经方的加减

张薛光: 经方的疗效是肯定的,古代医家用“效如桴鼓”形容。由于现阶段经方研究处于低潮,而且国人应用经方讲究的是“得其法而不泥于方”,很多报道又严重失真,这是不利于传承经验和深入研究的,所以在大多数人眼里,看到能使用经方而没有繁琐的加减来治疗疑难杂症似乎只有惊叹的份了。请问您如何看待这种现象?

黄:徐灵胎先生曾说过,医生的毛病大约有二,一是有方无药,一是有药无方。现阶段我国中医界存在的问题主要是“无方”,即处方缺乏结构,没有传统配方经验的支撑。许多方剂,是根据中西医理药理,杂凑而成,往往一方有一二十味甚至更多者。这种情况的出现,一是根本没有基础方,二是有基础方,或经方,但加减过度,完全已经脱离了经方的精神。这种情况,往往在你所提到的“得其法而不泥于方”的遮掩下越来越变得不可收拾。经方在应用中是否需要加减,是完全依据临床情况而定。一般来说,方病相对,是用药的原则。此方对此病,此方对此人,则此方不必加减,谓之原方。此方对此病,但人有差异,则适当加减,谓之加减方;此方对此病,彼方对彼病,则两方合并,谓之合方。你看我在临床用大柴胡汤治疗高血压、高血酯、肥胖、胆石症、慢性胃炎、胃肠功能紊乱、发热伴淋巴结肿大等,常常原方照服。小柴胡汤治疗慢性咳嗽、过敏性鼻炎、硬币样湿疹、慢性粒细胞性白血病、哮喘、巩膜炎、骨关节炎、发热待查、类风湿性关节炎等,常根据病人的不同,而有加生地芍药者,或加连翘山栀子者,或干姜五味子者。而使用五苓散时,常视病情不同,有柴苓汤用于肿瘤术后的调理,茵陈五苓散治疗肝炎后肝硬化的肝功长期异常、白球蛋白倒置,五苓散、猪苓汤治疗代谢谢性疾病、泌尿系统疾病等。为什么要加减,就因为疾病的夹杂证不同。

如何保证经方在加减后的疗效?我的经验是,第一,熟悉经典药证。即张仲景使用单味药物的指征。这方面我已经写了本小册子《张仲景50味药证》,可以参考。第二,按照经方加减的规矩。如用小柴胡汤治疗迁延型咳嗽,我常加五味子、干姜,其方法即源于《伤寒论》原文。第三,根据方中药物衍化。比如桂枝茯苓丸加大黄,因为桂枝茯苓丸中有桂枝、桃仁,再加大黄,即可衍化为桃核承气汤。半夏泻心汤加大黄,即因为原方中已经有黄连黄芩,加大黄即衍化为泻心汤。同理,大柴胡汤中可加大黄。而后世的一些药物,以及经方中没有的配伍规矩,我是比较谨慎使用的。这倒不是保守,而是配伍里的学问很大,不是想配就配的,要有实践的依据,要有经验的支撑。