中药毒性辨谈

中药毒性辨谈

解放军302医院医学博士 刘士敬

中成药在竞争国际市场过程中,遇到不少麻烦,主要是由于成药所含超量的有害物质,如铅、马兜铃酸等。有关中药性肾病、中药性肝病的提法也相继出现,这不得不引起我们的高度重视和反省,中药的确有许多毒性作用,这一点古人早就有过明确阐述,为什么现代强调和研究的力度却不够?现代科学飞速发展,要想搞清每一种中药的毒性并非难事,所有中医师应该熟悉每种常用中药的毒性作用,使用时,应以中药药典为准绳。另外该如何看待和处理中药的毒性作用呢?中药的毒性作用的确存在,但是并不可怕,更不能因噎废食,重要的是认识其毒性、掌握其毒性,合理科学使用。


一.必须正视、重视中药的毒性作用。

耐人寻味的是最早提出药物毒性作用的是中医,历史上最重视药物毒性作用的也是中医,到如今却以类似于“被告”现象出现在国际竞争市场上,这的确说明现代中医有许多的工作要做、有许多工课要补。1.中药的毒副作用是历代中医十分关注和警惕的。《神农本草经》中将药物分为上、中、下三品,并指出下品多毒,不可久服。隋代《诸病源候论》提到:“凡药物云有毒及大毒者,皆能变乱,于人为害,亦能杀人”。唐代《新修本草》中药物均注明有毒与无毒。明代《本草纲目》专列毒草类,其中记载有47种有毒中药。同时中医典籍中也不乏专门治疗各种药物中毒的专方专论,晋代《肘后备急方》中有“治卒中诸药毒救解方”,论述了诸药毒的解救方法。唐代《外台秘要》设有“解诸药草中毒方。对于中药药毒的治疗,清代《外科大成》、《医宗金鉴》、《疡医大全》等都有记述。明代《证治准绳》指出服用丹石剂后的中毒表现为皮疹紫黯、皮肤发痒、搔损成瘢,痛楚难忍等等。明代《本草纲目》将有毒中药分为大毒、有毒、小毒、微毒四级,其中毒性中药381种,列毒草类专篇,并对某些有毒中药如水银、曼佗罗花等进行了考证和修订。解放后,我国卫生部和医药管理局多次制定或修定《关于医疗用毒药、限制性剧毒药管理规定》,并列出毒性中药及中成药品名单,《中华人民共和国药典》1977年版至2000年版都对有毒中药进行了标注。但是到底哪些中药属于毒性药物?毒性成分是什么?毒性表现有哪些?如何预防和杜绝毒性反应?如何处理和抢救中毒患者?并未得到高度的重视,不少医务人员或是开中药处方者,并不知道有关中药毒性的常识;一些中药生产单位也不重视其生产的中成药中毒性中药是否超标,组方是否考虑到中药的毒性作用;中成药中并未标明其中所含有有毒成分;民众普遍存在有中药毒副作用小、安全性高的片面认识;许多患者或民众还错误认为只有偏方才能治大病,盲目使用中药的现象普遍存在,因此而导致了许多中药中毒,乃至危及生命的实例发生。因此,医学科学发展要求每一个中医师都必须清楚地认识到中药的安全界限,每一种常用中药的毒副作用情况,以及如何控制和消除这些毒副作用。2.现代有关中药毒性的研究不断深化,通过对有毒中药进行分离、提取等化学研究,明确有毒药物的有毒成分,目前已对100多种中药的化学结构、药理、毒理等进行了科学研究,现已明确中药有毒成分主要包括:(1)生物碱类(含氮的有机碱):乌头、曼佗罗、钩吻、马钱子、天南星等。(2)甙类:强心甙类小剂量使用有强心作用,大剂量即可使心脏中毒,如夹竹桃、万年青、铃兰等。氰甙类,分子中含有氰,水解后可以生成氢氰酸,这类药物有苦杏仁、桃仁等。皂甙类,局部有刺激作用,有的还有溶血作用,这类中药有木通、三七、商陆等。(3)毒蛋白类,含有细胞原浆毒,损害肝、肾等实质细胞。这类中药有苍耳子、蓖麻子等等。(4)萜与内酯类,毒性作用发生于消化系统和神经系统(延髓等),导致眩晕、惊厥等。这类中药有马桑、苦楝等。(5)亚硝酸类,中毒表现为消化道及中枢神经系统症状,这类中药有瓜蒂、白果、细辛、甘遂等。(6)动物性毒性药物,主要作用于心血管系统,导致窦房阻滞,房室传导阻滞,异位心律等。迄今为止,并非所有的中药都已经搞清楚了其毒性成分和作用,绝大多数中药的毒副作用尚不明了,有待进一步研究。3.对于中药毒副作用的忽视或盲目,带来的危害是巨大的。长期以来,中药及中成药都欠缺有关药理、毒理的实验研究以及对于长期使用所带来的临床毒性作用,以致于社会上形成了中药无毒副作用的错误认识,当中药中毒的事例渐增,当中药出口进入国际市场,遇到因毒性物质超标而禁止使用时,不得不让我们冷静反思一下。现代药物的研发和生产具有严格的程序和标准,例如药物必须有明确的药物成分、药理和毒理研究资料,临床的双盲研究、中药生产的gmp标准等等,这些要求落实到中药上时,发现了许多新的问题,有关中药导致慢性肝炎、急性肝衰竭、肾衰竭的报导散见于国内医学研究报告,关于含马兜铃酸中药所致肾脏毒性作用的报导相继出现的国外医学杂志上,形成了所谓的“马兜铃酸”事件,后来竟然出现了“中草药性肾病”的定义和概念,相继我国大量的中药、中成药被欧美国家所禁止。中药在国际市场遭受的挫折其实是一个警钟,中药要生存和发展,必须要加紧对于其毒副作用的研究,由于过去正规院校毕业的中医人员并没有系统学习过中药的毒理学,处方用药一般不太考虑中药的毒性作用,也不知所开中药单方、复方中那些药物有毒性作用,毒性表现有哪些,有可能所开中药中不少具有毒性作用,例如木通一次口服10克即有可能引起中毒,木通主要含马兜铃酸,肾毒性明显,1998年10月至今,北京中日友好医院一家已经收治近70例“马兜铃酸肾病”患者。我院也陆续收治不少中药药物性肝炎的患者。可见中药的毒性作用不能忽视,这一课必须要补上。

二.必须明确中药的毒性作用,让中医师心中有数

。目前能够给人开方用药的人员相当复杂,可以是正规的中医师,也可以是业余爱好者,也可以是患者本人,中药店里只要见到处方,不管是谁开的、不管是什么纸书写的处方,都会按方抓药,这些药就会被拿来治病,开方者若是精通药理和毒理,那还好说,若是根本不懂,后果不堪设想。临床上常遇到这样一些慢性乙肝患者,他们长年累月坚持中药治疗,但是病情却越来越坏,肝功反复波动,有的病情发展至重型肝炎程度,后来住进正规医院后,检查其所用中药处方时,才发现患者长期使用的中药里不乏肝脏毒性药物,诸如杏仁、桃仁、川楝子、山豆根、苦参、仙茅等等,现已明确以上药物所含生物碱、甙、毒性蛋白等可以导致肝肾功能及其他系统的损害。如何预防临床发生中药中毒现象呢?1.处方权的法律化和规范化。中药处方所开用药可能是用于保健的,也可能是用于治病的,都是直接入口进入人体的,对人体的影响是显而易见的,一纸处方,实际人命关天,处方的重要性不言而喻,处方应使用全国统一的中药处方,如同统一的发票一样,由卫生部统一印发、统一发配,使用处方的人员应是具有国家卫生部颁发的具有中医行医资格的执业医师。2.中药房中药的安全性的相对划分,目前收入《中药药典》的中药达3000多种,这些药包括植物、动物、矿石等等,世间万物无所不涉,有食品一类的,诸如大枣、桂圆肉等,也有剧毒药物,诸如斑蟊、马钱子、蟾酥等等,其安全性差异很大,中药有必要学习古人做法,将中药毒性或安全性,划分为几类,毒性作用明显者,应该化归为限制处方用药(红色处方),正规医院申请使用,使用时应有主任医师以上人员签字;对于有一定毒性的药物,应规定使用的合法剂量,用药范围和时间。含有毒性药物的中成药应在说明中注明毒性成分,如小活络丹、止痛丹含有乌头;九转回龙丹含有马钱子等。3.常规学习和考试科目。中医执业医师考试,应该加入中药毒副作用的相关内容,甚至有必要单考一门中药毒理,这样每一个执业医师对于中药的毒性作用都可以做到心中有数。3.加强研究,搞清中药,尤其是常用中药毒副作用。目前已对常见100多种中药的药理、毒理进行了初步的研究,但是这还远远不够,中药药典上记载有3000多种中药,目前90%以上者,尚未明确或得出结论,中药市场和应用空间逐步扩展,相对地,中草药的毒副作用研究却过于滞后,中药要生存和发展,必须补上中药毒理这一课。4.中成药必须标明其所含毒性中药有哪些,毒性成分是什么?毒副反应的临床表现是什么?如何救治?许多中成药都含有有毒的中草药,但是其说明书并未标示,而这些中成药遍部于大小药店,患者可以不经任何医师指导,直接到药店购买,这样很有可能使服用者在不知情的情况下,发生中毒反应。例如牛黄解毒片、小活络丹、六神丸、安宫牛黄丸等常用中成药都具有一定的毒副作用,牛黄解毒片中和安宫牛黄丸中都含有雄黄和朱砂,雄黄主要含有氧化砷,朱砂含有硫化汞,这两种成分都可引起消化系统和神经系统的损害,常见的过敏反应为皮疹、发热等,汞毒性肾病也不少见。六神丸中的蟾酥,小活络丹中的川乌、草乌都是毒性药物。

三.中药毒性药物和非毒性药物需辨证对待。

决不能因噎废食,合理使用,扬长避短。不少中药具有毒性,使用不当,危害巨大,但是药物的毒性是可以克服,甚至能够变害为宝,发挥药物的正面作用,合理提取和利用其毒性成分,可能起到更好疗效作用。毒性中药的合理使用是中医治病攻邪的良药,善用彼者,多能取效于顽病痼疾,不善用者,则祸见于须臾之间,能否恰当、科学地使用好此类中药,是衡量每一个医家医术高低的重要标准。例如清代医家叶天士善用毒虫药治疗症瘕、积聚、疟母、痉厥等,多能应手取效,现代医家使用毒性中药治疗癌瘤、痹、痰、瘀、臌、癣等等疑难病症的事例比比皆是。中药马钱子主要含生物碱为番木鳖碱(士的宁),中毒剂量可以破坏脊髓反射活动的正常及交互抑制过程过程,使伸肌和屈肌同时强直性收缩,严重中毒时,可导致延髓麻痹、呼吸及心脏被抑制而死于呼吸麻痹、窒息及心衰。成人口服番木鳖碱5~10毫克引起中毒,口服30克可致死亡。马钱子虽然有大毒,但是炮制得当、使用合理,可以治疗多种疾病,《本草纲目》曰:“彼人言治一百二十种病,似不为过,但本品确系大毒药,用之得当多种痼疾会应手而愈,每获奇效,但稍不谨慎则祸不旋踵”。应用马钱子必须炮制,炮制方法多种,其中砂烫法及油炸法最常用,炮制后可以减少马钱子碱等含量,对于发挥主要药效作用的士的宁含量影响较小,马钱子主要入丸散剂,治疗痹证,总有效率达93.39%;治疗面瘫、半身不遂,总有效率达97.2%;治疗再生障碍性贫血,有效率达100%,另外马钱子治疗重症肌无力、肿瘤、精神分裂症、小儿麻痹后遗症等等,疗效也相当显著。马钱子是一味具有大毒而又疗效确切的药物,一些医师畏其毒性而弃之不用,实为憾事。乌头(川乌、草乌、附子等)含乌头碱、次乌头碱、中乌头碱等,乌头碱可致呼吸中枢麻痹,降低、抑制窦房结兴奋,产生高频异位节律及室性纤颤,引起心脏骤停。但是附子经加热炮制后,毒性成分大多被破坏,而强心的成分依然保留。附子及其相关制剂治疗心律失常、心力衰竭、各种休克有效率达到86.5%。附子有毒,惟有毒才能治病,才能愈沉疴顽疾;附子治病有效才能使用千余年而不衰。斑蝥主要含斑蝥素可引起胃肠粘膜坏死;肾小球变性出血;肝细胞坏死等,但是斑蝥素对于肿瘤有明确的抑制作用,现在合理地利用其毒性来治疗肿瘤,收效良好,斑蝥素与其各种衍生物抗癌作用近似,但是其衍生物较小,如甲基斑蝥胺和羟基斑蝥胺,两者毒性为斑蝥素的1/400~1/500,治疗剂量无明显毒副作用,现斑蝥素片、斑蝥素钠、羟基斑蝥胺等等,治疗肝癌等多种癌症疗效明显。许多安全性极高的中药,如黄芪、山药、扁豆、粳米等等,使用范围广泛,但是基本都为间接的免疫调节等辅助作用,毒性中药,使用范围小,只针对一些具体疾病,疗效显著,作用机理明确,便于解决临床难点,意义重大。

四. 中药使用需以《中华人民共和国药典》为权威、为法律依据

。大凡用药治病,都需有所依据,《中华人民共和国药典》是我国执业医师临床处方用药的依据和准绳,西医要遵守,中医也要遵守。 ---随着药物研究的深入发展,药物的内容和种类不断完善,《药典》也在不断完善之中,从1977年至今,已有5版《药典》颁布,内容不断充实,科技含量越来越高。

五.临床使用毒性中药的一些原则。(1)病症对路,果敢使用。临床不少疑难杂证,只靠四平八稳的中药往往难以奏效,此时应该想到使用性猛作用强的毒性中药,使用时严格按照中药药典的使用说明操作,例如癌症患者使用蟾酥、斑蝥、鸦胆子等毒性中药,使用时不要采用原药材,而要采用炮制后或提纯后的药物成分,如甲基斑蝥胺、葫芦素、钩吻碱等等。(2)合理配伍,注意用法。合理配伍,可以减少中药的毒副作用,提高疗效,附子有毒,配伍甘草使用,可以减轻其毒性,对于附子、乌头等,强调先煎久煮。(3)不泥古训,创新攻坚。中医传统认为使用细辛不过一钱,其实未必,不过一钱主要指细辛入散剂时,剂量不能过钱,但是入煎剂时,其挥发油挥发后毒性减低,治疗痛证、痹证时,煎剂的剂量一定要加大,30克以上才能起效。泽漆《唐本草》记载有毒,《中药大辞典》也述有毒,常规用量限定为5~19克,但是临床实际证实,泽漆治疗慢性支气管炎、结核病等,剂量与疗效呈正比,最大剂量可达150克,并未见明显毒副作用。(3)目标明确,中病即止。有不少中药有蓄积毒性作用,如朱砂、苦杏仁、桃仁、郁李仁等,使用这一类药物时应适可而止,中病即止。(4)炮制得法,减轻毒性。有毒中药以法炮制是减毒的必备措施,诸如生半夏有毒,用生姜、明矾制后,毒性减低,止呕效果更好。甘遂、大戟、芫花用醋制后,毒性减低。马钱子经砂230~240℃,时间2分45秒,炒至鼓起呈棕褐色,毒性降低最宜。天南星用牛胆汁炮制后,辛烈毒性减少,清热豁痰止痫之功具在,可治痰热引起的各种顽疾。

六.加强中药毒理的研究,科学地消除其负面作用,合理利用其正面作用。

中药所含的药物成分有些尚不明确,有些虽然有明确的成分,但是其毒性作用有哪些,如何克服或利用其毒性作用尚不明了,现在使用毒性中药治病,仍依靠传统的炮制方法,减少其毒副作用,传统的减毒方法虽然有效,但是尚不精确,如何使用(适应症、使用剂量、疗程等)也不够规范,极大限制了毒性中药的使用。怎样才能自如、科学地使用毒性中药呢?首先要明确中药的具体成分,哪些成分为毒性成分,其次要掌握如何克服和减少这些成分;如果要利用这些成分,如何提取,提取成分治疗的合理制剂及剂量是多少,医生可以根据患者的病情和患者公斤体重数,正确施治。目前已对190余种常用中药进行了一定深度的化学、药理等方面的现代研究,已从中草药中分离出活性单体500种以上,其中不少有毒性的中药成分被证实有治病作用,合理使用,可以变毒为宝,化害为利,如马桑中提取的羟基马桑毒素治疗精神分裂症;斑蟊素治疗肝癌;川楝素、使君子氨酸驱蛔;青黛中提取的靛玉红治疗慢性粒细胞性白血病;蝙蝠葛苏林碱松弛肌肉;芫花酯甲、乙中期引产等等,这些成分制成各种制剂,可以科学合理地得到使用利用。中药雄黄主要成分为二硫化砷,高处理后分解为三氧化二砷(俗称砒霜),其毒性极大,砷为全身原浆中毒剂,它可以干扰正常细胞代谢谢,引起血管、肝、肾、大脑、神经等组织器损害。古代医籍使用雄黄治疗寒热鼠瘘、症瘕等病症,现代中医学者开始使用雄黄治疗白血病,经过反复临床研究,直接从雄黄中提取纯净的三氧化二砷治疗白血病获得良效,以三氧化二砷注射液治疗急性粒细胞性白血病,剂量掌握在肌肉注射2~6毫克/次,每天3次;静脉点滴8~10毫克/次,每天3次,可以发挥其治疗作用。中药鬼臼含鬼臼毒素能够抑制细胞分裂,毒性作用突出,但是鬼臼对于多种癌症有效,现人工合成一系列鬼臼衍生物,如鬼臼乙叉甙、鬼臼噻吩甙等治疗睾丸癌、肺癌和胃癌等,可以做到科学使用,因人而异,如使用鬼臼乙叉甙治疗胃癌,每次注射60毫克/体表面积平方米(m2),每3周使用5次。这样以来,可以根据每个患者的体表面积合理用药,避免传统的鬼臼煎服或酒浸后服用,剂量无法掌握,使用时心中无数、六神无主的尴尬局面。现在不少的中药有效成分都已制作成为标准的制剂,科学地用以治疗各种疾病,如马钱子中提取的番木鳖碱(士的宁)治疗偏瘫、骨骼松弛症等,口服剂量1~3毫克/次,每日3次。另外诸如此类还有石蒜内铵、斑蝥素、靛玉红、葫芦素等等。有毒中药提取有效成分制成各种制剂治疗临床疑难杂症,可以更加明确目标、准确施治、合理使用,便于临床医生掌握,毒性成分明确后,为避免毒副作用发生可以改变传统剂型和给药途径,以便最大限度地发挥毒性中药的积极作用。苦楝皮有毒成分为苦楝素,但是苦楝素也是其治病的有效成分,将苦楝皮制成酊剂外用,对于疥疮、癣症疗效极佳,毒副作用小。以上所列毒性中药溶入现代科学技术后,可以发挥更加实用和有效的作用,中药学的内容也得到充实和完善,临床医师在使用毒性中药时会得心应手许多。