五积散治疗痛风性关节炎

周裕仓① 吴佩娟② 200090

摘要:目的:探讨用五积散治疗痛风性关节炎的适应症、机理及注意事项。
方法:回顾分析80例痛风性关节炎治疗的临床资料。结果:80例患者中
治愈30例 好转38例 无效12例 总有效率85%
结论:五积散治疗痛风性关节炎是一种方便、有效、安全、经济的治疗方法
关键词五积散 痛风 关节炎
痛风是长期嘌呤代谢谢障碍,血尿酸增高引起组织损伤的一组异质性疾病,因关节症状最为显著,同时出现最早也被称作痛风性关节炎。痛风属于祖国医学痹症的范畴。近二年来我们用“五积散”治疗80例痛风性关节炎取得了比较满意的疗效。现介绍如下:

五积散:苍术30 麻黄6 厚朴10 白芷5 川芎10 枳壳5 桔梗5
芍药15 肉桂6 当归15 茯苓15 半夏6 陈皮6 干姜6 甘草6
用法:上药水煎,由本院煎药室代为加工,药物先浸泡半小时,然后在韩国制造的煎药机(型号yFy20)高温高压下煎煮30分钟,然后用药液灌装成袋,每袋150ml,每日两次口服,早晚各一次,一个月为一个疗程,一般1-2月。
临床应用
一般资料:80例患者男性64例,女性16例,平均年龄48岁,病程1-10年。
诊断标准:1977年美国风湿病协会提出的三条诊断标准:
A:关节液内有特异的尿酸盐结晶
B.用化学方法或偏光显微镜观察证实有含有尿酸盐结晶痛风结节或者:
C.具有下列临床实验室和X线表现记录中的6条者:
1.1次以上急性关节炎发作
2.炎症表现在一天内达到高峰
3.单关节炎发作
4.观察到关节发红
5.第一跖趾关节疼痛或肿胀
6.单侧的跗骨关节受累
7.单侧的跖趾关节受累
8.可疑的痛风结节
9.高尿酸血症
10. 关节非对称性肿大
11. 骨皮质下囊肿。不伴有骨糜烂(X线照相)
12. 关节炎发作期间,关节液微生物培养阴性
病例纳入标准:本组80例患者均符合1977年美国风湿病学会所修订的标准
疗效标准:(上海市中医病证诊疗常规第2版2003年12月)
临床治愈:症状消失,理化检查正常。
好转:关节肿胀消减,疼痛缓解,理化检查有改善
未愈:症状及理化检查无变化
治疗结果:80例病人中临床治愈30例,好转38例,无效12例,总有效率达85%。
(说明:无效12例,其中有4例患者就诊一次后未复诊,3例病人复诊一次)
①周裕仓,上海市杨浦区中医医院主任医师, ②吴佩娟,上海市杨浦区沪东老年护理医院主治医师

典型病例:
俞××,男,48岁,2007年3月15日初诊。患者于3月初渐感左第一脚趾疼痛,尤以行走劳累后为甚。曾在某社区卫生中心就诊,按软组织损伤处理,未见奏效。3月8日左第一脚趾肿痛增剧,步履跛态,在就近区中心医院门诊化验ESR:40mm/H,CRP:18mg/L,ASO
:250以下,血尿酸:10mg%。诊断为痛风,给予别嘌醇及消炎药。因疼痛未见缓解,一周后来我院要求中医治疗。患者体形丰满,右第一跖趾关节肿胀。局部皮肤暗红。按之皮温稍高,有压痛感,口淡无味,胃纳不佳,苔白腻,脉濡细。患者从事冷库工作,平素喜食油腻之品,有饮酒嗜好。分析病情:患者在冷库工作,寒湿之邪侵袭骨骱经络,加之平素喜高粱厚味,损伤脾胃,运化失司,水湿停留,久而化痰,痰浊积郁骨骱而致发病,治拟健脾化湿,消痞散结,活血通络,五积散主之:苍术30,麻黄6,厚朴10,白芷5,川芎10,枳壳5,半夏10,当归15,肉桂5,干姜6,白芍15,茯苓15,陈皮6,甘草6,桔梗6 ×7帖

3月22日二诊:左第一脚趾关节疼痛基本消失,但局部皮肤仍暗红,跖趾关节肿胀明显消退,再拟前法续益,原方×7帖
3月29日三诊:关节疼痛,肿胀均消失,肤色正常,行走自如,化验血尿酸:4.8mg%,ESR:15mm/H,CRP:3mg/L,胃纳正常,诉腰膝酸楚,小便较多,再拟前法加减:苍术30,麻黄5,川芎10,枳壳5,白芍15,当归15,茯苓15,半夏6,苁蓉10,杜仲10,狗脊15,续断15,黄芪15,牛膝10×7帖。
4月6日四诊:诉胃纳基本正常,腰膝酸楚减轻,二便正常,苔薄白,脉细,嘱其3月29日方续服二周。以巩固疗效。随访一年,嘱患者控制蛋白质摄入,不饮白酒和啤酒,未见复发。

讨论:
痛风是一组嘌呤代谢谢紊乱所致的疾病,其临床特点为高尿酸血症及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作,痛风石沉积,痛风石慢性关节炎和关节畸形常累及肾脏,引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。本病可分为原发性和继发性两大类,随着人民生活水平的提高,蛋白摄入的增加,以及高血脂症,肥胖、糖尿病、高血压病人增多。临床上患此病的人也日渐增多。痛风属于祖国医学痹症的范畴,根据其临床表现,大体属于《金匮》所述之“历节”以及后世之“白虎历节风”类疾患。《丹溪心法》云:“遍身骨节疼痛,昼静夜剧,如虎噬之状,名曰白虎历节风”。中医认为本病发生的主要原因在于先天禀赋不足,脾胃功能失调,与遗传、体虚、饮食、外感、环境、劳倦等因素有关。肝肾亏虚、脾失健运为本,风寒湿热痰浊淤血闭阻经脉为标,属本虚标实之症。《永类 方》“体虚之人,受风寒湿毒之气,使血气筋脉凝滞,使于骨节四肢间,**不变,骨如虎噬之痛,昼静夜剧”,很形象地阐明了痛风的病因和症状。
就痛风而言,六气杂之为病。当分清主次轻重及阴阳属性。关节疼痛剧烈,部位固定为寒邪凝滞收引气血严重闭阻所致。《素问·痹论》云:“寒气胜者为痛痹”。尿酸浓度高于正常,不能排出体外,积于骨骱,局部肿痛,为有形之痰湿浊积。寒湿凝滞骨骱贯穿痛风病机之始终。以阴阳分六气,寒湿皆为阴邪,病性属阴,而痛风的关节红肿热痛有阴火阳火不同。临证当以细辨。汪履秋指出“阴火者骨骱虽疼痛肿胀,局部皮温高于正常有热感,但色泽多暗滞,灼痛不显,乃寒湿之邪郁久化热之象。与热痹及外科流火、丹毒之阳火焮热的病机不同。”在痛风的急性发作期,偶可见到十之二三阳火见证。表现为局部红肿,肤热色焮鲜红,全身壮热且恶寒,但这只是痛风病程中短暂的一个阶段。阳火消退后仍复现阴寒凝滞的本象。《景岳全书·风痹》云:“多热者是阳证,无热证便是阴证。然痹本阴邪,故惟寒者多而热者少也。”
五积散始创于宋朝《太平惠氏和剂局方》,由苍术、麻黄、厚朴、白芷,川芎,枳壳,桔梗,芍药,肉桂等十余味药组成。汪庵在《医方集解》中释方“本方能散寒积、食积、气积、血积、痞积,故名五积”。并分析五积诸症的病因:“皆寒湿也”。谢谢观在《中国医学大辞典》中指出:“五积散可治寒湿客于经络,腰脚酸痛。”方中重用苍术、麻黄。汪履秋指出“治痛风君药为苍术、麻黄,二者相伍散寒燥湿,相得益彰”。重用苍术,是因为苍术辛苦芳香,性质燥烈走散。前人云:“治外湿苍术最为有效。”麻黄具有宣肺与发散的作用,配肉桂则温散寒邪,宣通气血以除风寒湿痹,阴疽痞极之证。《药性论》说“麻黄可治身上毒风顽痹。”张仲景治痹的麻黄加术汤、越婢加术汤治疗风水四肢酸重均以麻黄为主药。前面已提及痛风患者尿酸浓度高于正常,不能排出体外,积于骨骱,局部肿酸,是为有形之痰湿浊积,方中茯苓利水渗湿,健脾补中,干姜温中回阳,健脾助运化。半夏燥湿化痰、消痞散结。枳壳化痰除痞,诸药合用,温阳燥湿化痰结。再加当归、芍药活血化瘀,白芷、川芎辛温走散、祛风除湿痹。所以五积散能散五积,用来治疗属于肝肾亏虚,脾失健运,寒痰瘀血积聚,本虚标实的痛风性关节炎能奏效的原因。
当然中医治病强调辨证施治,不能拘泥于一方一法,随证加减,灵活应用。遇有阳火之证,关节红肿热痛,肤色焮红,口干,喜冷饮,发热者则加紫花地丁、忍冬藤、蒲公英、黄柏、知母之类。以清热解毒,利下焦湿热。如遇经络痹阻顽症,关节疼痛、屈伸不利、肢体麻木者则加海风藤、青风藤、鸡血藤、蜂房、天麻之类以活血化瘀,搜风剔结,如久病重证,头晕目眩,面色欠华,腰膝痿软,溲清则加黄芪、党参、白术、杜仲、苁蓉等健脾补肾之品。
另外值得注意的是:痛风本属嘌呤代谢谢紊乱,不少患者本身具有三高症,即高血脂、高血糖、高血粘度。加上高血压,身体肥胖这些都对健康不利。《内经》云:“高粱厚味,足生大疔。”患者一定要节制饮食,平时饮食以清淡为主,限制脂肪、蛋白质的摄入(包括植物蛋白,如豆制品、豆类植物),尽量不要饮酒,尤其是白酒、啤酒,这对控制病情、防止复发是十分有益的。

参考文献
1.熊曼琪、邓兆智主编《内分泌科专病与风湿病》人民卫生出版社.2002.12
2.刘国华、张照岛主编《上海市中医病证诊疗常规》2003.12第二版