,或与他方合用所组成的变方更多,则属于变用范围。正用是其常,借用是其变,变用则属变中之变,本此加以推求,则可妙从中生,变化无穷。陈氏云:“日本汉方医善于借用经方,一方以治多种疾病,而国内中医界则多变用,或师其意另组新方以泛应各种疾病,两者实属同源异流,各有所长,只要相互学习,自会相得益彰。”
陈氏尤其强调经方的变用,提倡灵活应用,重在法活机圆,而不机械死板。陈氏指出:仲景“观其脉症,知犯何逆,随证治之”的方法,即是灵活变化、随证变通的经方变用原则。是以谨守病机为一定不移之准则,而于立法、选方、遣药、服法等则灵活多变以应病之变化。疾病作为一个过程固然有着相对的静止,然而当部分或根本质变业已完成时,脉证也必然会随之产生相应的质的改变,由于不同质的矛盾只能用不同质的方法才能解决,因此辨证治疗也就必须灵活变通,圆机活法。如论中的各种类方(如桂枝汤类方、麻黄汤类方等),视病情轻重缓急或兼夹各异,在原方上损益以适应变化;或用合方(如柴胡桂枝汤、桂麻各半汤等)以为兼顾;或改弦更张,因证图治;论中更有大量随证加减之法,均体现了随证而变,不可执一的“随证治之”之法。
陈氏临证善于活用经方。例如:运用真武汤加姜、辛、味治疗产后哮喘或痰饮咳喘,即是经方活用的例子。陈氏谓:真武汤乃温阳利水之剂,用于产后哮喘、痰饮咳喘的病人,有温补肾阳,散寒蠲饮之功,合用姜、辛,或再加用麻黄,则方中既包含了四逆汤,又寓麻附细辛汤于其中,二者均直走少阴,温肾阳、散寒邪力专势宏,非小青龙可比。合用姜、辛,干姜、细辛发散寒邪,五味子补肾纳气,又收敛肺气,并监制姜、辛以防耗散太过,三药合用,散收适度,阖辟自如。故全方具有温补肾阳,散寒蠲饮,纳气平喘之功,用于临床,疗效显著。
又如:陈氏在治疗寒湿痹证时,常在苓桂术甘汤的基础上,加用附子、防己、苡仁、牛膝,组成附子八物汤,对痛痹、着痹有较好疗效。
仲景苓桂术甘汤本为中阳不足,水气为患而设,陈氏活用经方,加附子与桂枝同用,功能温经通脉,逐湿散寒,且两者皆重用至30克,力大势宏;加入防己、薏苡仁、牛膝,则能增强利湿散寒,宣痹止痛的功效;随证加入独活、苍术、灵仙、伸筋草、续断等药物,皆在增加主方之功效,共奏温经通脉,逐温散寒,蠲痹止痛之功。此为陈氏治疗寒湿痹痛的有效方,屡试屡效。
再如:陈氏治疗腹水病人,施仲景之法,不泥其方,尤有妙意。肝硬化合并腹水,属于祖国医学臌胀范畴,以腹部胀大如鼓,皮色苍黄,甚则青筋暴露为特征,病属正虚邪实。治疗一般多根据邪正盛衰的情况,分别不同证候,或以扶正为主,或以祛邪为主,或攻补兼施治疗。陈氏治疗此类疾病,别有慧心,他根据临床运用《伤寒论》十枣汤治疗腹水的体会,细心揣摩探索,加以变化,改峻攻为缓下,安全可靠,不失为治疗腹水的巧妙之法。
治疗方法:甘遂10克、大枣30～50枚。加水同煎20～30分,去甘遂及药汁,只留用大枣。治疗时要求患者一次食用大枣10枚,若已泻下,则不再加服;若未泻下,加服1枚,仍未泻下,再加1枚,逐渐递增,以泻为度。本方特点,有效稳妥,安全可靠。
治疗腹水,甘遂为其要药,性味苦,甘、寒,功能泻水饮,破积聚,通二便,但其泻下峻猛,有毒,应用时必须慎之又慎,诚如《别录》之言:“脾肾虚寒,以致水道不利诸症,误用此药,实为鸩毒。”《本草经疏》亦言:“必察病属湿热,有饮有水,而元气尚壮之人,乃可一施耳,不然祸不旋踵矣。”臌胀大多为本虚标实,不堪峻猛攻下,甘遂虽为治水臌要药,但又不敢轻易施用。则以甘遂水煎煮大枣,既不失甘遂攻下泻水之功,又避其峻猛有毒之性,加之大枣甘缓补中,变峻下为缓攻,扶正祛邪,一举两得。应用本方应注意两点:一是腹水消退后,需再随证施治,尤其注意扶正补虚;二是对体质虚衰,身体不支者,仍当慎用。
陈氏常说:仲景著书乃示人规矩,从全论看,详于寒、略于温,详于太阳病、略于其它各经病证,皆寓举一反三之意。若不明此理,死守112方,以不变应万变,犹如守株待兔,临床既不能活用仲景之方,而又曲解了仲景的原意。因此,临证应用经方,常师其法,不泥其方。如治疗风寒外感病证,仲景创立有辛温之法,麻、桂之剂,但陈氏不轻易照搬套用,他说:仲景乃河南人,地处中原、气候凛冽,寒冷而少雨,其人腠理致密,外感风寒,治宜辛温解表,麻桂属正用;四川地处西南,盆地多雨,雾露所聚,其人肌肤细腻,腠理疏松,外感风寒虽宜用辛温之法,但药量则宜偏轻,或改用轻淡宣泄之品,故常用葱白、豆豉、紫苏叶、防风、荆芥等物,灵活变通。
对经方的应用,陈氏倡导有正用、借用、变用之分。如以桂枝汤为例,它本是针对太阳中风证而设,以治疗太阳中风属于正用。但桂枝汤的应用范围并不局限于此,凡太阳病发汗、吐、下后的外证未解;病常自汗出及病人脏无他病之时发热,自汗出而不愈;阳明病脉迟,汗出多,微恶寒者;太阴病之脉浮;霍乱吐利止之身痛不休等,亦用桂枝汤治疗,此则属于借用范围。以桂枝汤加减,或与他方合用所组成的变方更多,则属于变用范围。正用是其常,借用是其变,变用则属变中之变,本此加以推求,则可妙从中生,变化无穷。陈氏云:“日本汉方医善于借用经方,一方以治多种疾病,而国内中医界则多变用,或师其意另组新方以泛应各种疾病,两者实属同源异流,各有所长,只要相互学习,自会相得益彰。”
陈氏尤其强调经方的变用,提倡灵活应用,重在法活机圆,而不机械死板。陈氏指出:仲景“观其脉症,知犯何逆,随证治之”的方法,即是灵活变化、随证变通的经方变用原则。是以谨守病机为一定不移之准则,而于立法、选方、遣药、服法等则灵活多变以应病之变化。疾病作为一个过程固然有着相对的静止,然而当部分或根本质变业已完成时,脉证也必然会随之产生相应的质的改变,由于不同质的矛盾只能用不同质的方法才能解决,因此辨证治疗也就必须灵活变通,圆机活法。如论中的各种类方(如桂枝汤类方、麻黄汤类方等),视病情轻重缓急或兼夹各异,在原方上损益以适应变化;或用合方(如柴胡桂枝汤、桂麻各半汤等)以为兼顾;或改弦更张,因证图治;论中更有大量随证加减之法,均体现了随证而变,不可执一的“随证治之”之法。
陈氏临证善于活用经方。例如:运用真武汤加姜、辛、味治疗产后哮喘或痰饮咳喘,即是经方活用的例子。陈氏谓:真武汤乃温阳利水之剂,用于产后哮喘、痰饮咳喘的病人,有温补肾阳,散寒蠲饮之功,合用姜、辛,或再加用麻黄,则方中既包含了四逆汤,又寓麻附细辛汤于其中,二者均直走少阴,温肾阳、散寒邪力专势宏,非小青龙可比。合用姜、辛,干姜、细辛发散寒邪,五味子补肾纳气,又收敛肺气,并监制姜、辛以防耗散太过,三药合用,散收适度,阖辟自如。故全方具有温补肾阳,散寒蠲饮,纳气平喘之功,用于临床,疗效显著。
又如:陈氏在治疗寒湿痹证时,常在苓桂术甘汤的基础上,加用附子、防己、苡仁、牛膝,组成附子八物汤,对痛痹、着痹有较好疗效。
仲景苓桂术甘汤本为中阳不足,水气为患而设,陈氏活用经方,加附子与桂枝同用,功能温经通脉,逐湿散寒,且两者皆重用至30克,力大势宏;加入防己、薏苡仁、牛膝,则能增强利湿散寒,宣痹止痛的功效;随证加入独活、苍术、灵仙、伸筋草、续断等药物,皆在增加主方之功效,共奏温经通脉,逐温散寒,蠲痹止痛之功。此为陈氏治疗寒湿痹痛的有效方,屡试屡效。
再如:陈氏治疗腹水病人,施仲景之法,不泥其方,尤有妙意。肝硬化合并腹水,属于祖国医学臌胀范畴,以腹部胀大如鼓,皮色苍黄,甚则青筋暴露为特征,病属正虚邪实。治疗一般多根据邪正盛衰的情况,分别不同证候,或以扶正为主,或以祛邪为主,或攻补兼施治疗。陈氏治疗此类疾病,别有慧心,他根据临床运用《伤寒论》十枣汤治疗腹水的体会,细心揣摩探索,加以变化,改峻攻为缓下,安全可靠,不失为治疗腹水的巧妙之法。
治疗方法:甘遂10克、大枣30～50枚。加水同煎20～30分,去甘遂及药汁,只留用大枣。治疗时要求患者一次食用大枣10枚,若已泻下,则不再加服;若未泻下,加服1枚,仍未泻下,再加1枚,逐渐递增,以泻为度。本方特点,有效稳妥,安全可靠。
治疗腹水,甘遂为其要药,性味苦,甘、寒,功能泻水饮,破积聚,通二便,但其泻下峻猛,有毒,应用时必须慎之又慎,诚如《别录》之言:“脾肾虚寒,以致水道不利诸症,误用此药,实为鸩毒。”《本草经疏》亦言:“必察病属湿热,有饮有水,而元气尚壮之人,乃可一施耳,不然祸不旋踵矣。”臌胀大多为本虚标实,不堪峻猛攻下,甘遂虽为治水臌要药,但又不敢轻易施用。则以甘遂水煎煮大枣,既不失甘遂攻下泻水之功,又避其峻猛有毒之性,加之大枣甘缓补中,变峻下为缓攻,扶正祛邪,一举两得。应用本方应注意两点:一是腹水消退后,需再随证施治,尤其注意扶正补虚;二是对体质虚衰,身体不支者,仍当慎用。
陈氏常说:仲景著书乃示人规矩,从全论看,详于寒、略于温,详于太阳病、略于其它各经病证,皆寓举一反三之意。若不明此理,死守112方,以不变应万变,犹如守株待兔,临床既不能活用仲景之方,而又曲解了仲景的原意。因此,临证应用经方,常师其法,不泥其方。如治疗风寒外感病证,仲景创立有辛温之法,麻、桂之剂,但陈氏不轻易照搬套用,他说:仲景乃河南人,地处中原、气候凛冽,寒冷而少雨,其人腠理致密,外感风寒,治宜辛温解表,麻桂属正用;四川地处西南,盆地多雨,雾露所聚,其人肌肤细腻,腠理疏松,外感风寒虽宜用辛温之法,但药量则宜偏轻,或改用轻淡宣泄之品,故常用葱白、豆豉、紫苏叶、防风、荆芥等物,灵活变通。
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陈氏强调:作为医生,一是要明理致用,一是要由博返约,他说:“若医不明理,则难以‘见病知源’;若明理不用,则无从获得真知;若学而不博,则常易心存偏见;若博而不约,则易致流散无归。”因此他十分强调要理用结合。
陈氏临证中,善用和解法,对其生理病理、组方规律、加减变化,见解精深,临床运用,曲尽其妙。他认为:和解一法其病位在手足少阳,腠理膜原,并涉及五脏六腑,气血津液;其代表方小柴胡汤,作用全面,寓寒热同用、攻补兼施、营卫共调、升降相因于其中,适应范围广泛。
从少阳生理基础来看,少阳包括手、足二经所属的三焦与胆两腑,并通过经络相络,又与心包与肝为表里。手、足少阳两经的循行及少阳与厥阴的关系,具有如下特点:①手、足少阳二经在目锐眦相交,其气相通。②两经在人体体表的循行区域,主要是在头角,耳前后、耳中、胸胁及身之两侧,其位居太阳、阳明二经之间,太阳主表,阳明主里,故少阳主表里之间,一般称为半表半里。③三焦与胆通过经脉相络和心包与肝构成了阴阳互根的表里关系。这不仅是少阳的形质,而更重要的是它的气化作用。由于经络是枝叶,脏腑是根本,所以三焦与胆的生理机能活动,则是少阳气化作用的中心环节。三焦主腠理,其气外通肌腠,内通脏腑,不仅是“中渎之腑”,能通调水道,而且为“元气之别使”,与命门一气相通,乃通行元气之处,故主相火。所以它是人体水火运行的道路,亦即水中之火腑;又,三焦内接胃肠,与水谷的受纳、饮食的腐熟、气血的化生、营养的输送、废料的排泄,关系也十分密切。胆附于肝上,并得肝之余气聚而成精,则为胆汁,故为“中精之腑”,主决断,内寄相火。虽然肝之疏泄要影响胆汁的排泄,但同时也要胆气清利,肝之疏泄调达才能正常,如此互相配合,脾胃才无贼邪之患,其余脏腑的阴阳气血才能得以正常运行。故《内经》有“凡十一脏,取决于胆”之说。三焦与胆虽各有不同的生理机能活动,但却是相互配合为用的,因为只有三焦通畅,水火之气运行不息,胆才能外应春生之气;反之,又需胆之疏泄正常,三焦之气才能通畅和主持诸气。
少阳之经多气少血,相火在三焦与胆的生理机能活动中,又起着重要的作用,故称少阳为相火之经,主相火用事。由于少阳位居半表半里,而三焦与胆的生理机能活动,对人体的气血运行,以及气机的升降出入,内外开阖密切相关,故有“少阳主枢”之说。
从邪入少阳的病理来看,无论是邪从它经传来,抑或本经直接受病,均可导致少阳气机郁结,致使胆火上炎,津液受损,热扰空窍,出现“口苦,咽干,目眩”;或正邪交争于半表半里,邪陷少阳经脉,相火被郁,胆火犯胃等,也现“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食”等。少阳所辖范围广大,因此少阳病见证亦有很大的变异性,仲景在小柴胡汤证中列举了七个或然见证,又明确指出:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。可见,少阳病的病理机制与之少阳的生理特点是完全相关的。
小柴胡汤是少阳和解法的代表方,从其组成来看,方中选用了柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣七味药物。柴胡气质轻清,苦味最薄,功善疏解少阳郁滞,以外散其邪;黄芩苦寒,气味较重,善清胸腹蕴热,以除烦满;半夏辛温散寒,能和胃降逆;大枣甘温,补益脾胃;甘草甘平,补脾益气,和中缓急,且能和调诸药;人参甘苦微温,能益气生津。但小柴胡汤的功用,并非七味药物疗效的机械相和,而是通过有机的配合和产生的协同作用,以达和解少阳的目的。因为,这七味药物组成了6个药对,即:①柴胡与黄芩;②生姜与半夏;③柴胡与生姜;④黄芩与半夏;⑤生姜与大枣;⑥人参与甘草、大枣,这样配合所产生的作用,则不同于单味药物的疗效。因柴胡与黄芩同用,则能解半表半里之邪,以除往来寒热;生姜与半夏同用,既能和胃降逆止呕,又有辛温开结作用;柴胡与生姜同用,则能增强疏解少阳之邪;黄芩与半夏同用,苦降辛开,能解胆胃之失和;生姜与大枣同用,既能调和营卫,又可调和脾胃;人参与甘草、大枣同用,则能益气和中,扶正祛邪。从整体来看,该方又体现了寒热并用、升降同施、祛邪与扶正融为一体。而寒热并用,则能和解少阳;升降同施,则能调理枢机;祛邪与扶正同用,则祛邪不伤正,扶正不留邪。如此配伍,则能共奏和解少阳,疏利三焦,调达升降,宣通内外,和畅气血之功。
由于少阳位居半表半里,而有主枢作用,在人身占有非常特殊的地位,不少疾病的进退出入都常常与之有关,故可借用小柴胡汤和解少阳,使邪从枢外解。又少阳与肝胆脾胃的生理机能活动密切相关,所以杂病中的肝胆脾胃生理机能失调,也同样可以借用小柴胡汤治疗,这正是它运用范围较广的原因所在。同时,也说明小柴胡汤虽然是治疗少阳病的主方,但并非专方。
陈氏善用小柴胡汤,加减化裁,曲尽其妙,大大扩大了原方的应用范围。现举数例,以窥一斑。
(1)气闭耳聋:陈氏认为,耳聋患者年轻或年少,身体强壮无虚象者,多属气闭耳聋。治疗当以运转枢机,豁痰开窍为主,常以小柴胡合二陈汤加减化裁,并配伍郁金、菖蒲、远志等开窍之品,有麝香则疗效更好。治疗以3个月为期,若属气闭耳聋多能取效。
(2)高热:小柴胡汤为退热良方,根据患者病位、病性不同,加减化裁,常能收到立竿见影之效。瘀血发热者,常加入活血化瘀的当归、川芎、桃仁、红花等;感染热毒发热者,常配伍清热解毒之品,如蒲公英、银花、红藤等;热病后期,湿热余邪未尽发热者,常以小柴胡去参、草、枣,加用黄连温胆汤;外感发热,常合用青蒿。根据病性不同,加减运用,如外感风寒发热,易参、枣、芩为羌独活、葛根;或合用桂枝汤。外感风热发烧,去参、姜、枣,加入薄荷、桑叶、连翘;气分热炽者,合用白虎汤;热入血室者,加用川芎、归尾。
(3)癔病:癔病多由情感异常,精神因素引起的一类神经精神障碍,临床检查常无器性质损害。陈氏认为该病多属于中医“郁证”、“脏躁”、“气厥”等疾病。疏达气机,解郁化痰常有佳效,小柴胡合温胆汤加香附、苏梗等是其常用效方。
(4)黄疸(急性黄疸性肝炎):肝胆湿热,疏泄失常,胆汁不循常道,外溢肌肤,且黄色鲜明,同时伴见胸胁胀满疼痛,寒热往来等。以小柴胡汤去参、枣,合用茵陈蒿汤;腑气不通者,大黄生用泡服;便溏者去大黄不用。作用显著,退黄迅速。
(5)胃痛:肝气犯胃,症见胁脘痞闷,胀痛不喜按,嗳气则舒者,以小柴胡汤加用苦荞头、青藤香治疗。
(6)胁肋疼痛(外伤内挫):跌仆闪挫,重物撞击引起胁肋胀满疼痛,以小柴胡汤去参、枣合桃红四物加大黄泡服。